La trypanosomiase humaine africaine est une infection due à des protozoaires du genre Trypanosoma brucei spp, transmis par la morsure d'une mouche tsé-tsé. Les symptômes comprennent des lésions cutanées caractéristiques, une fièvre intermittente, des céphalées, des frissons, un œdème transitoire, une lymphadénopathie, une méningo-encéphalite souvent fatale. Le diagnostic repose sur l'identification du parasite dans le sang, le liquide de ponction des ganglions lymphatiques ou le liquide céphalorachidien, ou, parfois, au moyen de tests sérologiques. Le traitement est basé sur le fexinidazole, la suramine, la pentamidine, le mélarsoprol ou l'eflornithine, selon la sous-espèce en cause, le stade clinique et les médicaments disponibles.
La trypanosomiase humaine africaine est provoquée par Trypanosoma brucei gambiense en Afrique de l'Ouest et centrale et par T. brucei rhodesiense en Afrique de l'Est; ces deux espèces sont endémiques en Ouganda. Trypanosoma brucei gambiense est en cause dans 98% des cas de trypanosomiase africaine, et T. brucei rhodesiense, 2%. La trypanosomiase africaine fait partie des maladies qui doivent être éradiquée par l'Organisation mondiale de la santé et grâce aux efforts de contrôle; on a observé une diminution spectaculaire (> 95%) du nombre de cas signalés dans le monde. En 2021, environ 800 cas combinés ont été signalés à l'OMS, dont plus de 90% étaient dus à T. b. gambiense (voir OMS: Trypanosomiase humaine africaine). En moyenne, 1 cas est diagnostiqué aux États-Unis chaque année, toujours chez des voyageurs revenant aux États-Unis de régions d'endémie.
Les microrganismes sont transmis par la mouche tsé-tsé et peuvent être transmis pendant la période prénatale de la mère au fœtus. Rarement, l'infection est transmise par des transfusions sanguines; théoriquement, elle peut être transmise par la transplantation d'organes.
Une autre espèce trypanosomale, Trypanosoma cruzi, est endémique en Amérique du Sud et Centrale et provoque la Maladie de Chagas (trypanosomiase américaine).
Physiopathologie de la trypanosomiase africaine
Les formes trypomastigotes métacycliques inoculées par les mouches tsétsé se transforment en trypomastigotes dans la circulation sanguine. Elles se multiplient par scissiparité et diffusent dans les vaisseaux lymphatiques et la circulation sanguine après l'inoculation. Dans la circulation sanguine, les trypomastigotes se multiplient jusqu'à ce que des anticorps spécifiques produits par l'hôte réduisent nettement les taux de parasitémie. Un certain nombre de parasites échappent cependant à la destruction immunitaire grâce à un changement dans leur glycoprotéine de surface et débutent un nouveau cycle de multiplication. Le cycle de multiplication et de lyse se répète.
Tard dans l'évolution de l'infection de la trypanosomiase africaine, les trypanosomes apparaissent dans les liquides interstitiels de nombreux organes, dont le myocarde, et gagnent finalement le système nerveux central. Le cycle se poursuit quand une mouche tsé-tsé mord un humain ou un animal infecté.
L'homme est le principal réservoir de T. b. gambiense, mais cette espèce peut également affecter les animaux. Les animaux sauvages sont le principal réservoir de T. b. rhodesiense.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Symptomatologie de la trypanosomiase africaine
La trypanosomiase africaine a 3 stades:
Cutanée
Hémolymphatique
Système nerveux central
Cutanée
Une papule peut se développer au niveau de la morsure de la mouche tsé-tsé, quelques jours à 2 semaines après la morsure. Elle évolue en nodule induré douloureux rouge qui peut s'ulcérer (chancre trypanosomal).
