Douleur thoracique

L'anamnèse de la maladie actuelle doit rechercher la localisation, la durée, le caractère et la qualité de la douleur. Il faut interroger le patient sur tout événement déclenchant (p. ex., surmenage des muscles thoraciques), ainsi que tout facteur déclenchant et calmant. Les facteurs spécifiques à rechercher comprennent le fait que la douleur soit présente à l'effort ou au repos, l'existence d'un stress psychologique, le fait que la douleur se produise lors de la respiration ou de la toux, qu'elle s'accompagne de difficultés à avaler, qu'elle soit en relation avec les repas, qu'elle soit soulagée ou aggravée par certaines positions (p. ex., couché à plat, penché en avant). Des antécédents d'épisodes semblables et leurs circonstances de survenue doivent être notés avec une attention particulière accordée à la similitude ou à l'absence de similitude avec les épisodes actuels et au fait que la fréquence et/ou la durée des épisodes augmentent. D'importants symptômes associés à rechercher comprennent une dyspnée, des palpitations, des syncopes, une transpiration, des nausées ou des vomissements, une toux, une fièvre ou des frissons.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de causes possibles, dont des douleurs de jambe et/ou une tuméfaction (thrombose veineuse profonde et donc une possible embolie pulmonaire) et une faiblesse chronique, une sensation de malaise et une perte de poids (cancer).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes connues, en particulier les troubles cardiovasculaires et gastro-intestinales et toute investigation ou examen cardiaque (p. ex., test d'effort, sondage). Les facteurs de risque de coronaropathie (p. ex., HTA, hyperlipidémie, diabète, maladie cérébrovasculaire, tabagisme) ou d'embolie pulmonaire (p. ex., blessure du membre inférieur, intervention chirurgicale récente, immobilisation, cancer connu, grossesse) seront également notés.

L'anamnèse médicamenteuse doit prendre en compte la prise de médicaments et de drogues qui peuvent déclencher des spasmes des artères coronaires (p. ex., cocaïne, triptans) ou des maladies gastro-intestinales (en particulier l'alcool, les AINS).

L'anamnèse familiale doit rechercher des antécédents d'infarctus du myocarde (particulièrement chez les apparentés au 1er degré à un âge précoce, c'est-à-dire < 55 ans chez l'homme et < 60 ans chez la femme) et de dyslipidémie.

L'étendue de l'examen clinique est guidée par la suspicion clinique. Les fonctions vitales et le poids sont mesurés et l'index de masse corporelle (IMC) peut être calculé. Les pouls sont palpés aux deux bras et aux deux jambes, la pression artérielle est mesurée aux deux bras.

L'aspect général est noté (p. ex., pâleur, transpiration, cyanose, anxiété).

Le cou est inspecté à la recherche d'une distension veineuse et d'un reflux hépatojugulaire. Le cou est palpé à la recherche des pouls carotidiens, d'adénopathies ou d'une anomalie de la thyroïde. Les artères carotides sont auscultées à la recherche d'un souffle.

Les poumons sont percutés et auscultés pour évaluer la présence et la symétrie du murmure vésiculaire, de signes de congestion (râles secs ou humides), de condensation (pectoriloquie), de frottements et d'épanchements pleuraux (diminution du murmure vésiculaire, matité à la percussion).

L'examen cardiaque note l'intensité et le temps du 1er bruit cardiaque (B1) et du 2e bruit cardiaque (B2), le mouvement respiratoire de la composante pulmonaire du B2, les frottements péricardiques, d'éventuels souffles et galops. Lorsque des souffles sont détectés, leur évolution dans le temps, leur durée, leur timbre, forme et intensité et la réponse aux modifications de position, au serrage des poings et à la manœuvre de Valsalva doit être notée. Lorsque des galops sont détectés, il convient de différencier entre le 4e bruit cardiaque (S4), qui est souvent présent en cas de dysfonctionnement diastolique ou d'ischémie myocardique et un 3e bruit cardiaque (S3), qui est présent en cas de dysfonctionnement systolique.

Le thorax est examiné à la recherche de lésions cutanées traumatiques ou d'un zona (herpes zoster) et palpé à la recherche de crépitances (suggère la présence d'air sous-cutané) et douleur. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, d'une organomégalie et d'autres masses ou sensibilités, en particulier au niveau des régions épigastriques et de l'hypochondre droit.

