Le cancer de l'endomètre est habituellement un adénocarcinome endométrioïde. Typiquement, il se manifeste par une hémorragie utérine post-ménopausique. Le diagnostic repose sur la biopsie. La définition du stade est chirurgicale. Le traitement nécessite une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale, et dans le cas d'une histologie à haut risque, habituellement un curage ganglionnaire pelvien et lomboaortique. Pour les cancers avancés, une radiothérapie, une thérapie endocrinienne et/ou une chimiothérapie sont habituellement indiquées.
Le cancer de l'endomètre est plus fréquent dans les pays à revenu élevé où les taux d'obésité sont élevés. Aux États-Unis, ce cancer est le 4e par ordre de fréquence chez la femme. L'American Cancer Society estime qu'en 2023, environ 66 200 nouveaux cas de cancer de l'endomètre seront diagnostiqués et qu'environ 13 030 femmes mourront de ce cancer (1). Environ 80% de ces nouveaux cas seront à un stade précoce avec un bon pronostic, et les 20% restants auront une maladie de haut grade ou à un stade avancé (2).
Aux États-Unis, l'incidence du cancer de l'endomètre est plus élevée que la moyenne chez les femmes noires, amérindiennes et amérindiennes d'Alaska (Hispaniques 26,1/100 000; amérindiennes non-hispaniques ou d'Alaska 28,8; non hispaniques asiatiques ou insulaires du Pacifique 22,7; non hispaniques noires 29,4; blanches non hispaniques 27,6) (3). La mortalité est la plus élevée chez la femme noire (Hispaniques 4,3/100 000; Amérindiens non hispaniques ou Indiens d'Alaska 4,5; Asiatiques ou Hispaniques non hispaniques 3,5; Noirs non hispaniques 9,1; Blancs non hispaniques 4,6) (3).
Le cancer de l'endomètre touche principalement les femmes ménopausées. L'âge moyen au moment du diagnostic est de 63 ans (3). La plupart des cas sont diagnostiqués chez les femmes âgées de 55 à 64 ans.
Références générales
1. American Cancer Society: Key Statistics for Endometrial Cancer. Consulté le 14/07/2023.
2. American Cancer Society: Cancer Facts & Figures 2023.Atlanta: American Cancer Society; 2023. Consulté le 14/07/2023.
3. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program: Cancer Stat Facts: Uterine Cancer. Consulté le 14/07/2023.
Étiologie du cancer de l'endomètre
Les facteurs de risque de cancer de l'endomètre sont les suivants
Œstrogènes sans opposition (taux sériques élevés d'œstrogènes et pas ou peu de progestérone)
Âge > 45 ans
Une obésité
Une utilisation de tamoxifène pendant > 2 ans
Syndrome de Lynch
Des antécédents de radiothérapie pelvienne
Une exposition accrue extrinsèque ou intrinsèque aux œstrogènes peut être associée à
Obésité
Syndrome des ovaires polykystiques ou autres dysfonctionnements ovulatoires
Traitement œstrogénique sans progestérone
Nulliparité
Ménarche précoce
Ménopause tardive
Tumeurs productrices d'œstrogènes-
La plupart des cancers de l'endomètre sont causés par des mutations sporadiques. Cependant, chez environ 5% des patientes, des mutations héréditaires sont à l'origine du cancer de l'endomètre; le cancer de l'endomètre causé par des mutations héréditaires tend à se produire plus tôt et est souvent diagnostiqué 10 à 20 ans plus tôt que le cancer sporadique. Environ la moitié des cas qui impliquent l'hérédité se produisent dans des familles ayant un syndrome de Lynch (cancer du côlon héréditaire non polyposique). Les patientes qui ont un syndrome de Lynch ont un risque élevé de développer d'autres cancers (p. ex., cancer colorectal, cancer de l'ovaire).
Anatomopathologie du cancer de l'endomètre
Le cancer de l'endomètre est souvent précédé d'une hyperplasie endométriale. Le carcinome de l'endomètre est fréquemment classé en 2 types.
Les tumeurs de type I (non agressif) sont les plus fréquentes, elles sont habituellement œstrogènes-sensibles, et sont habituellement diagnostiquées chez la femme obèse et à un âge plus précoce (périménopause ou début de la ménopause). Elles sont précédées d'une hyperplasie endométriale. Ces tumeurs sont généralement de bas grade; le pronostic est favorable. L'adénocarcinome endométrioïde (grades 1 et 2) est l'histologie la plus fréquente. Ces tumeurs peuvent présenter une instabilité des microsatellites et des mutations de PTEN, PIK3CA, KRAS et CTNNB1.
Les tumeurs de type II (agressive) sont habituellement de haut grade et comprennent les carcinomes endométrioïdes de grade 3 et les tumeurs à histologie non endométrioïde (p. ex., séreuses, à cellules claires, à cellules mixtes, indifférenciées, mixtes, de type mésonéphrique, mucineuses gastro-intestinal eset carcinosarcomateuses). Ils ont tendance à survenir chez les femmes âgées. Environ 10 à 30% ont une mutation de p53 (1). Jusqu'à 10% des carcinomes de l'endomètre sont de type II (2). Le pronostic est défavorable.
