Certaines causes de douleur thoracique

Cause*	Signes évocateurs	Procédure diagnostique†
Cardiovasculaire
Ischémie myocardique (infarctus du myocarde aigu/angor instable/angor)	Douleur aiguë, constrictive, irradiant vers la mâchoire ou le bras Douleur à l'effort soulagée par le repos (angor) Gallop B4 Parfois souffle systolique de régurgitation (insuffisance) mitrale Souvent signes d'alarme‡	ECG et biomarqueurs cardiaques en série Parfois, échocardiogramme (traditionnel, et/ou échographie au lit du malade) Imagerie de stress ou angio-TDM envisagée chez les patients qui ont des signes ECG négatifs ou inchangés et aucune élévation du biomarqueur cardiaque lors des tests en série Souvent cathétérisme cardiaque et coronarographie si les signes sont positifs
Dissection de l'aorte thoracique	Douleur soudaine à type de déchirure irradiant dans le dos Certains patients font une syncope, un accident vasculaire cérébral ou ont une ischémie de la jambe Les pouls ou la pression artérielle peuvent être différents au niveau des membres Âge > 55 ans HTA Signes d'alarme‡	D-dimère chez les patients à faible risque Rx thorax, qui peut révéler un élargissement du médiastin Chez les patients qui sont hémodynamiquement stables: angio-TDM, éventuellement angio-IRM ou échocardiographie transœsophagienne Chez les patients qui sont hémodynamiquement instables: échocardiographie transœsophagienne au lit du malade
Myocardite	Fièvre, dyspnée, asthénie, douleur thoracique (en cas de myopéricardite), infection récente, virale ou autre Parfois, signes d'insuffisance cardiaque et/ou de péricardite	ECG Biomarqueurs cardiaques sériques VS Protéine C réactive Habituellement, échocardiographie ou IRM cardiaque
Péricardite	Douleur intense constante ou intermittente souvent aggravée par la respiration, la déglutition de la nourriture ou le décubitus dorsal et soulagée par la position assise ou penchée en avant Frottement péricardique Distension de la jugulaire (en cas de péricardite constrictive ou d'épanchement péricardique important ou à accumulation rapide)	ECG Biomarqueurs cardiaques sériques (montrant parfois une élévation des taux de troponine et de CK-MB minimes si une myocardite associée est présente) Échocardiogramme transthoracique pour rechercher un épanchement péricardique
Gastro-intestinal
Rupture œsophagienne	Douleur soudaine, sévère après des vomissements ou une instrumentation (p. ex., œsophagogastroscopie ou échocardiographie transœsophagienne) Crépitement sous-cutané détecté à l'auscultation Signes d'alarme‡	Radiographie thoracique Œsophagographie avec contraste hydrosoluble pour confirmation
Pancréatite	Douleur épigastrique ou de la partie basse du thorax qui est souvent plus intense couché à plat et soulagée en position penchée en avant Vomissements Douleur abdominale haute Le choc Fièvre Souvent antécédents d'abus d'alcool ou de maladie des voies biliaires	Lipase sérique (> 3 fois la limite supérieure de la normale) TDM abdominale
Maladie des voies biliaires	Douleur récurrente au niveau épigastrique ou de l'hypochondre droit apparaissant après les repas (mais pas à l'effort)	Échographie de la vésicule biliaire Parfois cholescintigraphie (acide iminodiacétique hépatique [HIDA])
Troubles de la motilité œsophagienne	Douleur de longue date, d'apparition insidieuse, pouvant ou non accompagner la déglutition Habituellement aussi difficulté à la déglutition	TOGD Manométrie œsophagienne
Reflux gastro-œsophagien maladie	Douleurs récidivantes irradiant de l'épigastre à la gorge qui est exacerbée par la position penchée en avant ou couchée et soulagée par les antiacides	Bilan clinique Parfois, endoscopie Parfois, examens de la motricité
