Le retard de croissance et la stagnation pondérale (anciennement connue sous le nom de retard de croissance) sont définis comme une taille ou un poids en fonction de la taille ou un indice de masse corporelle inférieur à la mesure attendue ou un rapport taille/poids qui franchit 2 percentiles sur les courbes de croissance spécifiques de l'âge et du sexe après une croissance auparavant normale. La cause peut être une pathologie médicale ou être liée à des facteurs environnementaux. Tous les types de retard de croissance et de stagnation pondérale sont liés à une nutrition inadéquate. Le traitement vise à rétablir une nutrition adéquate.
Le retard de croissance est une terminologie dépassée. Il a été remplacé par la notion de retard de croissance et de stagnation pondérale (1).
Référence générale
1. Tang MN, Adolphe S, Rogers SR, Frank DA. Failure to Thrive or Growth Faltering: Medical, Developmental/Behavioral, Nutritional, and Social Dimensions. Pediatr Rev. 2021;42(11):590-603. doi:10.1542/pir.2020-001883
Étiologie du retard de croissance et de la stagnation pondérale chez les enfants
La base physiologique du retard de croissance et de la stagnation pondérale est une nutrition inadéquate et est classée en 3 catégories: organique, non organique et mixte. La plupart des cas de retard de croissance et de stagnation pondérale sont mixtes (1).
Retard de croissance et stagnation pondérale organiques
Le retard de croissance et la stagnation pondérale sont dus à un trouble aigu ou chronique qui perturbe l'apport, l'absorption, le métabolisme ou l'excrétion des nutriments ou qui augmente les besoins en énergie (voir tableau Certaines causes de retard de croissance et de stagnation pondérale organiques). Une maladie de n'importe quel organe peut être une cause.
Le retard de croissance et la stagnation pondérale organiques peuvent se déclarer à tout âge, en fonction de la maladie sous-jacente.
Certaines causes de retard de croissance et de stagnation pondérale
Mécanisme | Trouble |
|---|---|
Diminution de l'apport en éléments nutritifs | Trouble du système nerveux central (p. ex., paralysie cérébrale) Reflux gastro-œsophagien-maladie Parasites |
Déficit en disaccharidases (p. ex., lactase), Maladie intestinale inflammatoire Syndrome du grêle court | |
Troubles du métabolisme | Anomalies chromosomiques (p. ex., syndrome de Down, syndrome de Turner) Déficit en galactose-1-phosphate uridyl transférase (galactosémie classique) |
Augmentation de l'excrétion | |
Besoins accrus en énergie | Mucoviscidose Infection |
Certaines causes de retard de croissance et de stagnation pondérale non organiques
Le retard de croissance non organique et le défaut de prise de poids sont dus à un apport calorique insuffisant. Il se manifeste habituellement initialement par une perte de poids. La croissance en longueur et en périmètre crânien reste normale pendant un certain temps jusqu'à ce qu'ils soient eux aussi affectés par un apport calorique insuffisant. C'est le type le plus fréquent de retard de croissance et de stagnation pondérale non organiques.
Lorsque le retard de croissance et la stagnation pondérale non organiques sont causés par des facteurs psychologiques, un retard de croissance accompagne ou précède une prise de poids insuffisante. Ceci est supposé se produire parce que le stress mental chez l'enfant peut entraîner une augmentation des taux d'hormones contre-régulatrices (p. ex., corticostéroïdes, catécholamines), qui s'opposent aux effets de l'hormone de croissance.
Jusqu’à 80% des enfants présentant un retard de croissance n’ont pas de trouble (organique) visiblement à l’origine de ce désordre; le retard de croissance est dû à la négligence de l’environnement familial (p. ex., manque de nourriture) et/ou à une privation de stimulation.
