Saignement utérin anormal

Une hémorragie utérine chronique ou prolongée peut entraîner une anémie ferriprive.

Si les saignements utérins anormaux sont dus à un dysfonctionnement ovulatoire, une infertilité peut également être présente.

1. 1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS, FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666

1. 1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS for the FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) Menstrual Disorders Committee): The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet 143 (3):393–408, 2018. doi: 10.1002/ijgo.12666 Epub 2018 Oct 10.

Plusieurs tests sont habituellement effectués:

• Test de grossesse urinaire et sanguin

• Numération formule sanguine

• Thyroid-stimulating hormone (TSH), prolactine et parfois taux de progestérone ou hormone lutéinisante urinaire (LH)

Toutes les femmes en âge de procréer qui ont des saignements utérins anormaux doivent subir un test de grossesse.

Une NFS est demandée. L'anémie peut être sévère chez la femme qui a régulièrement des règles abondantes. Si une anémie ferriprive est suspectée chez des femmes qui ont des saignements chroniques et abondants, le taux de ferritine sérique, qui reflète les réserves en fer de l'organisme, est mesuré.

Les taux de TSH sont habituellement mesurés et les taux de prolactine ne sont pas mesurés, même en l'absence de galactorrhée, parce que les troubles thyroïdiens et l'hyperprolactinémie sont de fréquentes causes de saignement utérin anormal.

Pour déterminer si la patiente est anovulatoire ou ovulatoire, certains mesurent le taux de progestérone sérique pendant la phase lutéale (après 14 jours d'un cycle menstruel normal ou après augmentation de la température basale corporelle, comme c'est le cas au cours de cette phase). Un taux ≥ 3 ng/mL (≥ 9,75 nmol/L) suggère qu'une ovulation s'est produite. Une autre option est l'utilisation d'un kit de test à domicile pour les taux de LH urinaire, qui sont mesurés quotidiennement pendant plusieurs jours à partir du 9e jour du cycle ou après.

D'autres tests sont effectués selon les résultats de l'anamnèse et l'examen clinique et comprennent:

• Les taux de testostérone et de sulfate de déhydroépiandrostérone (DHEAS), si un syndrome des ovaires polykystiques est suspecté

• Glycémies et taux sériques des lipides, PA, et indice de masse corporelle si le syndrome des ovaires polykystiques est suspecté

• Les taux d'hormone folliculo-stimulante (FSH) et d'œstradiol si une insuffisance prématurée de l'ovaire est possible

• Des tests de coagulation si les femmes ont des facteurs de risque de troubles de la coagulation, des ecchymoses ou des hémorragies

Les tests effectués pour exclure d'autres causes de saignements vaginaux comprennent

• Un test de dépistage du cancer du col de l'utérus (p. ex., test de Papanicolaou [Pap], test du papillomavirus humain [HPV]) si la patiente doit subir un dépistage systématique ou une biopsie lorsqu'une lésion cervicale suspecte est observée lors d'un examen pelvien

• Des examens complémentaires de recherche des Neisseria gonorrhea et Chlamydia spp si une maladie pelvienne inflammatoire ou une cervicite est suspectée

Une échographie transvaginale est effectuée dans le cadre de l'évaluation des saignements utérins anormaux chez la plupart des patientes. Plus précisément, elle est effectué si les femmes ont l'un des éléments suivants:

• Le type de saignement, d'autres symptômes ou un examen pelvien suggérant une lésion structurelle ou des organes pelviens ne peuvent pas être examinés de manière adéquate

• Facteurs de risque de cancer de l'endomètre (p. ex., obésité, diabète, HTA, syndrome des ovaires polykystiques, anovulation eugonadale chronique, autres maladies associées à une exposition prolongée aux œstrogènes)

• Âge ≥ 45 ans (plus tôt si les femmes ont des facteurs de risque)

• Une hémorragie qui continue malgré un traitement hormonal symptomatique

L'échographie transvaginale peut détecter des anomalies structurelles, dont la plupart des polypes, des fibromes, d'autres masses, des anomalies ovariennes, une adénomyose et un épaississement de l'endomètre.

En cas de détection d'un épaississement focal, des tests supplémentaires peuvent s'avérer nécessaires pour identifier de petites masses intra-utérines (p. ex., petits polypes de l'endomètre, myomes sous-muqueux). L'échohystérographie (échographie après injection d'une solution physiologique dans l'utérus) est utile dans l'évaluation de ces anomalies; elle peut être utilisée pour déterminer si l'hystéroscopie, un test plus invasif, est indiquée et planifier la résection des masses intra-utérines. Ou l'hystéroscopie peut être réalisée sans échohystérographie. Toutes deux peuvent être effectuées au cabinet.