Ulcère gastroduodénal	Douleur épigastrique récurrente et vague, en particulier chez un patient qui fume ou consomme de l'alcool en quantité excessive, atténuée par les aliments et/ou les antiacides. Aucun signe d'alarme (sauf perforation ou saignement) ‡	Bilan clinique Parfois, endoscopie Parfois, tests pour Helicobacter pylori
Pulmonaire
Embolie pulmonaire	Souvent douleur pleurale, dyspnée, tachycardie Parfois, légère fièvre, hémoptysie, choc Plus probable en présence de facteurs de risque	Risk stratification (Wells Criteria, Pulmonary Embolism Rule-out Criteria [PERC rule], Revised Geneva Scoring System) ECG, radiographie thoracique, BNP, troponine (évaluer un autre diagnostic et fournir des informations pronostiques) Parfois, échographie au lit du malade (taille et fonction du ventricule droit, septum interventriculaire, veine cave inférieure) Parfois dosage des D-dimères Parfois, angiographie pulmonaire par TDM
Pneumothorax compressif	Dyspnée importante, hypotension, distension veineuse cervicale, diminution unilatérale du murmure vésiculaire et hypersonorité à la percussion Parfois, présence d'air sous-cutané	Habituellement bilan clinique Évidentes sur la rx thorax Parfois, échographie immédiate au lit du malade
Pneumonie	Fièvre, frissons, toux et parfois expectorations purulentes Souvent dyspnée, tachycardie, signes de condensation	Radiographie thoracique
Pneumothorax	Parfois, douleur pleurale thoracique, diminution unilatérale des bruits respiratoires et/ou air sous-cutané	Radiographie thoracique Parfois, échographie au lit du malade ou TDM du thorax
Pleurésie	Antécédents de pneumonie, d'embolie pulmonaire ou d'infection virale respiratoire Douleur à la respiration, toux Parfois un frottement pleural mais examen sans autre particularité	Habituellement bilan clinique Parfois, rx thorax
Autres
Divers cancers thoraciques	Douleur variable mais parfois pleurétique Parfois, toux chronique, antécédents de tabagisme, signes de maladie chronique (perte de poids, fièvre), adénopathies cervicales	Radiographie thoracique TDM du thorax si les rx sont compatibles avec un cancer Scintigraphie osseuse envisagée en cas de douleurs costales, persistantes, focales
Douleur musculosquelettique de la paroi thoracique (p. ex., traumatisme, sur-utilisation, ou costochondrite)	Souvent suggérée par l'anamnèse Douleurs typiquement persistantes (durant plusieurs jours ou plus), aggravées par les mouvements actifs et passifs Douleur diffuse ou focale	Bilan clinique
Fibromyalgie	Douleur presque constante, affectant plusieurs régions du corps ainsi que le thorax Typiquement, fatigue et troubles du sommeil Points de déclenchement multiples	Bilan clinique
Infection par le zona (herpes zoster)	Douleur intense, en bande thoracique unilatérale Eruption dermatomique classique, unilatérale, vésiculaire Douleur pouvant précéder l'exanthème de plusieurs jours	Bilan clinique
Idiopathique	Divers signes Aucun signe d'alarme‡	Diagnostic d'exclusion
*La gravité des causes varie comme indiqué: ¹Mise en jeu immédiate du pronostic vital. ²Risques vitaux potentiels. ³Inconfortable, mais habituellement non dangereux.
†La plupart des patients qui présentent une douleur thoracique doivent subir une oxymétrie pulsée, un ECG et une rx thorax (examens de base). En cas de suspicion d'ischémie coronarienne, les biomarqueurs cardiaques sériques (troponine, CK-MB) doivent également être vérifiés.
‡Les signes d'alarme comprennent des signes vitaux anormaux (tachycardie, bradycardie, tachypnée, hypotension), des signes d'hypoperfusion (p. ex., confusion, teint gris, transpiration), une dyspnée, un murmure vésiculaire ou des pouls asymétriques, de nouveaux souffles ou un pouls paradoxal > 10 mmHg.
BNP = brain (B-type) natriuretic peptide; CK-MB = creatine kinase, MB fraction; ESR = erythrocyte sedimentation rate; POCUS = point-of-care ultrasound (échographie au lit du malade); S4 = fourth heart sound; TEE = transesophageal echocardiogram.