Le manque de nourriture peut être dû à
Pauvreté
Une mauvaise compréhension des techniques d'alimentation
Des formules mal préparées (p. ex., trop diluée en raison de difficultés financières)
Une quantité insuffisante de lait maternel (p. ex., parce que la mère est stressée, épuisée, ou mal nourrie)
Le retard de croissance et la stagnation pondérale non organiques sont souvent dus à des troubles de l'interaction entre l'enfant et la personne qui s'occupe de lui. Un enfant non stimulé devient apathique, et, finalement, anorexique. La stimulation peut faire défaut parce que le soignant
Est déprimé ou apathique
A besoin d'aide en matière de compétences parentales
Est anxieux ou insatisfait par le rôle d'aidant
Ressent de l'hostilité envers l'enfant
Répond à des stress extérieurs réels ou perçus (p. ex., les demandes d'autres enfants dans les familles nombreuses ou chaotiques, une dysfonction conjugale, une perte importante, des difficultés financières)
Les difficultés liées à la prestation de soins n'expliquent pas entièrement tous les cas de retard de croissance et de stagnation pondérale non organiques. Le tempérament, les capacités et les réponses de l'enfant permettent de définir les procédures de nutrition par la personne en charge de l'enfant. Certains scénarios impliquent une inadéquation parent/soignant-enfant, dans laquelle les exigences de l'enfant (p. ex., un enfant qui mange difficilement), bien que non pathologiques, ne peuvent pas être satisfaites de manière adéquate par le parent/soignant, qui pourrait cependant bien faire avec un enfant qui a des besoins différents ou même avec le même enfant dans des circonstances différentes. Déterminer ce qui fait qu'un enfant est difficile à nourrir peut révéler un problème d'interaction parent/soignant-enfant qui serait resté caché si l'enfant était un nourrisson facile.
Certaines causes de retard de croissance et de stagnation pondérale mixtes
Dans le retard de croissance et la stagnation pondérale mixtes, les causes organiques et non organiques peuvent se chevaucher. Par exemple, les enfants présentant des troubles organiques ont également des environnements perturbés et/ou des interactions parentales dysfonctionnelles. De même, les enfants qui ont une dénutrition sévère causée par un retard de croissance et de stagnation pondérale non organiques peuvent développer des problèmes médicaux biologiques.
Référence pour l'étiologie
1. Peterson Lu E, Bowen J, Foglia M, et al. Etiologies of Poor Weight Gain and Ultimate Diagnosis in Children Admitted for Growth Faltering. Hosp Pediatr. 2023;13(5):394-402. doi:10.1542/hpeds.2022-007038
Diagnostic du retard de croissance et de la stagnation pondérale chez les enfants
Surveillance fréquente du poids
Anamnèse médicale, familiale et sociale approfondie
Anamnèse alimentaire
Examens complémentaires
Le poids, la taille ou la longueur et le périmètre crânien doivent être reportés en fonction de l'âge sur les courbes de croissance, telles que celles recommandées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (Pour les enfants de 0 à 2 ans, voir WHO Growth Charts; pour les enfants de 2 ans et plus, voir CDC Growth Charts.) Jusqu’à ce que les nourrissons prématurés atteignent l’âge de 2 ans, l’âge doit être corrigé en fonction de la durée de gestation.
Le poids est l'indicateur le plus sensible de l'état nutritionnel. Une autre mesure utile de la dénutrition comprend un indice Z de l'indice de masse corporelle (IMC) inférieur à -2 (c'est-à-dire, 2 écart-types en dessous de l'IMC moyen pour l'âge et le sexe). Lorsque le retard de croissance et la stagnation pondérale sont dus à un apport calorique insuffisant, le poids diminue par rapport aux percentiles de référence avant que la taille ne le manifeste.
Un retard de croissance linéaire indique généralement une dénutrition prolongée grave. Une baisse simultanée de la taille et du poids évoque un trouble primaire de la croissance ou un état inflammatoire prolongé.
Le cerveau étant prioritairement protégé de la malnutrition protéinocalorique, le ralentissement de la croissance du périmètre crânien est tardif et indique une dénutrition sévère ou de longue durée.
Les enfants qui souffrent d'insuffisance pondérale peuvent être de plus petit poids et de plus petite taille que leurs pairs et être irritables, pleurer, être léthargiques ou somnolents et constipés, lors de la présentation. Le retard de croissance et la stagnation pondérale sont associés à des retards de développement physique (p. ex., s'asseoir, marcher), à des retards sociaux (p. ex., interaction, apprentissage), et, chez les grands enfants, à un retard pubertaire.
Habituellement, lorsqu'un retard de croissance est constaté, une anamnèse (en particulier alimentaire, voir tableau Éléments essentiels de l'anamnèse des retards de croissance et des stagnations pondérales) est effectuée, un conseil diététique est fourni et le poids de l'enfant est surveillé fréquemment.
Un examen attentif de la courbe de croissance peut fournir des indices diagnostiques. Par exemple, si le poids et la taille diminuent simultanément, un diagnostic de cause organique est probable. Cependant, sans preuve historique ou clinique d'une étiologie sous-jacente spécifique d'une cause de retard de croissance, aucun signe clinique ou examen ne permet de distinguer de façon fiable un retard de croissance et de stagnation pondérale organiques et non organiques. Le retard de croissance et la stagnation pondérale pouvant être organiques ou non, le médecin doit rechercher en parallèle un problème physique sous-jacent et des caractéristiques personnelles, familiales et de la relation enfant-famille en faveur d'une étiologie psychosociale.
