Hyperthyroïdie chez le nourrisson et l'enfant

Chez le nouveau-né, l'hyperthyroïdie est rare mais peut mettre en jeu le pronostic vital. Elle se développe chez le fœtus des femmes qui ont ou qui ont eu une maladie de Graves-Basedow. Dans la maladie de Graves-Basedow, des auto-anticorps dirigés contre le récepteur thyroïdien de la TSH stimulent de façon trop importante la production de l'hormone thyroïdienne en se liant aux récepteurs de la TSH dans la thyroïde. Ces anticorps traversent le placenta et entraînent un hyperfonctionnement de la thyroïde fœtale (maladie de Graves-Basedow intra-utérine) qui peut entraîner une mort fœtale ou une naissance prématurée par hyperactivité ou tachycardie fœtales. Le nouveau-né de mère Basedowienne éliminant ces anticorps après la naissance, la maladie de Graves-Basedow néonatale est donc habituellement transitoire. Cependant, la vitesse d'élimination des anticorps étant variable, la durée de la maladie de Graves-Basedow néonatale peut varier.

Chez l'enfant plus âgé et à l'adolescence, la maladie de Graves-Basedow est la cause de l'hyperthyroïdie dans > 90% des cas. Elle n'est pas fréquente avant l'âge de 5 ans. L'incidence de la maladie de Graves-Basedow augmente au cours de la puberté, avec un pic d'incidence entre 10 et 15 ans (1). Le principal mécanisme sont des anticorps stimulants contre le récepteur de la TSH. D'autres anticorps bloquent le récepteur de la TSH et l'équilibre entre stimulation et blocage détermine la gravité de la maladie de Graves-Basedow. De nombreux enfants atteints de la maladie de Graves-Basedow ont des antécédents familiaux de maladie thyroïdienne auto-immune ou d'autres maladies auto-immunes. Les enfants qui ont une trisomie 21 sont à risque accru de maladie de Graves-Basedow.

Les causes moins fréquentes d'hyperthyroïdie chez les enfants et les adolescents comprennent les nodules toxiques autonomes fonctionnels, l'hyperthyroïdie transitoire au cours de la phase précoce de la thyroïdite de Hashimoto suivie finalement par une hypothyroïdie (hashitoxicose), ou des effets indésirables des médicaments (p. ex., hyperthyroïdie induite par l'amiodarone). Parfois, une hyperthyroïdie transitoire peut être causée par des infections, bactériennes (thyroïdite aiguë) et virales (thyroïdite subaiguë). Les causes bactériennes comprennent Staphylococcus aureus, S. epidermis, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Escherichia coli, et Clostridium septicum. Les facteurs prédisposant à la thyroïdite aiguë chez les enfants comprennent les anomalies congénitales (p. ex., la fistule sinus pyriforme persistante) et l'immunodépression.

Chez le fœtus, l'hyperthyroïdie est rare. Des signes d'hyperthyroïdie (p. ex., croissance intra-utérine insuffisante, tachycardie fœtale [> 160 battements/min], goitre) peuvent être détectés dès le second trimestre. L'hyperthyroïdie fœtale peut provoquer un travail avant terme. En cas de thyrotoxicose fœtale, la mère peut être traitée par des médicaments antithyroïdiens. Si l'hyperthyroïdie fœtale n'est pas détectée avant la période néonatale, l'enfant peut être gravement atteint; les manifestations possibles sont une craniosténose (fusion prématurée des sutures crâniennes), une altération de l'intelligence, un retard de croissance, et une petite taille. La mortalité peut atteindre 10 à 15%.