L'adénocarcinome endométrioïde représente entre 75 et 80% des cancers de l'endomètre (3).
Il existe 4 sous-types moléculaires distincts de carcinomes endométriaux endométrioïdes (4):
POLE ultramuté (POLEmut): caractérisé par des mutations pathogènes dans le domaine exo-nucléase de l'ADN polymérase-ε, ce qui entraîne une charge tumorale ultra-élevée et un bon pronostic
Mismatch repair-deficit (MMRd) (déficit de la réparation des mésappariements): perte des protéines de réparation des mésappariements, entraînant une instabilité microsatellitaire et un pronostic intermédiaire
Pas de profil moléculaire spécifique (NSMP [No Specific Molecular Profile]): n'a pas de caractéristique moléculaire unique spécifique et des évolutions dépendant du stade et du grade de la tumeur et un pronostic intermédiaire
p53-mutant: a une faible charge mutationnelle tumorale et des altérations liées à un nombre de copies somatiques élevées entraînant un mauvais pronostic
La détermination du sous-type moléculaire, s'il est faisable, ajoute des informations précieuses aux facteurs de risque clinico-pathologiques standards pour classer les patientes atteintes de cancer de l'endomètre par groupes de risque, prédire le pronostic et guider les recommandations de traitement.
Les carcinomes séreux papillaires utérins (10%), carcinomes à cellules claires (< 5%) et carcinosarcomes (< 5%) sont considérés comme des histologies plus agressives et à haut risque et sont associés à une incidence plus élevée de maladies extra-utérines lors de la présentation. Les carcinosarcomes étaient auparavant considérés comme des sarcomes mais ils sont maintenant considérés et traités comme des tumeurs épithéliales de haut grade (carcinomes).
Les carcinomes mucineux sont généralement de bas grade; le pronostic est bon. Les mutations de KRAS sont fréquentes dans ces tumeurs.
D'autres types histopathologiques de carcinome endométrial sont les carcinomes neuroendocriniens, indifférenciés et mixtes (composés de plus d'un type, avec au moins 10% de chaque composant).
Le cancer de l'endomètre peut se propager comme suit:
De la surface de la cavité utérine au canal cervical
À travers le myomètre jusqu'à la séreuse et dans la cavité péritonéale
Via la lumière de la trompe de Fallope vers l'ovaire, le ligament large et les surfaces péritonéales
Via la circulation sanguine, conduisant à des métastases à distance
Via les lymphatiques
Plus le grade de la tumeur est élevé (moins le carcinome est différencié), plus la propension à l'envahissement myométrial, aux métastases ganglionnaires pelviennes ou para-aortiques et à la dissémination extra-utérine est importante.
Références anatomopathologiques
1. Cancer Genome Atlas Research Network, Kandoth C, Schultz N, et al: Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma [published correction appears in Nature 2013 Aug 8;500(7461):242]. Nature 497(7447):67-73, 2013. doi:10.1038/nature12113
2. Faber MT, Frederiksen K, Jensen A, et al: Time trends in the incidence of hysterectomy-corrected overall, type 1 and type 2 endometrial cancer in Denmark 1978-2014. Gynecol Oncol 146(2):359-367, 2017. doi:10.1016/j.ygyno.2017.05.015
3. Lu KH, Broaddus RR: Endometrial cancer. N Engl J Med 383(21):2053-2064, 2020. doi:10.1056/NEJMra1514010
4. WHO Classification of Tumours Editorial Board: 2020 WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 4: Female Genital Tumors.
Symptomatologie du cancer de l'endomètre
La plupart (> 90%) des femmes qui ont un cancer de l'endomètre consultent pour des saignements utérins anormaux (p. ex., saignements ménopausiques, saignements intermenstruels préménopausiques, dysfonction ovulatoire). En fonction de l'âge et des facteurs de risque, 6 à 19% des femmes qui présentent une hémorragie ménopausique ont un cancer de l'endomètre (1).
Référence pour la symptomatologie
1. Clarke MA, Long BJ, Del Mar Morillo A, et al: Association of endometrial cancer risk with postmenopausal bleeding in women: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 178(9):1210-1222, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.2820
Diagnostic du cancer de l'endomètre
Biopsie d'endomètre
Les symptômes suivants évoquent un cancer de l'endomètre:
Hémorragie de la ménopause
Saignement anormal chez la femme non ménopausée (saignement intermenstruel, dysfonction ovulatoire), en particulier chez la femme de > 45 ans
Un test de Papanicolaou (Pap test) montrant les cellules endométriales chez la femme ménopausée
Un test de Papanicolaou (Pap test) de suivi montrant des cellules endométriales atypiques chez toute femme
Si l'on suspecte un cancer endométrial, il faut réaliser une biopsie d'endomètre, en ambulatoire; la sensibilité est > 90%. Une alternative pour les femmes ménopausées à risque moyen est l'échographie transvaginale; la biopsie est nécessaire si l'épaisseur du revêtement de l'endomètre est > 4 mm et les résultats ne sont pas concluants (1).
Si les résultats de la biopsie ne sont pas concluants ou sont évocateurs d'un précancer (p. ex., hyperplasie complexe avec atypie) ou cancer, une dilatation & curetage avec hystéroscopie ambulatoire est souvent réalisée.