Idéalement, l'évaluation est multidisciplinaire, avec la participation d'un médecin, d'une infirmière, d'un assistant social, d'un nutritionniste, d'un expert en développement de l'enfant, et souvent d'un psychiatre ou d'un psychologue. Les comportements alimentaires de l'enfant avec les professionnels de la santé et avec les soignants doivent être observés, que ce soit en milieu hospitalier ou ambulatoire. Un enfant qui n'a pas pris de poids de façon satisfaisante en dépit d'une évaluation et d'une prise en charge externe est généralement hospitalisé pour que toutes les observations nécessaires puissent être effectuées et que des tests diagnostiques puissent être faits rapidement.
Pendant l'hospitalisation, l'interaction de l'enfant avec les personnes de l'environnement est étroitement observée, et les éléments de comportement d'auto-stimulation (p. ex., balancements, se cogner la tête) peuvent être notés. Certains enfants souffrant d'un retard de croissance et de stagnation pondérale non organiques ont été décrits comme présentant une hypervigilance et se méfiant des contacts rapprochés avec les gens, préférant les interactions avec les objets inanimés ou même évitant toute interaction. Bien qu'un retard de croissance et une stagnation pondérale non organiques soient plus compatibles avec une négligence parentale qu'avec des violences, l'enfant doit être examiné attentivement à la recherche de signes de maltraitance. Un examen de dépistage du niveau de développement doit être pratiqué et, si indiqué, être suivi d'une évaluation plus sophistiquée. Les enfants hospitalisés qui commencent à prendre du poids grâce à des techniques d'alimentation appropriées, une préparation correcte des biberons et un apport calorique adéquat, sont plus susceptibles d'avoir un retard de croissance et une stagnation pondérale non organiques.
Faire participer les parents/soignants comme co-enquêteurs est essentiel. Ceci favorise leur sentiment d'efficacité personnelle et évite de blâmer les soignants qui peuvent déjà se sentir frustrés ou coupables en raison d'une incapacité apparente à élever leur enfant. Dans le cas des enfants hospitalisés, la famille doit être encouragée à rendre visite au patient aussi souvent et aussi longtemps que possible, sauf contre-indication. Les membres du personnel doivent leur faire sentir qu'ils sont les bienvenus, soutenir leurs efforts pour nourrir l'enfant, et fournir des jouets et des idées qui favorisent le jeu parent/soignant-enfant et d'autres interactions.
L'adéquation des parents/soignants et le sens des responsabilités doivent être évalués. Les cas de négligence ou d'abus suspectés doivent être signalés aux services sociaux, mais, dans de nombreux cas, l'orientation vers des services de prévention qui pourront répondre aux besoins de la famille en matière de soutien et d'éducation (p. ex., bons d'alimentation supplémentaires, garderies plus accessibles, formations parentales) est plus appropriée comme première étape.
Éléments essentiels de l'anamnèse des retards de croissance et des stagnations pondérales
Item | Commentaires |
|---|---|
Courbes de croissance | Les mesures, y compris, si possible, celles à la naissance doivent être étudiées pour déterminer les tendances de la croissance. En raison de fortes variations normales, le diagnostic de retard de croissance et des anomalies d'évolution du poids ne doit pas être basé sur une mesure unique, sauf lorsque la dénutrition est évidente. |
Anamnèse alimentaire (3 jours) | L'anamnèse alimentaire doit être détaillée, y compris le calendrier d'alimentation et chez le nourrisson, les techniques de préparation et les laits utilisés (y compris les volumes) ou l'adéquation de la production du lait maternel. Le type et le débit de la tétine en plastique doivent être évalués. Dès que possible, les soignants/aidants doivent être observés lorsqu'ils alimentent le nourrisson afin d'évaluer leur technique et la vigueur de l'enfant lorsqu'il tète. Un enfant qui se fatigue facilement pendant la tétée peut avoir une maladie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente. Des rots "enthousiastes" ou bercer rapidement l'enfant pendant l'alimentation peuvent entraîner une régurgitation excessive ou même des vomissements. Le calage du biberon (p. ex., tenu par un coussin et non par un humain), s'il est identifié, doit être déconseillé. Un soignant/aidant désintéressé peut être déprimé ou apathique, ce qui fait évoquer un environnement psychosocial insuffisamment stimulant et un manque d'interaction avec l'enfant. Chez l'enfant plus âgé, des antécédents supplémentaires doivent être recherchés, au moyen d'un journal alimentaire, ainsi que des allergies/intolérances alimentaires, des symptômes de dysphagie ou d'inhalation, une évaluation de l'appétit, une sélectivité alimentaire ou de la texture, et des médicaments qui peuvent supprimer l'appétit. |