Les membres inférieurs sont examinés et les pouls artériels palpés, la perfusion, la présence d'œdèmes, de varicosités veineuses et de signes de thrombose veineuse profonde est notée (p. ex., tuméfaction, érythème, sensibilité).

Le pouls paradoxal peut être mesuré s'il existe un risque clinique de tamponnade péricardique (bruits cardiaques distants, distension veineuse jugulaire, une dyspnée, une tachycardie ou une hypotension inexpliquées).

Certains signes évoquent des étiologies graves de douleurs thoraciques:

• Signes vitaux anormaux (tachycardie, bradycardie, tachypnée, hypotension)

• Signes d'hypoperfusion (p. ex., confusion, teint livide, transpiration)

• Essoufflement

• Hypoxémie à l'oxymétrie pulsée

• Asymétrie du murmure vésiculaire ou des pouls

• Souffles cardiaques nouveaux

• Pouls paradoxal > 10 mmHg

La symptomatologie des troubles thoraciques est très variable, et celle de maladies graves et non graves se chevauche souvent. Bien que la présence de signes d'alarme indique une probabilité élevée de maladie grave et que plusieurs troubles aient des manifestations "classiques" (voir tableau Certaines causes de douleur thoracique) nombre de patients qui ont une maladie grave ne présentent pas initialement cette symptomatologie classique. Par exemple, les patients qui présentent une ischémie myocardique peuvent ne se plaindre que d'une indigestion ou avoir une paroi thoracique très sensible à la palpation. Une grande prudence est importante dans l'évaluation des patients qui présentent une douleur thoracique. Cependant, certaines distinctions et généralisations sont possibles.

La durée de la douleur peut fournir des indices sur la gravité de la maladie. Les douleurs de longue date (c'est-à-dire, pendant des semaines ou des mois) ne sont pas une manifestation d'un trouble mettant immédiatement le pronostic vital en jeu. Cette douleur est souvent d'origine musculosquelettique, bien qu'une origine gastro-intestinale ou un cancer doive être envisagée, en particulier chez les patients âgés. De même, des douleurs brèves (< 5 s), tranchantes, intermittentes proviennent rarement de troubles graves. Les troubles graves se manifestent généralement par une douleur qui dure quelques minutes ou heures, même si les épisodes peuvent être récurrents (p. ex., un angor instable peut provoquer plusieurs épisodes de douleur sur 1 ou plusieurs jours).

L'âge du patient est utile dans l'évaluation de la douleur thoracique. Une douleur thoracique chez un enfant ou un jeune adulte (de < 30 ans) est moins susceptible d'être liée à une ischémie myocardique, bien que des infarctus du myocarde puissent survenir chez des sujets d'une vingtaine d'années. Les troubles musculosquelettiques et pulmonaires sont des causes plus fréquentes chez l'enfant et le jeune adulte.

L'aggravation et le soulagement des symptômes sont également utiles dans l'évaluation de la douleur thoracique. Bien que l'angor puisse être ressenti partout entre l'oreille et l'ombilic, il est généralement lié à un stress physique ou émotionnel mais de manière variable, c'est-à-dire, que certains patients peuvent faire un angor lorsqu'ils montent un étage un jour, et peuvent en monter 3 le lendemain, sans faire de crise d'angor. L'angor nocturne est caractéristique de syndromes coronaires aigus, d'une insuffisance cardiaque ou d'un spasme d'une artère coronaire.

La douleur de nombreuses maladies, graves et mineures, peut être exacerbée par la respiration, les mouvements ou la palpation du thorax. Ces signes ne sont pas spécifiques d'une origine qui se situe dans la paroi thoracique.

La nitroglycérine peut soulager la douleur de l'ischémie myocardique et des spasmes des muscles lisses non cardiaques (p. ex., troubles œsophagiens ou biliaires); son efficacité ou son absence d'efficacité ne doit donc pas être utilisée pour le diagnostic.