Une fois le cancer de l'endomètre diagnostiqué, le bilan prétraitement comprend une numération formule sanguine complète et d'autres examens sanguins (ionogramme sanguin, reins et foie). Une rx thorax est pratiquée. Si une anomalie est observée sur la rx thorax, une TDM doit être effectuée. Les points suivants doivent être considérés:
IRM pelvienne pour déterminer l'origine de la tumeur (col ou utérus) et l'extension locale
Pour les carcinomes de haut grade, TDM du thorax, de l'abdomen et du bassin
Si une maladie métastatique est suspectée à l'examen clinique ou lors d'examens sanguins, tomographie par émission positive (PET) -CT
Le cancer de l'endomètre résultant parfois d'une mutation héréditaire, un conseil génétique et/ou un test doivent être envisagés si les patientes ont < 50 ans ou ont des antécédents familiaux importants de cancer de l'endomètre, de cancer de l'ovaire, ou de carcinome colorectal héréditaire non polyposique ou d'un syndrome de Lynch connu (HNPCC).
Classification par stades
La classification par stades du cancer de l'endomètre repose sur une histologie non agressive versus agressive; l'extension de la propagation, dont la profondeur de l'envahissement, l'extension aux structures environnantes et les métastases ganglionnaires ou extra-utérines; l'envahissement de l'espace lymphovasculaire; et la classification moléculaire (voir tableau Classification FIGO par stade du carcinome et du carcinosarcome du corps utérin).
La définition du stade est chirurgicale et comprend l'exploration de l'abdomen et du bassin, la biopsie ou l'exérèse des lésions extrautérines suspectes, l'hystérectomie abdominale totale et, chez les patientes à risque élevé (cancer de grade 1 ou 2 plus invasion myométriale profonde, cancer de grade 3, tous les cancers avec histologie à haut risque), lymphadénectomie pelvienne et para-aortique. La classification par stade peut être faite par laparotomie, cœlioscopie, ou par un système chirurgical robotisé. Si le cancer semble limité à l'utérus, une alternative à la lymphadénectomie pelvienne et para-aortique est la cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles.
Classification FIGO par stade du carcinome et du carcinosarcome du corps utérin
Stade* | Définition |
|---|---|
I† | Limité au corps utérin et à l'ovaireǂ |
| Maladie limitée à l'endomètre ou type histologique non agressif #, avec envahissement de moins de la moitié du myomètre sans atteinte ou atteinte de l'espace lymphovasculaire focal§ OU maladie de bon pronostic |
| Type histologique non agressif limité à un polype de l'endomètre ou limité à l'endomètre |
| Type histologique non agressif impliquant moins de la moitié du myomètre sans invasion ou seulement focale de l'espace lymphovasculaire |
| Carcinomes endométriaux endométrioïdes de bas grade de l'endomètre limités à l'utérus et à l'ovaireǂ |
| Types histologiques non agressifs# avec envahissement de la moitié ou plus du myomètre, et sans invasion de l'espace lymphovasculaire§ ou invasion focale |
| Types histologiques agressifs # limités à un polype ou confinés à l'endomètre |
II† | Invasion du stroma cervical sans extension en dehors de l'utérus OU avec invasion de l'espace lymphovasculaire substantielle OU des types histologiques agressifs avec invasion myométriale |
IIA | Invasion du stroma cervical de types histologiques non agressifs |
IIB | Invasion importante de l'espace lymphovasculaire§ par des types histologiques non agressifs |
IIC | Types histologiques agressifs avec toute atteinte myométriale |
III | Diffusion locale et/ou régionale de la tumeur de tout sous-type histologique |
| Invasion de la séreuse et/ou des annexes utérines (extension directe ou métastase) |
| Extension à l'ovaire ou à la trompe de Fallope (sauf si les critères du stade IA3 sont remplis)ǂ |
| Atteinte de la sous-séreuse utérine ou dissémination à travers la séreuse utérine |
| Métastases ou propagation directe au vagin et/ou au péritoine pelvien |
| Métastases ou propagation directe au vagin et/ou aux paramètres |
| Métastases péritonéales pelviennes |
| Un curage ganglionnaire pelvien et/ou lomboaortique est réalisé¶ |
| Métastases aux ganglions lymphatiques pelviens |
| Micrométastases |
| Macrométastases |
| Métastases aux ganglions lymphatiques para-aortiques jusqu'aux vaisseaux rénaux, avec ou sans métastases aux ganglions lymphatiques pelviens |
| Micrométastases |
| Macrométastases |
IV | L'extension à la vessie et/ou à la muqueuse intestinale et/ou métastases à distance |
| Invasion de la vessie et/ou de la muqueuse intestinale |
| Métastases péritonéales abdominales au-delà du bassin |
| Métastases à distance, y compris les métastases à tous les ganglions lymphatiques extra ou intra-abdominaux au-dessus des vaisseaux rénaux, des poumons, du foie, du cerveau ou des os |
Stade du cancer de l'endomètre avec classification moléculaire (exemples) | |
| Signes moléculaires en cas de cancer de l'endomètre précoce (stades I et II après classification chirurgicale) |
| Carcinome endométrial de l'utérus POLEmut, confiné au corps utérin ou avec extension cervicale, quel que soit le degré d'invasion de l'espace lymphovasculaire ou le type histologique |