Chez certaines patientes présentant des saignements post-ménopausiques, la mesure de l'épaisseur de l'endomètre par échographie transvaginale peut être utilisée comme test de première intention pour rechercher une néoplasie de l'endomètre (hyperplasie ou cancer). Un prélèvement endométrial est nécessaire si les patientes ont

• Facteurs de risque de cancer de l'endomètre (p. ex., traitement actuel ou récent par le tamoxifène)

• Saignement persistant ou récurrent

• Épaisseur endométriale > 4 à 5 mm déterminée à l'échographie (comme test de suivi)

Chez la femme non ménopausée, la mesure de l'épaisseur de l'endomètre n'est pas utilisée pour l'évaluation de la néoplasie de l'endomètre, car elle varie au cours du cycle menstruel (1):

• Pendant les menstruations: 2 à 4 mm

• Phase proliférative précoce (jours 6 à 14 du cycle): 5 à 7 mm

• Phase de prolifération tardive: ≤ 11 mm

• Phase sécrétoire: 7 à 16 mm

L'IRM fournit des images détaillées qui sont utiles dans la planification de la chirurgie, mais qui est coûteuse et n'est pas le test d'imagerie de première ligne chez les patientes qui présentent un saignement utérin anormal.

Le prélèvement endométrial est habituellement recommandé pour exclure une hyperplasie ou un cancer chez la femme qui présente l'un des éléments suivants:

• Âge ≥ 45 ans

• Âge < 45 ans avec un ou plusieurs facteurs de risque de cancer de l'endomètre (voir plus haut)

• Saignement anormal qui persiste ou récidive après un bilan initial normal et malgré le traitement

• Les patientes ménopausées qui ont des anomalies endométriales détectées à l'échographie transvaginale (épaisseur de l'endomètre > 4 à 5 mm ou épaississement focal ou irrégulier de l'endomètre)

• Des signes échographiques non concluants chez une patiente suspectée de néoplasie endométriale

Dans les prélèvements endométriaux, (qui peuvent être effectués sous forme d'une biopsie endométriale au cabinet ou d'une procédure de dilatation et de curetage), environ 25% seulement de l'endomètre est analysé, mais la sensibilité de la détection de cellules anormales est d'environ 97%. La plupart des prélèvements biopsiques contiennent un endomètre prolifératif ou dyssynchrone, qui confirme l'anovulation, car aucun endomètre sécrétoire n'est retrouvé.

Une biopsie dirigée (avec hystéroscopie) peut être effectuée pour visualiser directement la cavité endométriale et effectuer des biopsies ciblées des anomalies focales de l'endomètre.

1. 1. Weerakkody Y, Fahrenhorst-Jones T, Sharma R, et al: Endometrial thickness. Radiopaedia.org. https://doi.org/10.53347/rID-8106 Accessed 1/3/23.

Les médicaments non hormonaux pour les saignements utérins anormaux comportent moins de risques et d'effets indésirables que l'hormonothérapie et peuvent être administrés par intermittence, lorsque le saignement se produit. Ils sont principalement utilisés pour traiter les femmes qui désirent une grossesse, qui souhaitent éviter l'hormonothérapie ou qui ont des saignements abondants et réguliers (ménorragies). Les choix comprennent

• Les AINS, qui réduisent les saignements de 25 à 35% et soulagent la dysménorrhée en réduisant les taux de prostaglandine

• L'acide tranexamique, qui inhibe l'activateur du plasminogène, ce qui réduit la perte de sang menstruel de 40 à 60%

L'hormonothérapie (p. ex., contraceptifs œstro-progestatifs, progestatifs, dispositif intra-utérin à libération prolongée de progestatifs) est souvent essayée en premier chez les femmes qui veulent une contraception ou qui sont en périménopause. Cette thérapie fait ce qui suit:

• Supprime le développement de l'endomètre

• Rétablit les modes de saignement prévisibles

• Diminue le flux menstruel

L'hormonothérapie contraceptive est poursuivie aussi longtemps que la patiente souhaite utiliser la contraception. Une fois le saignement contrôlé pendant quelques mois, les patientes peuvent choisir de poursuivre l'hormonothérapie ou d'arrêter le traitement pour vérifier si les saignements utérins anormaux sont toujours présents.