Évaluation du mode d'élimination de l'enfant | Les anomalies des urines ou des selles et des vomissements fréquents doivent faire rechercher une maladie rénale, un syndrome de malabsorption, une sténose du pylore ou un reflux gastro-œsophagien. |
Antécédents médicaux et obstétricaux | Doivent être considérés comme préoccupants, tous les signes de restriction de croissance intra-utérine ou de prématurité associés à un retard de croissance qui n'a pas été compensé; un retard du développement; un traumatisme, des infections inhabituelles, prolongées ou chroniques (p. ex., tuberculose, parasites, VIH); des maladies neurologiques, cardiaques, pulmonaires ou rénales; une hospitalisation; et une possible intolérance alimentaire. Une anamnèse de santé mentale peut être justifiée chez les enfants plus âgés et les adolescents pour dépister l'anxiété, la dépression ou les troubles du comportement alimentaire. |
Anamnèse familiale | On recherchera des informations sur les modèles de croissance dans la famille, notamment chez les parents et dans la fratrie; des maladies connues pour affecter la croissance (p. ex., la mucoviscidose); et une maladie physique ou psychiatrique récente d'un parent entraînant une incapacité à fournir une stimulation constante et positive. |
Anamnèse sociale | L'attention est concentrée sur la composition de la famille; la stabilité du logement et l'accès à la réfrigération, aux installations de cuisine et à l'eau courante; insécurité alimentaire; le désir de grossesse et l'acceptation de l'enfant, et les stress (p. ex., les changements d'emploi, les déménagements de la famille, les séparations, divorces, décès, et autres pertes). L'évaluation des pratiques alimentaires culturellement adaptées ou alternatives doit également être évaluée. |
Examens complémentaires
Les examens de laboratoire extensifs sont habituellement non contributifs. Si une anamnèse ou d'un examen clinique approfondi n'indique pas de cause particulière, la plupart des experts recommandent de limiter les tests de dépistage à
Numération formule sanguine
Vitesse de sédimentation globulaire (VS):
Taux d'urée, de créatinine, et ionogramme sériques
Analyse d'urine (y compris la capacité de concentration et d'acidification) et la culture
Selles pour le pH, les substances réductrices, l'odeur, la couleur, la consistance, et le contenu en matières grasses
Selon la prévalence des troubles spécifiques dans l'environnement du patient, le dosage du taux de plomb dans le sang, le test du VIH, ou le dépistage de la tuberculose peuvent être justifiés.
Les résultats des tests de dépistage chez les nouveau-nés doivent être examinés à la recherche de signes d'autres maladies génétiques. De plus, bien que les tests de dépistage néonatal évaluent à présent les nouveau-nés à la recherche de mucoviscidose, un test de la sueur doit être effectué si l'enfant a des antécédents de maladies récurrentes des voies respiratoires supérieures ou inférieures, un appétit vorace, des selles volumineuses malodorantes, une hépatomégalie ou des antécédents familiaux de mucoviscidose.
Le dépistage des troubles endocriniens qui peuvent avoir un impact sur la croissance est parfois approprié. L'hyperthyroïdie peut entraîner une perte de poids. Les tests comprennent la détermination des taux de la thyroxine (T4) et de la TSH. Un dépistage du déficit en hormone de croissance (effectué en mesurant les taux sanguins de facteur de croissance 1 analogue à l'insuline [IGF-1] et de la protéine de liaison IGF de type 3 [IGFBP-3]) est approprié lorsque la croissance en taille est plus sévèrement affectée que la croissance en poids ou lorsque la taille/longueur et le poids chutent simultanément.
Les tests de diagnostic de la maladie cœliaque peuvent être effectués dans le cadre de l'évaluation initiale. Les tests peuvent comprendre le marqueur sérologique anti-tissue transglutaminase antibody (tTG) et les anticorps anti-endomysium (EMA) et parfois la biopsie de l'intestin grêle.
La recherche d'une maladie infectieuse doit être réservée aux enfants présentant des signes d'infection (p. ex., fièvre, vomissements, toux, diarrhée); cependant, un ECBU peut être utile parce que certains enfants qui ont un retard de croissance et une stagnation pondérale dus à une infection urinaire n’ont pas d’autre symptomatologie.
Les examens radiologiques doivent être réservés aux enfants présentant des antécédents ou des signes suggérant une pathologie anatomique ou fonctionnelle (p. ex., sténose du pylore, reflux gastro-œsophagien). Cependant, si une cause endocrinienne est suspectée, l'âge osseux est parfois déterminé.