| Carcinome de l'endomètre p53abn confiné au corps utérin avec tout type d'invasion myométriale, avec ou sans invasion cervicale, indépendamment du degré d'invasion de l'espace lymphovasculaire ou du type histologique |
* À tous les stades, le grade de la lésion, le type histologique, et l'invasion de l'espace lymphovasculaire doivent être enregistrés. | |
† Si disponibles et réalisables, les tests de classification moléculaire (POLEmut, MMRd, NSMP, p53abn) sont encouragés chez toutes les patientes qui ont un cancer de l'endomètre en vue d'une stratification des groupes de risque pronostique et comme facteurs qui pourraient influencer les décisions de traitement adjuvant et systémique. | |
‡ Les carcinomes endométriaux endométrioïdes de bas grade impliquant l'endomètre et l'ovaire sont considérés comme de bon pronostic et aucun traitement adjuvant n'est recommandé, seulement si tous les critères sont remplis qui permettent de distinguer un carcinome endométrioïde de bas grade impliquant seulement l'endomètre et l'ovaire (stade IA3) de la dissémination extensive d'un carcinome de l'endomètre à l'ovaire (stade IIIA1). Ces critères sont les suivants: (1) il n'existe pas plus qu'une invasion myométriale superficielle (< 50%); (2) absence d'invasion de l'espace lymphovasculaire extensive/substantielle; (3) absence d'autres métastases; et (4) la tumeur ovarienne est unilatérale, limitée à l'ovaire, sans invasion/rupture de la capsule. | |
# Les types histologiques non agressifs sont composés des carcinomes endométriaux endométrioïdes de bas grade (grade 1 et 2). Les types histologiques agressifs sont composés des carcinomes endométriaux endométrioïdes de haut grade (grade 3), séreux, à cellules claires, indifférenciés, mixtes, de type mésonéphrique, des carcinomes de type mucineux gastro-intestinaux et des carcinosarcomes. | |
§ Invasion de l'espace lymphovasculaire tel que défini comme extensif/substantiel, ≥ 5 vaisseaux impliqués. | |
¶ Les micrométastases sont considérées comme une atteinte métastatique (pN1 (mi)). La signification pronostique des cellules tumorales isolées n'est pas claire. La présence de cellules tumorales isolées doit être documentée et est considérée comme pN0(i+). Selon l'American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th ed, les macrométastases ont une taille > 2 mm, les micrométastases sont de 0,2–2 mm et/ou > 200 cellules et les cellules tumorales isolées sont ≥ 0,2 mm et ≤ 200 cellules. | |
Berek JS, Matias-Guiu X, Creutzberg C, et al: FIGO staging of endometrial cancer: 2023. Int J Gynaecol Obstet 2023;162(2):383-394. doi:10.1002/ijgo.14923 | |
Lorsque la classification moléculaire est connue:
Les stades FIGO I et II sont basés sur les signes chirurgicaux/anatomiques et histologiques. Dans le cas du statut POLEmut ou p53abn, le stade FIGO est modifié au stade précoce de la maladie. Ceci est décrit dans le stade FIGO par l'ajout de "m" pour la classification moléculaire, et un indice est ajouté pour indiquer le statut POLEmut ou p53abn. Le statut MMRd ou NSMP ne modifie pas les stades FIGO précoces; cependant, ces classifications moléculaires doivent être enregistrées aux fins de la collecte de données. Lorsque la classification moléculaire met en évidence un MMRd ou un NSMP, ceci doit être enregistré comme un stade Im ou un stade Im et un stade IIm ou un stade IIm.
Les stades FIGO III et IV sont basés sur les signes chirurgicaux/anatomiques. La catégorie de stade n'est pas modifiée par la classification moléculaire; cependant, la classification moléculaire doit être enregistrée, si elle est connue, comme le stade IIIm ou le stade IVm avec l'indice approprié aux fins de collecte des données. Par exemple, lorsque la classification moléculaire met en évidence , on doit enregistrer un stade IIIm ou un stade IVmp53abn.
Cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles dans le cancer de l'endomètre
La cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles peut être utilisée dans le système de classification chirurgical par stade du cancer qui semble limité à l'utérus (stade I) (2). Dans de nombreux centres, la cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles est actuellement la norme pour les cancers à histologie à haut risque, c'est-à-dire carcinome séreux papillaire, carcinome à cellules claires et carcinosarcome (3).
Le rôle de la cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles dans le cancer de l'endomètre a été évalué dans plusieurs études. L'essai FIRES a montré que chez les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre au stade clinique I, la cartographie des ganglions lymphatiques au vert d'indocyanine (ICG) permet de diagnostiquer précisément les métastases du cancer de l'endomètre; elle a été recommandé en remplacement de la lymphadénectomie complète (4). La cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles est effectuée comme pour un cancer du col utérin en utilisant les mêmes traceurs (colorant bleu, technétium 99 [99Tc], vert d'indocyanine [ICG]). La cartographie des ganglions sentinelles peut être effectuée par chirurgie ouverte ou mini-invasive, telle que la chirurgie assistée par robot ou la laparoscopie (5).