Hémolymphatique
Après plusieurs mois d'infestation par T. b. gambiense mais après quelques semaines dans le cas de T. b. rhodesiense, une fièvre intermittente, des céphalées, des frissons, des douleurs musculaires et articulaires et des œdèmes faciaux transitoires se développent. Une éruption érythémateuse circinée éphémère peut se développer. Elle est plus visible chez le patient à peau claire. Une lymphadénopathie généralisée est fréquente.
Le signe de Winterbottom (adénopathies cervicales postérieures) est caractéristique de la maladie africaine du sommeil due à T. b. gambiense.
Système nerveux central
Dans la forme due à T. b. gambiense, l'atteinte du système nerveux central se produit des mois à plusieurs années après le début de la phase aiguë de la maladie. Dans la forme due à T. b. rhodesiense, l'évolution de la maladie est plus rapide et l'envahissement du système nerveux central se produit en quelques semaines.
L'atteinte du système nerveux central entraîne des céphalées persistantes, une incapacité à se concentrer, des modifications du comportement (p. ex., lassitude évolutive, indifférence), une somnolence diurne, un tremblement, de l'ataxie et un coma terminal.
En l'absence de traitement, le décès survient dans les quelques mois suivant le début de la maladie due à T. b. rhodesiense et au cours de la 2e ou 3e année dans le cas de T. b. gambiense. Le patient non traité décède dans un coma de dénutrition ou par suite de surinfections secondaires.
Diagnostic de la trypanosomiase africaine
Examen microscopique optique du sang (frottis mince ou goutte épaisse) ou autre prélèvement
Le diagnostic de la trypanosomiase africaine est établi par l'identification des trypanosomes dans la sérosité sécrétée par le chancre, dans le liquide de ponction des ganglions lymphatiques et de la moelle osseuse, dans le sang, ou, lors de la phase terminale de l'infection, dans le liquide céphalorachidien. Les prélèvements les plus efficaces sont le frottis sanguin pour T. b. rhodesiense et le liquide de ponction des ganglions lymphatiques pour T. b. gambiense. Des examens directs doivent être effectués à la recherche de trypanosomes mobiles et les frottis doivent être fixés, colorés au Giemsa (ou coloration de Field) puis examinés. La concentration de trypanosomes dans le sang est souvent basse et les techniques de concentration (p. ex., centrifugation, la miniature anion-exchange centrifugation, la technique de la couche leucocytaire quantitative) améliorent la sensibilité.
La détection des anticorps n'est pas utile au diagnostic clinique car la séroconversion se produit après l'apparition des premiers symptômes. Cependant, un test d'agglutination sur carte pour T. b. gambiense est utile dans les programmes de dépistage de masse pour identifier les candidats à l'examen microscopique.
Il faut effectuer une ponction lombaire chez tous les patients atteints de trypanosomiase africaine. La pression du liquide céphalorachidien peut être augmentée et ses taux de lymphocytes (≥ 6 cellules/mcL), de protéines totales et d'IgM non spécifiques sont élevés. En plus des trypanosomes, des cellules caractéristiques de Mott (plasmocytes contenant de nombreuses vacuoles contenant des immunoglobulines [des corps de Russell]) peuvent être présents.
Des résultats de laboratoire non spécifiques comprennent une anémie, une monocytose et une élévation importante des taux sériques d'IgM polyclonales.
Traitement de la trypanosomiase africaine
Le traitement de la trypanosomiase africaine est guidé par les espèces et le stade de la maladie.