Traitement du retard de croissance et de la stagnation pondérale chez les enfants
Alimentation suffisante
Traitement de tout trouble sous-jacent
Soutien social à long terme
Le traitement du retard de croissance et de la stagnation pondérale vise à fournir des ressources de santé et d'environnement suffisantes permettant une croissance satisfaisante.
Un régime alimentaire nutritif contenant suffisamment de calories pour permettre un rattrapage de croissance (environ 150% des besoins caloriques normaux) et un soutien médical et social individualisé sont généralement nécessaires.
La capacité à prendre du poids à l'hôpital ne permet pas toujours de différencier les nourrissons atteints d'un retard de croissance non organique de ceux atteints d'un retard de croissance organique ; tous les enfants grandissent lorsqu'ils reçoivent une nutrition suffisante. Cependant, certains enfants atteints de retard de croissance et de stagnation pondérale non organiques perdent du poids à l'hôpital, soulignant la complexité de ce trouble.
Chez les enfants présentant un retard de croissance et une stagnation pondérale organiques ou mixtes, le trouble sous-jacent doit être traité rapidement.
Dans le cas des enfants présentant un retard de croissance et une stagnation pondérale non organiques apparents ou mixtes, la prise en charge comprend une éducation et un soutien affectif. Étant donné qu'un soutien social ou un traitement psychiatrique à long terme est souvent nécessaire, l'équipe d'évaluation ne peut parfois que définir les besoins de la famille, fournir des instructions et un soutien initiaux, et orienter les patients vers les organismes communautaires appropriés. Les parents/soignants doivent comprendre les raisons des adressages et, si des choix sont possibles, ils doivent participer aux décisions concernant les agences ou institutions qui seront impliquées. Si l'enfant est hospitalisé dans un centre de soins spécialisés, le médecin traitant doit être consulté en ce qui concerne les agences locales et du niveau d'expertise disponible dans la ville.
Une réunion de planification avant la sortie à laquelle participerait le personnel hospitalier, les représentants des organismes qui suivront l'enfant, et le médecin traitant de l'enfant, est une solution idéale. Les domaines de responsabilité de chacun doivent être clairement définis, de préférence par écrit, et distribués à tous les participants. Les parents/soignant doivent être invités à une séance de synthèse après la réunion afin qu'ils puissent rencontrer les assistants sociaux, poser des questions et organiser les rendez-vous de suivi.
Dans certains cas, l'enfant doit être placé dans une famille d'accueil. La plupart des enfants retournent chez leurs parents biologiques. Par conséquent, une formation aux compétences parentales et des conseils psychologiques doivent être mis à leur disposition. Les progrès de l'enfant doivent être surveillés scrupuleusement. La décision de retour chez les parents biologiques doit être fondée sur la capacité démontrée des parents à s'occuper de l'enfant de manière adéquate.
Pronostic du retard de croissance et de la stagnation pondérale chez les enfants
Le pronostic du retard de croissance et de la stagnation pondérale organiques dépend de la cause.
En cas de retard de croissance et de stagnation pondérale non organiques, la majorité des enfants de > 1 an atteignent un poids stable au-dessus du 3e percentile avec une prise ne charge appropriée.
Les enfants qui développent tout type de retard de croissance et de stagnation pondérale avant l'âge de 1 an sont à risque élevé de retard des compétences cognitives, en particulier verbales et mathématiques. Les enfants diagnostiqués à un âge < 6 mois, alors que le taux de croissance postnatal du cerveau est maximal, sont les plus à risque.
Points clés
Le retard de croissance et de stagnation pondérale sont définis comme une taille ou un poids par rapport à la taille ou un IMC inférieur à la mesure attendue ou une taille/poids qui franchit les 2 percentiles sur les courbes de croissance spécifiques selon l'âge et le sexe après une croissance typique précédente.
Le retard de croissance et la stagnation pondérale organiques sont dus à un trouble médical (p. ex., une malabsorption, un trouble inné du métabolisme).
Le retard de croissance et la stagnation pondérale non organiques sont dus à des problèmes psychosociaux (p. ex., négligence, pauvreté, interactions difficiles parents-enfant).
Outre l'examen minutieux de l'anamnèse médicale, sociale et alimentaire, les professionnels de santé doivent observer comment les parents/tuteurs alimentent l'enfant.
Une hospitalisation peut être nécessaire pour évaluer l'enfant, observer sa réponse à une alimentation adéquate, et faire participer l'équipe qui assurera l'alimentation si nécessaire.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
World Health Organization: Growth charts for children 0 to 2 years
Centers for Disease Control and Prevention: Growth charts for children 2 years and older