Le site d'injection du traceur en cas de cancer de l'endomètre est controversé. Des données suggèrent que dans le cancer de l'endomètre, l'injection intracervicale de vert d'indocyanine induit un taux de détection plus élevé que l'injection hystéroscopique et une distribution nodale anatomique similaire (6). Le colorant est habituellement injecté dans le col de l'utérus à la fois superficiellement (1 à 3 mm) et profondément (1 à 2 cm) à 3 et à 9 heures. Dans cette technique, le colorant pénètre dans les troncs lymphatiques de l'utérus (qui se rencontrent dans les paramètres) et apparaît dans le ligament large conduisant à des ganglions lymphatiques sentinelles pelviens et parfois para-aortiques.
Si des ganglions lymphatiques sentinelles sont identifiés bilatéralement, aucune lymphadénectomie n'est indiquée, quelles que soient les caractéristiques de la tumeur. Si un côté (ou les deux) n'ont pas de ganglion sentinelle identifié, une lymphadénectomie complète est nécessaire de ce côté. Le fait que la dissection des ganglions para-aortiques est nécessaire est laissée à la discrétion du chirurgien.
Les localisations les plus fréquentes des ganglions lymphatiques sentinelles sont
Interne par rapport aux vaisseaux sanguins iliaques externes
Ventrale par rapport aux vaisseaux sanguins iliaques internes
Dans la partie supérieure de la région obturatrice
Les sites moins fréquents sont les régions iliaque et/ou présacrée.
Une lymphadénectomie pelvienne complète doit être effectuée lorsque l'une des situations suivantes se produit:
La cartographie ne détecte pas de ganglions lymphatiques sentinelles chez les patientes présentant des tumeurs à haut risque.
Un hémipelvis ne peut être cartographié.
Il existe des ganglions suspects ou grossièrement augmentés de volume, quel que soit le mappage.
Un essai randomisé en cours de phase III (ENDO-3) évalue la biopsie du ganglion lymphatique sentinelle sans dissection ganglionnaire rétropéritonéale par rapport à aucune dissection ganglionnaire au stade clinique FIGO 1 grade 1 à 3, dans le cas de cancers endométrioïde, à cellules claires, séreux, ou de carcinosarcome (7).
Références pour le diagnostic
1. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) Committee Opinion No. 734: The role of transvaginal ultrasonography in evaluating the endometrium of women with postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 131 (5):e124-e129, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002631
2. Cusimano MC, Vicus D, Pulman K, et al: Assessment of sentinel lymph node Biopsy vs lymphadenectomy for intermediate- and high-grade endometrial cancer staging. JAMA Surg 156 (2):157–164, 2021. doi: 10.1001/jamasurg.2020.5060
3. Schlappe BA, Weaver AL, McGree ME, et al: Multicenter study comparing oncologic outcomes after lymph node assessment via a sentinel lymph node algorithm versus comprehensive pelvic and paraaortic lymphadenectomy in patients with serous and clear cell endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 156 (1):62–69, 2020. doi: 10.1016/j.ygyno.2019.11.002
4. Rossi EC, Kowalski LD, Scalici J, et al: A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): A multicentre, prospective, cohort study. Lancet Oncol 18 (3):384–392, 2017. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2
5. Segarra-Vidal B, Dinoi G, Zorrilla-Vaca A, et al: Minimally invasive compared with open hysterectomy in high-risk endometrial cancer. Obstet Gynecol 138 (6):828–837, 2021. doi: 10.1097/AOG.0000000000004606
6. Rossi EC, Jackson A, Ivanova A, Boggess JF: Detection of sentinel nodes for endometrial cancer with robotic assisted fluorescence imaging: cervical versus hysteroscopic injection. Int J Gynecol Cancer 23 (9):1704–1711, 2013. doi: 10.1097/IGC.0b013e3182a616f6
7. Obermair A, Nicklin J, Gebski V, et al: A phase III randomized clinical trial comparing sentinel node biopsy with no retroperitoneal node dissection in apparent early-stage endometrial cancer - ENDO-3: ANZGOG trial 1911/2020. Int J Gynecol Cancer 31(12):1595-1601, 2021. doi:10.1136/ijgc-2021-003029
Traitement du cancer de l'endomètre
Hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale
Lymphadénectomie pelvienne et para-aortique pour les tumeurs de grade 1 ou 2 avec invasion myométriale profonde (> 50%), pour tout grade 3, et pour tous les cancers à histologie à haut risque
Radiothérapie pelvienne avec ou sans chimiothérapie pour le stade II ou III
Traitement multimodal, habituellement recommandé pour le stade IV
(Voir aussi National Comprehensive Cancer Network (NCCN): NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Uterine Neoplasms.)
Le cancer de l'endomètre doit être retiré en bloc, habituellement par une hystérectomie totale et une salpingo-ovariectomie bilatérale. La fragmentation ou la morcellation de la tumeur intrapéritonéale doivent être évitées.
La chirurgie peut être effectuée par n'importe quelle voie (vaginale, ouverte, robotisée, laparoscopique). En cas de tumeurs limitées à l'utérus, la chirurgie mini-invasive est la meilleure approche parce que le taux de complications péri-opératoires et post-opératoires est plus faible, les séjours à l'hôpital sont plus courts (1), le coût est inférieur et les résultats oncologiques sont comparables (2).