Cause*

Signes évocateurs

Procédure diagnostique†

Cardiovasculaire

Ischémie myocardique (infarctus du myocarde aigu/angor instable/angor)

Douleur aiguë, constrictive, irradiant vers la mâchoire ou le bras

Douleur à l'effort soulagée par le repos (angor)

Gallop B4

Parfois souffle systolique de régurgitation (insuffisance) mitrale

Souvent signes d'alarme‡

ECG et biomarqueurs cardiaques en série

Parfois, échocardiogramme (traditionnel, et/ou échographie au lit du malade)

Imagerie de stress ou angio-TDM envisagée chez les patients qui ont des signes ECG négatifs ou inchangés et aucune élévation du biomarqueur cardiaque lors des tests en série

Souvent cathétérisme cardiaque et coronarographie si les signes sont positifs

Dissection de l'aorte thoracique

Douleur soudaine à type de déchirure irradiant dans le dos

Certains patients font une syncope, un accident vasculaire cérébral ou ont une ischémie de la jambe

Les pouls ou la pression artérielle peuvent être différents au niveau des membres

Âge > 55 ans

HTA

Signes d'alarme‡

D-dimère chez les patients à faible risque

Rx thorax, qui peut révéler un élargissement du médiastin

Chez les patients qui sont hémodynamiquement stables: angio-TDM, éventuellement angio-IRM ou échocardiographie transœsophagienne

Chez les patients qui sont hémodynamiquement instables: échocardiographie transœsophagienne au lit du malade

Myocardite

Fièvre, dyspnée, asthénie, douleur thoracique (en cas de myopéricardite), infection récente, virale ou autre

Parfois, signes d'insuffisance cardiaque et/ou de péricardite

ECG

Biomarqueurs cardiaques sériques

Protéine C réactive

Habituellement, échocardiographie ou IRM cardiaque

Péricardite

Douleur intense constante ou intermittente souvent aggravée par la respiration, la déglutition de la nourriture ou le décubitus dorsal et soulagée par la position assise ou penchée en avant

Frottement péricardique

Distension de la jugulaire (en cas de péricardite constrictive ou d'épanchement péricardique important ou à accumulation rapide)

ECG

Biomarqueurs cardiaques sériques (montrant parfois une élévation des taux de troponine et de CK-MB minimes si une myocardite associée est présente)

Échocardiogramme transthoracique pour rechercher un épanchement péricardique

Gastro-intestinal

Rupture œsophagienne

Douleur soudaine, sévère après des vomissements ou une instrumentation (p. ex., œsophagogastroscopie ou échocardiographie transœsophagienne)

Crépitement sous-cutané détecté à l'auscultation

Signes d'alarme‡

Radiographie thoracique

Œsophagographie avec contraste hydrosoluble pour confirmation

Pancréatite

Douleur épigastrique ou de la partie basse du thorax qui est souvent plus intense couché à plat et soulagée en position penchée en avant

Vomissements

Douleur abdominale haute

Le choc

Fièvre

Souvent antécédents d'abus d'alcool ou de maladie des voies biliaires

Lipase sérique (> 3 fois la limite supérieure de la normale)

TDM abdominale

Maladie des voies biliaires

Douleur récurrente au niveau épigastrique ou de l'hypochondre droit apparaissant après les repas (mais pas à l'effort)

Échographie de la vésicule biliaire

Parfois cholescintigraphie (acide iminodiacétique hépatique [HIDA])

Troubles de la motilité œsophagienne

Douleur de longue date, d'apparition insidieuse, pouvant ou non accompagner la déglutition

Habituellement aussi difficulté à la déglutition

TOGD

Manométrie œsophagienne

Reflux gastro-œsophagien maladie

Douleurs récidivantes irradiant de l'épigastre à la gorge qui est exacerbée par la position penchée en avant ou couchée et soulagée par les antiacides

Bilan clinique

Parfois, endoscopie

Parfois, examens de la motricité

Ulcère gastroduodénal

Douleur épigastrique récurrente et vague, en particulier chez un patient qui fume ou consomme de l'alcool en quantité excessive, atténuée par les aliments et/ou les antiacides.