Sans atteinte du SNC, le fexinidazole ou, en alternative, la pentamidine pour T. b. gambiense; la suramine pour T. b. rhodesiense
En cas d'atteinte du système nerveux central, fexinidazole pour T. B. gambiense non sévère; eflornithine (si disponible) seule ou en association avec le nifurtimox, oule mélarsoprol (si l'éflornithine n'est pas disponible) pour T. b. gambiense sévère; le mélarsoprol pour T. b. rhodesiense
Le fexinidazole est le traitement de choix de T. b. gambiense non sévère, avec ou sans atteinte du système nerveux central. (Voir the World Health Organization.) Le fexinidazole est pris par voie orale 1 fois/jour pendant 10 jours aux doses suivantes:
Chez les patients ≥ 35 kg: 1800 mg/jour en phase de charge (4 jours), suivi de 1200 mg/jour en phase d'entretien (6 jours)
Chez les patients de 20 à 34 kg: 1200 mg/jour en phase de charge (4 jours), suivis de 600 mg/jour en phase d'entretien (6 jours)
Les critères de traitement ambulatoire par le fexinidazole comprennent une observance fiable du dosage, l'absence de troubles psychiatriques et un poids corporel ≥ 35 kg.
Les critères de traitement des patients hospitalisés comprennent l'un des suivants:
Poids corporel < 35 kg
À risque de mauvaise compliance
Antécédents de troubles psychiatriques (pour surveiller les réactions neuropsychiatriques)
Les patients présentant une symptomatologie de maladie grave doivent être évalués par ponction lombaire et examen du liquide céphalorachidien. Les patients qui ont une maladie grave (nombre de globules blancs ≥ 100 cellules/microL dans le liquide céphalorachidien), chez lesquels la ponction lombaire n'est pas réalisable, ou qui ne peuvent pas être traités par le fexinidazole doivent être traités comme indiqué ci-dessous.
Sans atteinte du système nerveux central
Le fexinidazole est le traitement de choix de T. b. gambiense sans atteinte du SNC.
La pentamidine et la suramine sont toutes deux efficaces aux stades sanguins des sous-espèces de T. brucei, mais ne traversent pas la barrière hématoencéphalique et ne sont pas utiles en cas d'atteinte du système nerveux central.
La pentamidine est utilisée contre T. b. gambiense chez les patients non traités par le fexinidazole.
La suramine est le seul médicament efficace pour le stade hémolymphatique de T. b. rhodesiense. La suramine n'est pas utilisée pour traiter T. b. gambiense, car bien que potentiellement efficace, elle a été associée à des effets indésirables, dont des nausées, des vomissements, une photophobie, des hyperesthésies, une neuropathie périphérique, une néphrotoxicité, une urticaire et un prurit. En outre, de graves réactions d'hypersensibilité peuvent survenir chez les patients co-infectés par Onchocerca volvulus, qui est endémique dans de nombreuses régions d'Afrique de l'Ouest où T. b. gambiense est présent.
La posologie d'iséthionate de pentamidine est de 4 mg/kg IM ou IV 1 fois/jour pendant 7 à 10 jours.
Une dose d'essai initiale de suramine (disponible auprès du Centers for Disease Control and Prevention [CDC]) 100 mg IV (pour exclure une réaction d'hypersensibilité) est suivie par 20 mg/kg (jusqu'à 1 g) IV les jours 1, 3, 7, 14 et 21.
Avec atteinte du système nerveux central
Le fexinidazole est le traitement de choix de la maladie non sévère avec atteinte du SNC due à T. b. gambiense.
Lorsqu'elle est disponible, l'éflornithine 100 mg/kg IV toutes les 6 heures pendant 14 jours est utilisée en cas de maladie grave avec atteinte du système nerveux central due à T. b. gambiense (l'éflornithine est inefficace contre T. b. rhodesiense). L'OMS recommande l'éflornithine 200 mg/kg IV toutes les 12 heures pendant 7 jours en association avec le nifurtimox 5 mg/kg par voie orale 3 fois/jour pendant 10 jours (1). L'éflornithine (100 mg/kg IV toutes les 6 heures pendant 14 jours) en monothérapie peut être administrée lorsque le nifurtimox n'est pas disponible ou contre-indiqué et lorsque le fexinidazole ne peut être administré. Les effets indésirables de l'éflornithine comprennent des symptômes gastro-intestinaux, la suppression de la moelle osseuse et des convulsions. Les effets indésirables courants du nifurtimox sont une anorexie, des nausées, des vomissements, une perte de poids, une polyneuropathie, des céphalées, des étourdissements et des vertiges.