Les preuves sont généralement en faveur de résultats oncologiques comparables pour la chirurgie laparoscopique et la laparotomie. Dans l'étude LAP2 du Gynecologic Oncology Group, les femmes atteintes d'un cancer de l'utérus de stade clinique I à IIA ont été randomisées pour subir une chirurgie laparoscopique ou une laparotomie dans un rapport de 2 à 1. L'étude n'a pas démontré la non infériorité statistique de l'approche laparoscopique. Cependant, après un temps de suivi médian de 59 mois, les taux de survie des deux approches étaient similaires; la survie globale à 5 ans était de 90% dans les deux groupes. Les taux estimés de récidive à 5 ans étaient également similaires (14% contre 12% [3]). L'essai Laparoscopic Approach to Cancer of the Endometrium (LACE) était un essai prospectif international randomisé qui a inclus 760 patientes atteintes d'un cancer utérin endométrioïde au stade I. Elles ont été randomisées pour subir une hystérectomie laparoscopique ou une hystérectomie ouverte. La survie sans maladie à 4,5 ans (82% contre 81%) et la survie globale (mortalité: 7,4% contre 6,8%) étaient similaires (4).
Chez les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre de grade 1 ou 2 et présentant un envahissement < 50%, la probabilité de métastases ganglionnaires est < 2% (5). Chez ces patientes, le traitement est habituellement l'hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale par laparotomie, cœlioscopie ou robotique. Cependant, chez les jeunes femmes qui ont un adénocarcinome endométrioïde de stade IA ou IB, la préservation de l'ovaire est généralement sans danger et recommandée pour préserver la fonction ovarienne.
Si les patientes ont l'un des éléments suivants, on réalise en plus un curage ganglionnaire pelvien et lomboaortique complet (sauf si la cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles identifie des ganglions lymphatiques sentinelles bilatéraux):
Cancer de grade 1 ou 2 avec envahissement myométrial profond (> 50%)
Tout cancer de grade 3
Tous les cancers à histologie à haut risque (carcinome séreux papillaire, carcinome à cellules claires, carcinosarcome)
Tout ganglion suspect ou grossièrement augmenté de volume, quel que soit le mappage.
Si des ganglions lymphatiques sentinelles sont identifiés bilatéralement, aucune lymphadénectomie n'est indiquée, quelles que soient les caractéristiques de la tumeur. Si aucun ganglion sentinelle n'est identifié d'un côté, une lymphadénectomie complète est nécessaire de ce côté.
Les cancers endométriaux de stade II ou III requièrent une radiothérapie pelvienne avec ou sans chimiothérapie. Le traitement des cancers de stade III doit être discuté au cas par cas, mais la chirurgie reste une option; en général, les patientes qui sont opérées et traitées par radiothérapie ont un meilleur pronostic. Une hystérectomie totale par voie haute avec salpingo-ovariectomie bilatérale doit être réalisée, sauf en cas d'envahissement paramétrial étendu.
Le traitement des cancers endométriaux de stade IV est variable et dépend de la patiente, mais consiste habituellement en l'association de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie. La thérapie endocrinienne doit également être envisagée dans certains cas.
Le traitement des cancers endométriaux de stade IV est variable et dépend de la patiente, mais consiste habituellement en l'association de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie. La thérapie endocrinienne doit également être envisagée dans certains cas (6).
Plusieurs médicaments cytotoxiques (notamment la carboplatine plus paclitaxel) sont efficaces. Ils sont principalement administrés chez la femme qui présente un cancer métastatique ou en récidive. Une autre option est la doxorubicine.
Pour le cancer avancé, la chimiothérapie par carboplatine et paclitaxel a été la norme. Cependant, des données récentes sont en faveur de l'utilisation du lenvatinib, un inhibiteur de tyrosine kinase multicible des récepteurs du VEGF (vascular endothelial growth factor) et du pembrolizumab, un anticorps monoclonal qui inhibe l'activité de la mort cellulaire programmée-1 (PD-1). Un essai récent de phase II a montré un taux de réponse objective de 39,6% chez les patientes qui reçoivent cette association (7).
Cancer avancé ou récurrent
Plusieurs études ont montré l'intérêt d'une thérapie plus ciblée d'une récidive de cancer comme alternative à la chimiothérapie standard (habituellement carboplatine et paclitaxel). Dans un essai de phase II chez des patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre récidivant, l'association d'évérolimus (un inhibiteur de mTOR) et de létrozole (un inhibiteur de l'aromatase) a montré un taux de bénéfice clinique de 40% et un taux de réponse objective de 32% (8).
En cas de carcinome séreux papillaire utérin récurrent, la chimiothérapie standard par carboplatine et paclitaxel a été la recommandation de routine. Cependant, des données récentes d'un essai prospectif de phase II suggèrent que l'ajout de trastuzumab apporte un bénéfice supplémentaire. Dans cet essai, les patientes qui avaient un carcinome séreux utérin et qui ont été testées positives pour l'human epidermal growth factor receptor 2 (HER2)/neu ont été randomisées en carboplatine plus paclitaxel (bras témoin) pendant 6 cycles ou carboplatine plus paclitaxel plus IV trastuzumab (bras expérimental). L'ajout de trastuzumab a augmenté la survie sans progression de 8 mois à 12,6 mois (9).