Aucun signe d'alarme (sauf perforation ou saignement) ‡

Bilan clinique

Parfois, endoscopie

Parfois, tests pour Helicobacter pylori

Pulmonaire

Embolie pulmonaire

Souvent douleur pleurale, dyspnée, tachycardie

Parfois, légère fièvre, hémoptysie, choc

Plus probable en présence de facteurs de risque

Risk stratification (Wells Criteria, Pulmonary Embolism Rule-out Criteria [PERC rule], Revised Geneva Scoring System)

ECG, radiographie thoracique, BNP, troponine (évaluer un autre diagnostic et fournir des informations pronostiques)

Parfois, échographie au lit du malade (taille et fonction du ventricule droit, septum interventriculaire, veine cave inférieure)

Parfois dosage des D-dimères

Parfois, angiographie pulmonaire par TDM

Pneumothorax compressif

Dyspnée importante, hypotension, distension veineuse cervicale, diminution unilatérale du murmure vésiculaire et hypersonorité à la percussion

Parfois, présence d'air sous-cutané

Habituellement bilan clinique

Évidentes sur la rx thorax

Parfois, échographie immédiate au lit du malade

Pneumonie

Fièvre, frissons, toux et parfois expectorations purulentes

Souvent dyspnée, tachycardie, signes de condensation

Radiographie thoracique

Pneumothorax

Parfois, douleur pleurale thoracique, diminution unilatérale des bruits respiratoires et/ou air sous-cutané

Radiographie thoracique

Parfois, échographie au lit du malade ou TDM du thorax

Pleurésie

Antécédents de pneumonie, d'embolie pulmonaire ou d'infection virale respiratoire

Douleur à la respiration, toux

Parfois un frottement pleural mais examen sans autre particularité

Habituellement bilan clinique

Parfois, rx thorax

Autres

Divers cancers thoraciques

Douleur variable mais parfois pleurétique

Parfois, toux chronique, antécédents de tabagisme, signes de maladie chronique (perte de poids, fièvre), adénopathies cervicales

Radiographie thoracique

TDM du thorax si les rx sont compatibles avec un cancer

Scintigraphie osseuse envisagée en cas de douleurs costales, persistantes, focales

Douleur musculosquelettique de la paroi thoracique (p. ex., traumatisme, sur-utilisation, ou costochondrite)

Souvent suggérée par l'anamnèse

Douleurs typiquement persistantes (durant plusieurs jours ou plus), aggravées par les mouvements actifs et passifs

Douleur diffuse ou focale

Bilan clinique

Fibromyalgie

Douleur presque constante, affectant plusieurs régions du corps ainsi que le thorax

Typiquement, fatigue et troubles du sommeil

Points de déclenchement multiples

Bilan clinique

Infection par le zona (herpes zoster)

Douleur intense, en bande thoracique unilatérale

Eruption dermatomique classique, unilatérale, vésiculaire

Douleur pouvant précéder l'exanthème de plusieurs jours

Bilan clinique

Idiopathique

Divers signes

Aucun signe d'alarme‡

Diagnostic d'exclusion

*La gravité des causes varie comme indiqué:

¹Mise en jeu immédiate du pronostic vital.

²Risques vitaux potentiels.

³Inconfortable, mais habituellement non dangereux.

†La plupart des patients qui présentent une douleur thoracique doivent subir une oxymétrie pulsée, un ECG et une rx thorax (examens de base). En cas de suspicion d'ischémie coronarienne, les biomarqueurs cardiaques sériques (troponine, CK-MB) doivent également être vérifiés.

‡Les signes d'alarme comprennent des signes vitaux anormaux (tachycardie, bradycardie, tachypnée, hypotension), des signes d'hypoperfusion (p. ex., confusion, teint gris, transpiration), une dyspnée, un murmure vésiculaire ou des pouls asymétriques, de nouveaux souffles ou un pouls paradoxal > 10 mmHg.

BNP = brain (B-type) natriuretic peptide; CK-MB = creatine kinase, MB fraction; ESR = erythrocyte sedimentation rate; POCUS = point-of-care ultrasound (échographie au lit du malade); S4 = fourth heart sound; TEE = transesophageal echocardiogram.

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