Chez les nourrissons, la symptomatologie de l'hyperthyroïdie chez le nouveau-né comprend une irritabilité, des difficultés alimentaires, une HTA, une tachycardie, une exophtalmie, un goitre, des bosses frontales saillantes et une microcéphalie. D'autres signes précoces sont un retard de croissance, des vomissements et une diarrhée. Les nourrissons atteints guérissent presque toujours dans les 6 premiers mois de vie; l'évolution est rarement plus longue. L'apparition et la gravité des symptômes varient également selon que la mère prend ou non des médicaments antithyroïdiens. Si la mère ne prend pas de médicaments antithyroïdiens, les nourrissons seront hyperthyroïdiens à la naissance; si la mère prend des médicaments antithyroïdiens, les nourrissons peuvent ne pas devenir hyperthyroïdiens jusqu'à ce que les médicaments soient métabolisés vers 3 à 7 jours. La plupart des enfants atteints d'hyperthyroïdie nés de mères qui ont une maladie de Graves-Basedow présentent des symptômes dès le premier mois de leur vie; rarement, la présentation de la maladie est retardée jusqu'au deuxième mois.

Chez les enfants et les adolescents, les symptômes de la maladie de Graves-Basedow acquise peuvent comprendre des troubles du sommeil, une hyperactivité, une labilité émotionnelle, une diminution marquée de la concentration et des performances scolaires, une intolérance à la chaleur, des sueurs, une fatigue, une perte de poids, une augmentation de la fréquence des selles, des tremblements, et des palpitations. Les signes comprennent un goitre diffus, une tachycardie, et une hypertension. L'ophtalmopathie de Graves-Basedow touche jusqu'à un tiers des enfants. Bien que les signes oculaires soient moins spectaculaires que chez l'adulte, les enfants peuvent des paupières supérieures plus élevées que la normale ou des yeux rouges ou proéminents, parfois avec exophtalmie. Les enfants et les adolescents peuvent présenter des troubles de la croissance, dont une accélération de la croissance et un âge osseux anormalement avancé. Le début et la progression de la puberté ne sont généralement pas affectées par l'hyperthyroïdie, à l'exception de l'oligoménorrhée ou de l'aménorrhée observées chez certaines filles.

Une thyroïdite aiguë peut se manifester à tout âge par l'apparition brutale de symptômes d'hyperthyroïdie, de douleur de la glande thyroïde et de fièvre. Environ 10% des patients qui ont une thyroïdite aiguë ont une hyperthyroïdie. Beaucoup ont une leucocytose avec un décalage vers la gauche. Dans la thyroïdite subaiguë, ces manifestations sont présentes mais moins graves et peuvent avoir été précédées d'une maladie virale; la fièvre peut durer plusieurs semaines.

La crise thyrotoxique, une complication rare et grave chez les enfants souffrant d'hyperthyroïdie, peut se manifester par une tachycardie extrême, une hyperthermie, une hypertension, une insuffisance cardiaque congestive, et une confusion, avec progression vers le coma et la mort.

• Tests des fonctions thyroïdiennes

• Parfois, échographie ou scintigraphie de la thyroïde

Chez les nourrissons, on suspecte une hyperthyroïdie si leur mère est atteinte d'une maladie de Graves-Basedow active ou si elle a des antécédents de maladie de Graves-Basedow et de titres élevés d'anticorps dirigés contre le récepteur de la TSH (immunoglobulines stimulant la thyroïde [TSI] ou anticorps anti-récepteurs de la TSH [TRAb]).

L'hyperthyroïdie est confirmée chez le nourrisson par la mesure de la thyroxine libre sérique (T4), de la triiodothyronine (T3) et de la TSH. Le dosage des immunoglobulines stimulant la thyroïde est un test fonctionnel qui ne mesure que les anticorps stimulateurs; c'est généralement le premier anticorps mesuré pour confirmer la maladie de Graves-Basedow. Le dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH est un test compétitif qui mesure à la fois les anticorps stimulant et bloquant le récepteur de la TSH, mais il ne fait pas de distinction entre ces différents anticorps. Les anticorps anti-récepteurs de la TSH peuvent être mesurés chez les patients qui ont des symptômes et des signes de thyrotoxicose mais dont le dosage des immunoglobulines stimulant la thyroïde est négatif. Les symptômes de l'hyperthyroïdie pouvant être non spécifiques, les nouveau-nés nés de mères qui ont une maladie de Graves-Basedow présentent un risque d'hyperthyroïdie et doivent être surveillés en mesurant les taux de thyroxine libre (T4 libre) et de TSH entre le 3e et le 5e jours de vie et à nouveau entre le 10e et le 14e jour. Si aucune anomalie biochimique n'est constatée, les nourrissons doivent être suivis cliniquement jusqu'à 2 ou 3 mois de vie afin d'identifier ceux qui ont une présentation retardée (1, 2).