Des contraceptifs oraux œstro-progestatifs sont souvent administrés. Les contraceptifs oraux œstro-progestatifs, utilisés de manière cyclique ou continue, peuvent contrôler les saignements utérins anormaux dus à un dysfonctionnement ovulatoire. En outre, chez les femmes qui ont des saignements menstruels abondants (p. ex., en raison de fibromes ou d'une adénomyose), les contraceptifs oraux œstro-progestatifs diminuent le volume menstruel. Les contraceptifs oraux progestatifs ne contrôlent pas les saignements abondants. Les bénéfices des contraceptifs oraux œstro-progestatifs comprennent

• Diminution de la perte de sang menstruel de 40 à 50%

• Diminution de la dysménorrhée

• Diminution du risque de cancer de l'utérus et de l'ovaire

Les risques d'un contraceptif oral dépendent de son type, de la dose, de la durée d'utilisation et des caractéristiques de la patiente.

Un progestatif peut être utilisé dans les cas suivants:

• Les œstrogènes sont contre-indiqués (p. ex., en cas de facteurs de risque cardiovasculaires ou d'antécédents de thrombose veineuse profonde).

• L'œstrogène est refusé par la patiente.

Le saignement de sevrage peut être plus prévisible avec la thérapie progestative cyclique (acétate de médroxyprogestérone 10 mg/jour par voie orale ou acétate de noréthindrone par voie orale 2,5 à 5 mg/jour par voie orale), pendant 21 jours/mois qu'avec une association contraceptive œstro-progestative. La progestérone cyclique naturelle (micronisée) 200 mg/jour pendant 21 jours/mois peut être utilisée, en particulier si une grossesse est possible; cependant, elle peut provoquer une somnolence et ne diminue pas la perte sanguine autant qu'un progestatif.

Si les patientes qui utilisent des progestatifs cycliques non contraceptifs ou de la progestérone souhaitent éviter une grossesse, une contraception doit être prescrite. Les options de progestatifs contraceptifs comprennent

• Dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (DIU): il est efficace à près de 97% à 6 mois, il assure la contraception et soulage la dysménorrhée.

• Acétate de médroxyprogestérone retard: il provoque ne aménorrhée et permet une contraception, mais il peut causer des saignements irréguliers et une perte osseuse réversible.

D'autres traitements qui sont parfois utilisés pour traiter les saignements utérins anormaux dus à un dysfonctionnement ovulatoire comprennent

• Agonistes ou antagonistes de la gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) (GnRH): ces médicaments suppriment la production d'hormone ovarienne et provoquent une aménorrhée; ils sont utilisés pour réduire les fibromes ou l'endomètre en pré-opératoire. Cependant, leurs effets indésirables hypo-œstrogéniques (p. ex., l'ostéoporose) limitent leur utilisation à 6 mois; ils sont souvent utilisés en même temps que l'hormonothérapie à faible dose. Les agonistes de la GnRH sont efficaces après 7 à 14 jours, car ils provoquent initialement une augmentation de l'hormone lutéinisante et de l'hormone folliculo-stimulante (1, 2). Les antagonistes de la GnRH suppriment rapidement et de manière réversible les gonadotrophines et les hormones sexuelles ovariennes chez la femme et réduisent les saignements abondants. Pour les deux classes de médicaments, un traitement par œstrogènes et progestatifs à faible dose peut également être nécessaire.

• Danazol: il réduit la perte de sang menstruel (en provoquant une atrophie de l'endomètre), mais il n'est pas fréquemment utilisé car il a de nombreux effets indésirables androgènes, qui peuvent être atténués en utilisant des doses plus faibles ou une formulation vaginale. Pour être efficace, le danazol doit être pris en continu, habituellement pendant environ 3 mois. Il est généralement utilisé seulement lorsque d'autres formes de thérapie sont contre-indiquées.

Si la patiente désire une grossesse et que l'hémorragie n'est pas importante, on peut essayer d'induire l'ovulation avec du clomiphène (50 mg par voie orale de j5 à j9 du cycle menstruel).

Une hystéroscopie avec la dilatation et curettage avec dilatation et curetage peut être thérapeutique et diagnostique; elle peut représenter le traitement de choix lorsque le saignement anovulatoire est grave ou lorsque le traitement hormonal est inefficace. Des causes peuvent être identifiées telles que des polypes ou des fibromes qui peuvent être enlevés pendant l'hystéroscopie. Cette procédure peut diminuer les saignements mais, chez certaines femmes, peut être responsable d'aménorrhée due à des cicatrices de l'endomètre (syndrome d'Asherman).