L'association de la chimiothérapie et de l'immunothérapie a montré des effets synergiques dans le traitement du cancer de l'endomètre. Dans un essai mondial randomisé en double aveugle de phase III contrôlé par placebo, le dostarlimab plus le carboplatine-paclitaxel évalué par rapport au placebo plus carboplatine-paclitaxel a significativement augmenté la survie sans progression chez les patientes qui ont un cancer de l'endomètre avancé (stade III ou IV) ou récidivant (la survie sans progression à 24 mois était de 36,1% dans le groupe dostarlimab versus 18,1% dans le groupe placebo; rapport de risque, 0,64) (10). La survie globale à 24 mois était de 71,3% sous dostarlimab et de 56,0% sous placebo (rapport de risque de mortalité, 0,64). L'analyse des sous-groupes a montré un bénéfice substantiel chez les patientes présentant une forte instabilité des microsatellites/des tumeurs porteuses de déficits de la réparation des mésappariements (la survie sans progression à 24 mois était de 61,4% dans le groupe dostarlimab versus 15,7% dans le groupe placebo; rapport de risque de progression ou de décès, 0,28).
L'ajout du pembrolizumab à la chimiothérapie semble apporter un bénéfice supplémentaire à la survie sans progression chez les patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre avancé ou récurrent. Un essai de phase III randomisé en double aveugle contre placebo chez des patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre au stade III-IVB qui ont un déficit de la réparation des mésappariements traitées par chimiothérapie (paclitaxel plus carboplatine) avec du pembrolizumab comparées au groupe traité par la chimiothérapie avec placebo a révélé une augmentation de la survie sans progression dans le groupe pembrolizumab (survie sans progression 74% contre 38%; 13,1 contre 8,7 mois; odds ratio, 0,54) (11).
Préservation de la fertilité dans l'hyperplasie de l'endomètre et le cancer précoce de l'endomètre
Les patientes présentant une hyperplasie endométriale complexe et des atypies ont jusqu'à 50% de risque d'avoir un cancer de l'endomètre concomitant. Le traitement de l'hyperplasie endométriale consiste en la prise de progestatifs ou en une intervention chirurgicale radicale, selon la complexité de la lésion et le désir de la patiente de préserver la fertilité.
Si les jeunes patientes qui présentent une tumeur de grade 1 et aucune invasion myométriale (documentée par IRM) souhaitent préserver leur fertilité, un progestatif seul représente une option. Environ 46 à 80% des patientes ont une réponse complète dans les 3 mois du début du traitement. Après 3 mois, les patientes doivent être évaluées par D & C plutôt que par biopsie de l'endomètre.
Comme alternative, les dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel sont de plus en plus utilisés pour traiter les patientes qui ont une hyperplasie atypique complexe ou un cancer de l'endomètre de grade 1. Dans un essai prospectif à un seul bras, le taux de réponse pathologique à 12 mois était de 90,6% pour l'hyperplasie atypique complexe et de 66,7% pour le caner endométriale ndométrioïde de grade 1. Les événements indésirables étaient bénins et le traitement n'a eu aucun effet négatif sur la qualité de vie (12).
Une intervention chirurgicale est recommandée si le traitement conservateur est inefficace (le cancer de l'endomètre persiste après 6 à 9 mois de traitement) ou si les patientes sont en âge de procréer. Le traitement de préservation de la fertilité est contre-indiqué chez les patientes présentant des adénocarcinomes endométrioïdes de haut grade, un carcinome séreux papillaire utérin, un carcinome à cellules claires ou un carcinosarcome.
Chez les jeunes femmes qui ont un adénocarcinome endométrioïde de stade IA ou IB, la préservation de l'ovaire est sûre et recommandée.
Histologies à haut risque
Les carcinomes séreux papillaires utérins, les carcinomes à cellules claires et les carcinosarcomes sont considérés comme histologiquement agressifs et à haut risque. Ils sont donc plus susceptibles de se propager à l'extérieur de l'utérus.
Une thérapie multimodale est généralement recommandée pour ces tumeurs endométriales histologiquement agressives. Le traitement principal comprend une hystérectomie abdominale, une salpingo-ovariectomie bilatérale avec curage ganglionnaire pelvien et para-aortique et des biopsies de l'épiploon et du péritoine.
Chez les patientes atteints d'une maladie extra-utérine, une cytoréduction doit être réalisée pour réduire la masse de la tumeur jusqu'à l'absence de maladie résiduelle.