Les signes associés peuvent également faire évoquer une cause. La fièvre n'est pas spécifique mais, si elle est accompagnée de toux, elle évoque une cause pulmonaire. Les patients qui présentent un syndrome de Raynaud ou des migraines ont parfois des spasmes coronariens.

L'existence ou non de facteurs de risque de coronaropathie (p. ex., HTA, hypercholestérolémie, tabagisme, obésité, diabète, antécédents familiaux positifs) modifie la probabilité d'une coronaropathie sous-jacente, mais ne permet pas le diagnostic de la cause d'une douleur thoracique donnée. Les patients qui présentent ces facteurs peuvent très bien avoir une autre cause de douleur thoracique et les patients qui ne les ont pas peuvent avoir un syndrome coronarien aigu. Cependant, une coronaropathie connue chez un patient qui a une douleur thoracique augmente la probabilité que ce diagnostic soit en cause (en particulier si le patient décrit les symptômes par des termes tels que "comme mon angine de poitrine" ou "comme la dernière crise cardiaque"). Une anamnèse de maladie vasculaire périphérique évoque également la possibilité que l'angor soit la cause des douleurs thoraciques.

Les tests peuvent comprendre un ECG, des biomarqueurs cardiaques et des examens d'imagerie (1). Chez l'adulte, en cas de douleur thoracique aiguë, un risque vital immédiat doit être exclu. La plupart des patients doivent initialement subir une oxymétrie pulsée, un ECG et une rx thorax. Parfois, en particulier en cas d'instabilité hémodynamique, une échographie au lit du malade ou un échocardiogramme complet peut également être utile pour mieux évaluer les causes potentiellement mortelles (2). L'échocardiographie peut être particulièrement utile pour identifier un dysfonctionnement ventriculaire gauche ou droit, mettre en évidence une surcharge de pression du ventricule droit, une pathologie valvulaire, des épanchements péricardiques et des signes de tamponnade péricardique.

Si les symptômes suggèrent un syndrome coronarien aigu ou si aucune autre cause n'est évidente (en particulier chez les patients à risque), les taux de troponine sont mesurés. Une évaluation rapide est essentielle parce qu'en cas d'infarctus du myocarde ou d'un autre syndrome coronarien aigu, on doit envisager un cathétérisme cardiaque urgent (si disponible). Un cathétérisme immédiat est indiqué chez les patients présentant une élévation du segment ST à l'ECG ou en cas d'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) plus des caractéristiques à haut risque (p. ex., hypotension, troubles du rythme ventriculaires, douleur thoracique persistante malgré une prise en charge médicale optimale), ou score de risque élevé (score de risque GRACE [3]). Chez ces patients, un cathétérisme dans les 90 minutes suivant l'arrivée est considéré comme un traitement standard. Chez les patients à faible risque et en cas de NSTEMI possible, un cathétérisme non urgent associé à une prise en charge médicale rapide et non invasive peut être appropriée.

Certains résultats d'examens anormaux confirment le diagnostic (p. ex., infarctus du myocarde, pneumothorax, pneumonie). D'autres anomalies suggèrent un diagnostic ou au moins la nécessité de poursuivre les investigations (p. ex., un contour aortique anormal sur la rx thorax impose de rechercher une dissection de l'aorte thoracique). Ainsi, si les résultats des examens initiaux sont normaux, la dissection aortique thoracique, le pneumothorax compressif et la rupture œsophagienne sont très peu probables. Cependant, dans les syndromes coronariens aigus, l'ECG peut ne pas changer pendant plusieurs heures ou parfois ne pas changer du tout, et en cas d'embolie pulmonaire, l'oxygénation peut être normale. Ainsi, d'autres examens devront être basés sur l'anamnèse et l'examen clinique (voir tableau Certaines causes de douleur thoracique). De plus, les anomalies du segment ST sur l'ECG peuvent être aspécifiques ou liées à des troubles anciens, la comparaison avec les ECG précédents est donc importante.

Puisqu'un seul ensemble normal de biomarqueurs cardiaques n'exclut pas une cause cardiaque, les patients dont les symptômes suggèrent un syndrome coronarien aigu doivent subir des mesures sériées du biomarqueur cardiaque troponine et des ECG en série. Le traitement médicamenteux d'un syndrome coronaire aigu suspecté est débuté en attendant les résultats du 2e dosage du taux de la troponine, sauf contre-indication évidente. Un essai d'administration de nitroglycérine sublinguale ou d'un liquide antiacide oral ne permet pas de différencier de manière fiable une ischémie myocardique d'un reflux gastro-œsophagien ou d'une gastrite. Ces deux affections peuvent être calmées par ces mêmes médicaments.