Le diagnostic chez les enfants plus âgés et les adolescents est similaire à celui de l'adulte et inclut également des tests de la fonction thyroïdienne (voir Diagnostic de l'hyperthyroïdie) et la mesure des immunoglobulines stimulant la thyroïde (TSI). La présence d'immunoglobulines stimulant la thyroïde (TSI) chez les patients présentant des symptômes et des signes de thyrotoxicose confirme le diagnostic de maladie de Graves-Basedow. Contrairement à l'évaluation de l'hypothyroïdie, la mesure de T3 est essentielle parce que tôt au cours de l'évolution de la maladie de Graves-Basedow, T3 peut augmenter avant que les taux de T4 n'augmentent. La mesure d'autres anticorps thyroïdiens, tels que la peroxydase thyroïdienne et la thyroglobuline, peut permettre d'évaluer la possible phase hyperthyroïdienne de la thyroïdite auto-immune (hashitoxicose). La biotine est un supplément courant en vente libre qui peut perturber les examens thyroïdiens et doit donc être arrêtée au moins 2 jours avant que les examens de laboratoire ne soient effectués. Le plus souvent, la biotine peut entraîner des taux faussement élevés de T4 et de T3 et des taux faussement bas de TSH et peut conduire à un diagnostic inapproprié d'hyperthyroïdie (3).

De nombreux médecins pratiquent une échographie thyroïdienne chez les enfants plus âgés présentant une hyperthyroïdie et une asymétrie de la glande thyroïde et qui sont négatifs pour les immunoglobulines stimulant la thyroïde (TSI) ou ont un nodule palpable. L'échographie ou la TDM peuvent également aider à localiser un abcès ou à identifier une anomalie congénitale. La scintigraphie (au technétium-99m pertechnétate ou l'iode-123) peut également être effectuée si le taux d'immunoglobulines stimulant la thyroïde (TSI) n'est pas élevé pour exclure un nodule toxique autonome ou un cancer différencié de la thyroïde. La scintigraphie montre une captation diffuse de la glande dans la maladie de Graves-Basedow, mais montre une augmentation de la captation au niveau d'un nodule autonome avec une captation réduite ou absente dans le reste de la glande.

Si un nodule thyroïdien est confirmé, une biopsie par aspiration à l'aiguille fine doit être envisagée. La biopsie par aspiration à l'aiguille fine peut également permettre de différencier la thyroïdite aiguë de la thyroïdite subaiguë et fournir un prélèvement de tissu pour la culture afin de tester les sensibilités bactériennes en vue d'une couverture antibiotique appropriée.

• Médicaments antithyroïdiens

• Parfois, iode radioactif ou chirurgie

Les nourrissons reçoivent un médicament antithyroïdien, généralement du méthimazole par voie orale 3 fois/jour, parfois avec un bêta-bloqueur par voie orale pour traiter les symptômes. Le propylthio-uracile, un autre médicament anti-thyroïdien, a été trouvé causer parfois une insuffisance hépatique sévère et n'est plus un médicament de première ligne, mais il peut être utilisé dans des situations particulières, comme la crise thyrotoxique. De la solution de Lugol (iodure de potassium) peut être ajoutée par voie orale 3 fois/jour, la première dose étant administrée 1 heure après la première dose de méthimazole, en particulier si elle est réfractaire au méthimazole et au traitement par bêta-bloqueurs. L'hydrocortisone par voir orale 3 fois/jour ou la prednisolone par voie orale 1 ou 2 fois/jour peuvent également être envisagées, en particulier chez le nourrisson gravement malade. Le traitement de l'hyperthyroïdie doit être étroitement surveillé et interrompu dès que la maladie de Graves-Basedow néonatale est terminée. Des précautions doivent être prises pour éviter l'hypothyroïdie iatrogène chez les nourrissons traités par des médicaments antithyroïdiens. (Voir aussi la prise en charge de la maladie de Graves-Basedow au cours de la grossesse.)