La thérapie adjuvante des carcinomes papillaires séreux et à cellules claires dépend du stade:
Stade IA sans invasion myométriale et sans maladie résiduelle dans le tissu d'hystérectomie: observation et suivi rapproché (approche acceptable)
Autres cancers de stade IA et IB ou de stade II: brachythérapie vaginale habituellement suivie d'une chimiothérapie systémique par carboplatine et paclitaxel
Maladie plus avancée: chimiothérapie standard par carboplatine et paclitaxel
La thérapie adjuvante du carcinosarcome dépend également du stade:
Stade IA sans invasion myométriale et sans maladie résiduelle dans le tissu d'hystérectomie: observation et suivi rapproché (approche acceptable)
Tous les autres stades: chimiothérapie généralement systémique avec ifosfamide plus paclitaxel
Références pour le traitement
1. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al: Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. Clin Oncol 27 (32):5331-5336, 2009. doi: 10.1200/JCO.2009.22.3248
2. Galaal K, Donkers H, Bryant A, Lopes AD: Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev 10 (10):CD006655, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD006655.pub3
3. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al: Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol 30 (7):695–700, 2012. doi: 10.1200/JCO.2011.38.8645
4. Janda M, Gebski V, Davies LC, et al: Effect of total laparoscopic hysterectomy vs total abdominal hysterectomy on disease-free survival among women with stage I endometrial cancer: A randomized clinical trial. JAMA 317 (12):1224-1233, 2017. doi: 10.1001/jama.2017.2068
5. Kumar S, Podratz KC, Bakkum-Gamez JN, et al: Prospective assessment of the prevalence of pelvic, paraaortic and high paraaortic lymph node metastasis in endometrial cancer. Gynecol Oncol 132(1):38-43, 2014. doi:10.1016/j.ygyno.2013.10.002
6. Decruze SB, Green JA: Hormone therapy in advanced and recurrent endometrial cancer: a systematic review. Int J Gynecol Cancer 17(5):964-978, 2007. doi:10.1111/j.1525-1438.2007.00897.x
7. Makker V, Rasco D, Vogelzang NJ, et al: Lenvatinib plus pembrolizumab in patients with advanced endometrial cancer: An interim analysis of a multicentre, open-label, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 20 (5):711–718, 2019. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30020-8
8. Slomovitz BM, Jiang Y, Yates MS, et al: Phase II study of everolimus and letrozole in patients with recurrent endometrial carcinoma. J Clin Oncol 33 (8):930–936, 2015. doi: 10.1200/JCO.2014.58.3401
9. Fader AN, Roque DM, Siegel E, et al: Randomized phase II trial of carboplatin-paclitaxel versus carboplatin-paclitaxel-trastuzumab in uterine serous carcinomas that overexpress human epidermal growth factor receptor 2/neu. J Clin Oncol 36 (20):2044–2051, 2018. doi: 10.1200/JCO.2017.76.5966
10. Mirza MR, Chase DM, Slomovitz BM, et al: Dostarlimab for Primary Advanced or Recurrent Endometrial Cancer. N Engl J Med 388(23):2145-2158, 2023. doi:10.1056/NEJMoa2216334
11. Eskander RN, Sill MW, Beffa L, et al: Pembrolizumab plus Chemotherapy in Advanced Endometrial Cancer. N Engl J Med 388(23):2159-2170, 2023. doi:10.1056/NEJMoa2302312
12. Westin SN, Fellman B, Sun CC, et al: Prospective phase II trial of levonorgestrel intrauterine device: Nonsurgical approach for complex atypical hyperplasia and early-stage endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 224 (2):191.e1-191.e15, 2021. doi: 10.1016/j.ajog.2020.08.032
Pronostic du cancer de l'endomètre
Le pronostic est d'autant moins favorable que la tumeur est étendue, de haut grade ou survenant chez une patiente plus âgée.
Les taux moyens de survie à 5 ans en cas de cancer de l'endomètre sont (1)
Stade I ou II: 70 à 95%
Stade III ou IV: 10 à 60%
Tous stades confondus, 63% des patientes sont vivantes et sans récidive ≥ 5 ans après le traitement.
Référence pour le pronostic
1. National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program: Cancer Stat Facts: Uterine Cancer. Consulté le 31/08/23.
Points clés
Le cancer de l'endomètre est l'un des cancers les plus fréquents chez la femme.
Le pronostic est meilleur dans le cas des tumeurs de type I, qui sont des adénocarcinomes endométrioïdes de grade 1 ou 2; ils ont tendance à être répondeurs aux œstrogènes et à être diagnostiqué à un plus jeune âge.
Recommander un prélèvement endométrial chez les femmes présentant des saignements utérins anormaux, en particulier celles de > 45 ans; l'évaluation échographique de l'épaisseur de l'endomètre est une alternative chez les femmes ménopausées à risque moyen.
Classer le cancer de l'endomètre par stade chirurgicalement par laparotomie ou par chirurgie robotisée.
Le traitement repose généralement sur l'hystérectomie totale, la salpingo-ovariectomie bilatérale et une lymphadénectomie, et parfois sur une radiothérapie et/ou une chimiothérapie.
Envisager la cartographie des ganglions lymphatiques sentinelles dans le cas des cancers qui semblent confinés à l'utérus.
Envisager un traitement de préservation de la fertilité chez les patientes présentant un adénocarcinome endométrioïde de grade 1 ou une hyperplasie atypique du complexe endométrial.
Envisager un conseil génétique et des tests chez les patientes de < 50 ans et chez celles qui ont des antécédents familiaux importants de cancer ovarien, de l'endomètre et/ou colorectal (cancer colorectal héréditaire non polyposique [syndrome de Lynch]).
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
National Cancer Institute: Endometrial Cancer Treatment: This web site provides information about endometrial cancer, its classification, staging, and treatment by stage.
