Les antibiotiques polypeptidiques agissent par rupture des parois cellulaires bactériennes.
La bacitracine est un antibiotique polypeptidique qui inhibe la synthèse de la paroi cellulaire et est active contre les microrganismes Gram positifs.
La colistine (colistiméethate, colistine, polymyxine E) et la polymyxine B sont des antibiotiques polypeptidiques cationiques qui désorganisent la membrane externe des bactéries Gram négatives en se liant au lipopolysaccharide anionique (endotoxine) neutralisant ainsi la toxicité des bactéries et provoquant la mort des cellules bactériennes.
Le méthane sulfonate de colistine (colistiméthate sodique) est une préparation parentérale d'un promédicament qui est transformé en colistine dans le sang et l'urine. Le colistiméthate sodique est moins toxique que la colistine.
Les polypeptides autres que la colistine sont généralement utilisés localement; leur absorption systémique est négligeable.
Résistance
La résistance à la colistine et à la polymyxine B est généralement acquise via des modifications du fragment lipidique A du lipopolysaccharide de la membrane externe; ces modifications induisent une surface cellulaire chargée plus positivement, qui manque d'affinité pour les polymyxines chargées positivement. La résistance acquise peut être véhiculée par des éléments génétiques mobiles (p. ex., le plasmide mcr-1, 2, 3 [plasmid-mediated colistin resistance]), augmentant le risque de transfert horizontal. La résistance croisée entre la colistine et la polymyxine B est proche de 100%.
Indications des antibiotiques polypeptidiques
Les polypeptides sont utilisés dans différents types d'infections (voir tableau Certaines utilisations cliniques des polypeptides).
La bacitracine est principalement utilisée comme un traitement topique pour
Infections cutanées superficielles causées par Staphylococcus aureus
La polymyxine B et la colistine ont une activité bactéricide rapide dépendant de l'exposition in vitro (le ratio de la l'aire sous la courbe concentration par rapport au temps/concentration minimale inhibitrice [AUC/MIC] prédit au mieux la capacité bactéricide) contre
La plupart des bacilles Gram négatifs aérobies et facultatifs, y compris Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter spp (1, 2)
Ces antibiotiques ne sont pas actifs contre Proteus, Providencia, Burkholderia, et Serratia spp et certains anaérobies obligatoires, y compris les Bacteroides fragilis et les bactéries à Gram positif.
La polymyxine B et la colistine ne doivent être utilisées que s'il n'existe pas d'options moins toxiques. Certaines des nouvelles associations de médicaments bêta-lactames plus des inhibiteurs sont préférables aux traitements à base de polymyxine lorsque cela est possible. En raison de résultats cliniques médiocres, de taux élevés de toxicité et de méthodes de mesures de la CMI non fiables, le Clinical and Laboratory Standards Institute a supprimé tous les seuils de "sensibilité" pour les polymyxines et n'approuve à présent que le seuil "intermédiaire" comme seuil minimal. En outre, en raison d'une activité particulièrement faible au niveau des poumons, ces antibiotiques ne doivent pas être envisagés pour traiter les pneumonies.
Certaines utilisations cliniques des polypeptides
Préparation | Utilisations | Commentaires |
|---|---|---|
Associations de traitements | ||
Pommade contenant de la bacitracine plus de la néomycine, de la polymyxine B (bacitracine/polymyxine B) ou les deux (néomycine/polymyxine B/bacitracine) | Plaies cutanées surinfectées | Peut provoquer une dermatite de contact |
Pulvérisation contenant de la néomycine, de la bacitracine et de la polymyxine | Prévention des infections de plaies opératoires | Peut provoquer une dermatite de contact |
Pommades et solutions ophtalmiques à base de polymyxine B avec d'autres antimicrobiens (p. ex., bacitracine/polymyxine B, néomycine/polymyxine B, polymyxine B/triméthoprime) et corticostéroïdes (p. ex., néomycine/polymyxine B/hydrocortisone) | Usage ophtalmique | Taux significativement améliorés de rémission clinique précoce (bien que la conjonctivite bactérienne aiguë soit souvent autolimitée) |
Suspension otique à base de néomycine/polymyxine B/hydrocortisone ou de colistine, néomycine et hydrocortisone | Otite externe (souvent due à Pseudomonas aeruginosa) | Cliniquement efficace, mais pourrait ne pas être plus efficace que l'acide acétique à 2% associé à l'hydrocortisone Chez les patients porteurs d'un tube de tympanostomie ou d'une perforation tympanique connue, on doit utiliser une préparation topique non ototoxique (sans aminoside ni alcool) |