Dans le cas des enfants âgés de 11 ans ou plus le traitement est similaire au traitement de l'hyperthyroïdie chez l'adulte et comprend des médicaments antithyroïdiens et une thérapie parfois définitive par ablation de la thyroïde par l'iode radioactif ou la chirurgie. Les bêta-bloqueurs, tels que l'aténolol ou le propranolol, peuvent être utilisés pour contrôler l'hypertension et la tachycardie. Les effets indésirables graves du méthimazole peuvent comprendre une agranulocytose; si les patients qui prennent du méthimazole développent une maladie fébrile, une numération formule sanguine doit être effectuée. Une NFS basse se produit habituellement au début du traitement par méthimazole et à des doses plus élevées; si elle est détectée, c'est une contre-indication à la poursuite des médicaments antithyroïdiens.

Les enfants traités par des médicaments antithyroïdiens sont régulièrement surveillés par des tests de la fonction thyroïdienne, généralement toutes les 4 à 6 semaines jusqu'à ce qu'un protocole stable soit atteint, puis tous les 3 à 4 mois. Les médicaments antithyroïdiens peuvent être arrêtés si les patients ne nécessitent qu'une faible dose de méthimazole pour maintenir un état euthyroïdien et/ou ont des immunoglobulines stimulant la thyroïde (TSI) négatives. Lorsque ces médicaments sont arrêtés, les tests des fonctions thyroïdiennes doivent être répétés à intervalles réguliers (4 à 6 semaines plus tard puis tous les 3 à 4 mois pendant l'année suivante). Les enfants traités par des médicaments anti-thyroïdiens ont une probabilité de 30% de rémission après 2 ans de traitement, qui est inférieure à celle de l'adulte (50%) (1), et est définie comme l'absence de récidive ≥ 12 mois après l'arrêt de médicaments anti-thyroïdiens. D'autres études ont montré que le traitement à long terme par des médicaments antithyroïdiens est sûr et peut améliorer le taux de rémission chez les enfants (50% après 8 ans de traitement) (2).

Un traitement radical peut être nécessaire en dehors de la période néonatale en l'absence de rémission après 18 à 24 mois de thérapie médicamenteuse anti-thyroïdienne, en cas d'effets indésirables des médicaments, ou de patients non compliants. Les caractéristiques associées à une moindre probabilité de rémission comprennent un jeune âge de début (p. ex., prépubères vs pubères), des taux plus élevés d'hormone thyroïdienne lors de la présentation initiale, une glande thyroïde plus volumineuse (> 2,5 fois la taille normale pour l'âge) et une élévation persistante des titres d'anticorps contre le récepteur de la TSH. L'iode radioactif et la chirurgie sont des options fiables pour le traitement définitif, permettant d'induire une hypothyroïdie. Cependant, l'iode radioactif n'est généralement pas utilisé chez l'enfant de moins de 10 ans et n'est souvent pas efficace sur des thyroïdes plus grosses. Par conséquent, la chirurgie peut être préférable chez l'enfant et l'adolescent qui présentent ces facteurs. Après le traitement radical, les patients sont traités par la lévothyroxine. Les doses peuvent devoir être ajustées en fonction de la prise de poids ou du statut pubertaire.

Si un nodule toxique fonctionnel autonome est détecté, l'exérèse chirurgicale est recommandée chez l'enfant et l'adolescent.

Le traitement de la thyroïdite aiguë comprend des antibiotiques par voie orale ou IV (généralement amoxicilline/acide clavulanique ou des céphalosporines en cas d'allergie à la pénicilline mais il est idéalement basé sur l'antibiogramme effectué sur biopsie par aspiration à l'aiguille fine). Un traitement chirurgical peut être nécessaire (p. ex., pour drainer un abcès ou réparer une fistule). La thyroïdite subaiguë est auto-limitée, et des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens sont administrés pour le contrôle de la douleur. Les médicaments antithyroïdiens ne sont pas indiqués, mais les bêta-bloqueurs peuvent être utilisés si les patients sont symptomatiques.