L'ablation de l'endomètre (p. ex., par le laser, le rollerball, sous forme résectoscopique, thermique ou par la chaleur) peut permettre de contrôler le saignement dans 60 à 80% des cas. L'ablation est moins invasive que l'hystérectomie, et le temps de récupération est plus court. L'ablation peut être répétée si les saignements abondants se reproduisent après la première ablation. Si ce traitement ne contrôle pas le saignement ou si celui-ci récidive, la cause peut être une adénomyose et il ne s'agit donc pas de saignements utérins anormaux dus à une dysfonction ovulatoire. L'ablation de l'endomètre ne permet pas d'éviter une grossesse. Les taux de grossesse peuvent aller jusqu'à 5% après l'ablation. L'ablation provoque des cicatrices qui peuvent rendre difficile un prélèvement ultérieur d'échantillon de l'endomètre.

Le traitement des fibromes comprend

• L'embolisation de l'artère utérine est une procédure peu invasive dans laquelle la radioscopie permet de visualiser les fibromes. Des cathéters d'artère fémorale sont insérés et des particules emboliques sont injectées par leur intermédiaire pour obstruer l'apport sanguin aux fibromes.

• La myomectomie (ablation des fibromes utérins) peut être effectuée par hystéroscopie dans le cas des fibromes sous-muqueux ou par laparoscopie ou par laparotomie dans le cas des fibromes intra-muros ou sous-séreux.

L'hystérectomie, laparoscopique, abdominale ou vaginale, peut être recommandée chez les patientes qui refusent l'hormonothérapie ou qui, malgré d'autres traitements, présentent une anémie symptomatique ou une mauvaise qualité de vie causée par des saignements irréguliers persistants.

Les mesures d'urgence ne sont nécessaires que rarement, lorsque les saignements sont très importants. Les patientes sont stabilisées hémodynamiquement par des cristalloïdes IV, des produits sanguins, et d'autres mesures au besoin. Si le saignement persiste, une sonde vésicale est insérée dans l'utérus et gonflée avec 30 à 60 mL d'eau pour tamponner l'hémorragie. Lorsque les patientes sont stables, un traitement hormonal est utilisé pour contrôler le saignement.

Très rarement, dans le cas des saignements utérins anormaux anovulatoires très abondants, des œstrogènes conjugués 25 mg IV toutes les 4 à 6 heures pour un total de 4 doses peuvent être utilisés. Ce traitement arrête le saignement chez environ 70% des patientes, mais augmente le risque de thrombose. Immédiatement après, les patientes reçoivent une association contraceptive, qui peut être poursuivie jusqu'à ce que le saignement soit contrôlé pendant quelques mois.

Chez la femme ménopausée, une hyperplasie adénomateuse atypique de l'endomètre est habituellement traitée par une hystérectomie.

Chez les femmes non ménopausées, ce trouble est traité par de l'acétate de médroxyprogestérone 20 à 40 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 3 à 6 mois ou un stérilet qui libère du lévonorgestrel (3). Après 3 à 6 mois de traitement, le prélèvement endométrial est répété. Si le contrôle biopsique de l'endomètre montre une régression de l'hyperplasie, l'acétate de médroxyprogestérone cyclique (5 à 10 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 10 à 14 jours chaque mois) ou, en cas de désir de grossesse, le citrate de clomiphène, peuvent être administrés. Ce traitement est administré pendant 3 mois, puis la réponse est évaluée, habituellement par une biopsie de l'endomètre. Si le prélèvement endométrial montre une hyperplasie atypique persistante ou évolutive, une hystérectomie peut être nécessaire.

Une hyperplasie kystique ou adénomateuse plus bénigne peut généralement être traitée cycliquement par un progestatif à haute dose (p. ex., acétate de médroxyprogestérone cyclique); un stérilet délivrant un progestatif ou du lévonorgestrel; la biopsie est répété au bout de 3 mois.

1. 1. Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids. N Engl J Med 382 (4):328–340, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1904351

2. 2. de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding. Lancet 400 (10356):866–867, 2002. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0

3. 3. Mentrikoski MJ, Shah AA, Hanley KZ, et al: Assessing endometrial hyperplasia and carcinoma treated with progestin therapy. Am J Clin Pathol 38 (4):524–534, 2012. doi: 10.1309/AJCPM2TSDDF1MHBZ