Bacitracine | ||
Topique | Éradication du portage nasal de Staphylococcus aureus | Moins efficace que d'autres traitements Peut provoquer une dermatite de contact |
Colistine | ||
Méthane sulfonate de colistine en aérosol (colistiméthate de sodium) | Parfois, pneumopathies nosocomiales à bacilles Gram négatifs multirésistants aux médicaments | Associé à moins d'effets indésirables (p. ex., constriction thoracique, irritation de la gorge, toux) que le sulfate de colistine |
Sulfate de colistine en aérosol | Même que le méthane sulfonate de colistine en aérosol | Peut être bénéfique chez les patients mucoviscidosiques ou dans les pneumonies nosocomiales (sous ventilation assistée ou non) en raison de bactéries Gram négatives multirésistantes |
Colistiméthate de sodium parentéral | Infections graves dues à des bacilles Gram négatifs multi-résistants tels que P. aeruginosa ou Acinetobacter spp | Dose réduite en cas d'insuffisance rénale Pas en traitement de première intention |
Polymyxine B | ||
Solutions | Irrigation génito-urinaire | — |
Parentéral | Infections graves dues à des bacilles Gram négatifs multi-résistants tels que P. aeruginosa ou Acinetobacter spp | — |
Références pour les indications
1. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Publié online le 18 juillet 2023. doi:10.1093/cid/ciad428
2. Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39. doi:10.1002/phar.2209
Contre-indications des antibiotiques polypeptidiques
Tous les polypeptides sont contre-indiqués chez les patients qui y sont allergiques.
Lorsque cela est possible, le colistiméthate de sodium et la polymyxine B ne doivent pas être administrés simultanément avec des médicaments qui bloquent la jonction neuromusculaire (p. ex., rocuronium) ou sont néphrotoxiques (p. ex., aminosides).
Utilisation des polypeptides pendant la grossesse et l'allaitement
La bacitracine peut présenter un risque minime pendant la grossesse et l'allaitement du fait d'une faible absorption systémique; cependant, la sécurité d'utilisation dans ce contexte n'a pas été établie.
La polymyxine B n'a pas été évaluée de manière adéquate dans les études sur la reproduction animale. Aucune étude bien contrôlée n'a été réalisée chez la femme enceinte. La sécurité de la polymyxine B chez la femme enceinte n'a pas été déterminée.
Les études sur la reproduction animale effectuées avec la colistine méthane sulfonate (CMS) ont démontré certains risques. Les données relatives à la grossesse chez la femme sont inadéquates. On ignore si la colistine ou la colistine méthane sulfonate (CMS) pendant l'allaitement est sans danger.
Effets indésirables des antibiotiques polypeptidiques
Les effets indésirables des polypeptides comprennent
La néphrotoxicité
La neurotoxicité centrale et périphérique
Les polymyxines sont néphrotoxiques. Le colistiméthate de sodium et la polymyxine B peuvent provoquer des paresthésies péribuccales et des membres, des vertiges, des troubles de l'élocution, une faiblesse musculaire et des difficultés respiratoires dues à un blocage neuromusculaire, en particulier en cas d'insuffisance rénale.
Considérations posologiques pour les antibiotiques polypeptidiques
La colistine ayant été libérée avant l'avènement des analyses pharmacocinétique/pharmacodynamiques modernes, le dosage approprié n'a pas été étudié de façon aussi rigoureuse que pour de nombreux antibiotiques modernes. En outre, les fabricants n'utilisent pas une méthode uniforme de description de la quantité de médicament; certains utilisent des unités internationales et d'autres utilisent des milligrammes d'activité de base colistine ou des milligrammes de colistiméthate réel.
Quelles que soient les unités utilisées, de nombreux experts estiment que la dose recommandée par le fabricant de 2,5 à 5 mg/kg d'activité colistine base par jour répartis en 2 à 4 doses est trop faible et recommandent des protocoles posologiques plus importants dont l'utilisation d'une dose de charge (1, 2). Cependant, la néphrotoxicité dépend des doses et devient plus préoccupante lorsque ces dernières sont plus élevées (1, 2). Il faut discuter avec un expert en posologie.
Références pour les dosages
1. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Clin Infect Dis. Publié online le 18 juillet 2023. doi:10.1093/cid/ciad428
2. Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy. 2019;39(1):10-39. doi:10.1002/phar.2209