La troponine sera élevée dans les syndromes coronariens aigus sauf dans l'angor instable mais aussi souvent dans d'autres troubles qui lèsent le myocarde (p. ex., myocardite, péricardite, dissection aortique impliquant le flux coronarien, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque, sepsis sévère). La CK (créatine kinase) peut être élevée par toutes les lésions des tissus musculaires, mais l'isoenzyme CK-MB est spécifique des lésions du myocarde. Cependant, la troponine est le marqueur cardiaque standard d'une lésion du muscle cardiaque. Les progrès des dosages de la troponine à haute sensibilité permettent une évaluation en série plus rapide d'un possible syndrome coronarien aigu. Dans les limites de la valeur prédictive négative améliorée, la troponine à haute sensibilité peut également réduire la nécessité de procéder à des tests supplémentaires chez les patients présentant des biomarqueurs négatifs et il a été démontré qu'elle permettait aux patients de sortir plus rapidement de l'hôpital (4). Des lignes directrices recommandent d'utiliser les taux de troponine normaux et une TDM coronarienne négative comme stratégie fiable d'exclusion d'un syndrome coronarien aigu en cas de douleur thoracique et sans signes d'alarme (5). Le suivi des tests initiaux négatifs (de façon aiguë ou sur quelques jours) par un ECG d'effort ou une imagerie d'effort est également raisonnable, en particulier en cas de suspicion clinique d'intermédiaire à élevée de maladie coronarienne ou de risque élevé d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (score HEART [6]).

Si la possibilité d'une embolie pulmonaire est évoquée, un dosage du D-dimère est effectué chez les patients à risque faible et intermédiaire. La probabilité d'embolie pulmonaire est modifiée par un grand nombre de facteurs cliniques, qui peuvent être utilisés pour définir une proposition d'examens. Nombre de ces facteurs sont inclus dans les systèmes de notation qui aident à déterminer la probabilité d'embolie pulmonaire tels que le Wells Scoring System, le Revised Geneva Scoring System, et le Pulmonary Embolism Rule Out Criteria (PERC, 7, 8, 9).

Chez les patients souffrant de douleurs thoraciques chroniques, une menace immédiate pour la vie est peu probable. La plupart des médecins pratiquent initialement une rx thorax et d'autres examens en se basant sur la symptomatologie.

Calculateur clinique 

Score de Wells prédictif de l'embolie pulmonaire

1. 1. Writing Committee, Kontos MC, de Lemos JA, et al: 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 80(20):1925–1960, 2022. doi:10.1016/j.jacc.2022.08.750

2. 2. Melgarejo S, Schaub A, Noble VE: Point of Care Ultrasound: An Overview. American College of Cardiology: Latest in Cardiology. October 31, 2017.

3. 3. Fox KA, Fitzgerald G, Puymirat E, et al: Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score. BMJ Open 4(2):e004425, 2014. doi:10.1136/bmjopen-2013-004425

4. 4. Neumann JT, Sorensen NA, Schwemer T, et al: Diagnosis of myocardial infarction using a high sensitivity troponin I 1-hour algorithm. JAMA Cardiol 1(4):397–404, 2016. doi: 10.1001/jamacardio.2016.0695

5. 5. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 144(22):e368–e454, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000001029

6. 6. Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al: Prognostic Accuracy of the HEART Score for Prediction of Major Adverse Cardiac Events in Patients Presenting With Chest Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 26(2):140–151, 2019. doi:10.1111/acem.13649

7. 7. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 135(2):98–107, 2001. doi: 10.7326/0003-4819-135-2-200107170-00010

8. 8. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 144(3):165–171, 2006. doi: 10.7326/0003-4819-144-3-200602070-00004

9. 9. Kline JA, Mitchell AM, Kabrhel C, et al: Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2(8):1247–1255, 2004. doi: 10.1111/j.1538-7836.2004.00790.x