Le mélarsoprol, un arsenical organique, est souvent utilisé dans les pays africains en raison de la disponibilité limitée de l'éflornithine, bien que les effets indésirables puissent être graves et mortels. Le dosage du mélarsoprol dosage est le suivant:
Dans le cas de T. b. gambiense: 2,2 mg/kg (dose maximale 180 mg) IV 1 fois/jour pendant 10 jours
Dans le cas de T. b. rhodesiense: 2 à 3,6 mg/kg IV 1 fois/jour pendant 3 jours; après 7 jours, 3,6 mg/kg 1 fois/jour pendant 3 jours, suivi 7 jours plus tard par une autre cure de 3 jours de traitement à cette même dose.
Aux États-Unis, l'éflornithine, le nifurtimox et le mélarsoprol peuvent être obtenus auprès du Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
D'autres protocoles ont été proposés aux patients en mauvais état général, présentant une atteinte système nerveux central sévère. Des examens de suivi sériés, dont l'analyse du liquide céphalorachidien, sont recommandés tous les 6 mois (plus tôt si les symptômes reviennent) pendant 2 ans.
Les effets indésirables graves du mélarsoprol comprennent une encéphalopathie réactionnelle, une dermatite exfoliative, une toxicité cardiovasculaire (hypertension, arythmie, insuffisance cardiaque), et une toxicité liées aux dérivés arsenicaux touchant les systèmes digestif et rénal.
Les corticostéroïdes ont été utilisés pour réduire le risque de réactions encéphalopathiques.
Il n'existe pas de test de guérison. Après le traitement, les patients doivent être surveillés à la recherche d'une rechute pendant 24 mois. La récidive des symptômes nécessite un réexamen du liquide céphalorachidien à la recherche de parasites.
Référence pour le traitement
1. World Health Organization: WHO publishes new guidelines for the treatment of sleeping sickness; August 2019.
Prévention de la trypanosomiase africaine
La prévention de la trypanosomiase africaine consiste à éviter les zones d'endémie et la protection contre les mouches tsé-tsé.
Les visiteurs des parcs zoologiques doivent revêtir des vêtements résistants à manches et pantalons longs (les mouches tsé-tsé mordent à travers les tissus fins) et des couleurs neutres qui se confondent à l'environnement et ils doivent utiliser des répulsifs contre les insectes, même si leur efficacité contre les mouches tsé-tsé peut être limitée.
La pentamidine peut éviter l'infection par T. b. gambiense, mais elle peut léser les cellules pancréatiques bêta, entraînant une libération d'insuline et une hypoglycémie suivie plus tard par un diabète; elle n'est plus utilisée en prévention.
Points clés
La trypanosomiase africaine est provoquée par Trypanosoma brucei gambiense en Afrique de l'Ouest et Centrale et par T. b. rhodesiense en Afrique de l'Est; les mouches tsé-tsé sont les principaux vecteurs.
Il existe 3 stades de la maladie: cutané, hémolymphatique et du système nerveux central (maladie du sommeil).
Diagnostiquer par un examen microscopique optique du sang (frottis mince ou goutte épaisse) ou autre prélèvement liquide.
Le traitement de la trypanosomiase africaine varie selon les espèces et le stade de la maladie.
Sans atteinte du système nerveux central, utiliser le fexinidazole ou, comme alternative, la pentamidine dans le cas de T. b. gambiense et la suramine dans le cas de T. b. rhodesiense.
En cas d'atteinte du système nerveux central, utiliser le fexinidazole dans le cas de T. b. gambiense non sévère; l'eflornithine (si disponible) seule ou en association avec le nifurtimox ou le mélarsoprol (si l'éflornithine n'est pas disponible) en cas de T. b. gambiense sévère; et le mélarsoprol dans le cas de T. b. rhodesiense.
Plus d'information
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