Le traitement du syndrome coronarien aigu est destiné à soulager le patient, à interrompre le processus de thrombose, à corriger l'ischémie, à limiter la taille de l'infarctus, à réduire la charge de travail cardiaque et à prévenir et traiter les complications. Un syndrome coronarien aigu est une urgence médicale; le pronostic dépend largement par la rapidité du diagnostic et du traitement. Le traitement est simultanément conduit avec le diagnostic. Le traitement comprend la revascularisation (avec intervention coronarienne percutanée, le pontage aorto-coronarien ou la thérapie fibrinolytique) et un traitement médicamenteux pour le syndrome coronarien aigu et la coronaropathie sous-jacente.
Les médicaments utilisés dépendent du type de syndrome coronarien aigu et comprennent
Aspirine et/ou clopidogrel (le prasugrel ou le ticagrelor sont des alternatives au clopidogrel si aucun traitement fibrinolytique n'a été réalisé)
bêta-Bloqueur
Inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa chez certains patients subissant une intervention coronarienne percutanée et en cas de lésions à haut risque (p. ex., charge de thrombus élevée, pas de reperfusion)
Héparine (héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire) ou bivalirudine (en particulier chez les patients qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) à risque élevé de saignements)
Nitroglycérine IV (sauf si infarctus du myocarde à faible risque, non compliqué)
Fibrinolytiques chez certains patients qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) lorsqu'un cathétérisme et une intervention coronarienne percutanée ne sont pas disponibles
Inhibiteur de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) (dès que possible)
Statines
Les médicaments antiagrégants plaquettaires et antithrombotiques, qui évitent la formation de caillots, sont utilisés en routine. Les médicaments anti-ischémiques (p. ex., bêta-bloqueurs, nitroglycérine IV) sont fréquemment associés, en particulier en cas de douleur thoracique ou d'HTA (voir tableau Médicaments des coronaropathies).
Les fibrinolytiques doivent être utilisés en l'absence de contre-indication en cas de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) et d'indisponibilité immédiate d'une intervention coronarienne percutanée mais ils aggravent le pronostic de l'angor instable et de l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI).
La douleur thoracique peut être traitée par la nitroglycérine ou parfois la morphine. La nitroglycérine est préférée à la morphine qui doit être utilisée à bon escient (p. ex., si un patient présente une contre-indication à la nitroglycérine ou a des douleurs malgré un traitement maximal par la nitroglycérine). La nitroglycérine est initialement administrée par voie sublinguale, suivie d'une perfusion IV continue si nécessaire. La morphine 2 à 4 mg IV, répétée toutes les 15 min à la demande, est très efficace, mais elle a une action dépressive respiratoire, peut réduire la contractilité myocardique et est un puissant vasodilatateur. Des preuves suggèrent également que la morphine interfère avec certains inhibiteurs du récepteur P2Y12. Un grand essai rétrospectif a montré que la morphine pouvait augmenter la mortalité chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde (1, 2). L'hypotension et la bradycardie secondaires à la morphine peuvent habituellement être jugulées en surélevant les membres inférieurs.
La pression artérielle est normale ou légèrement augmentée chez la plupart des patients à l'arrivée aux urgences; la pression artérielle baisse progressivement pendant les heures suivantes. L'HTA permanente nécessite un traitement à base d'antihypertenseurs, de préférence de la nitroglycérine IV, pour abaisser la pression artérielle et réduire la charge de travail du cœur. Une grave hypotension ou d'autres signes de choc sont des signes péjoratifs qui doivent être traités de manière intensive avec un remplissage IV et parfois des drogues vasopressives.
Médicaments des coronaropathies*
Médicaments | Posologie | Utilisation |
|---|---|---|
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) | ||
Bénazépril Captopril Énalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Périndopril Quinapril Ramipril Trandolapril | Variable† | Tous les patients qui ont une coronaropathie, en particulier en cas d'infarctus massif, d'insuffisance rénale, d'insuffisance cardiaque, d'HTA ou de diabète Les contre-indications comprennent l'hypotension, l'hyperkaliémie, la sténose bilatérale de l'artère rénale, la grossesse et une allergie connue |
Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II | ||
Candésartan Éprosartan Irbésartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan | Variable† | Une alternative efficace en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'ECA (p. ex., en raison de la toux); actuellement, pas de traitement de première ligne après infarctus du myocarde Les contre-indications comprennent l'hypotension, l'hyperkaliémie, la sténose bilatérale de l'artère rénale, la grossesse et une allergie connue |
Anticoagulants: anticoagulants oraux à action directe‡ | ||
Apixaban | 5 mg par voie orale 2 fois/jour | Peut être utile à long terme chez les patients présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire |
Dabigatran | 150 mg par voie orale 2 fois/jour (ou 110–150 mg par voie orale 2 fois/jour chez les patients qui reçoivent aussi des inhibiteurs de P2Y12) | |
Edoxaban | 60 mg par voie orale 1 fois/jour | |
Rivaroxaban | 20 mg par voie orale 1 fois/jour (ou 15 mg par voie orale 1 fois/jour chez les patients recevant simultanément un inhibiteur de P2Y12) | |
Anticoagulants: inhibiteurs directs de la thrombine | ||
Argatroban | 350 mcg/kg (bolus IV) suivi de 25 mcg/kg/min (perfusion IV) | En alternative à l'héparine dans les syndromes coronariens aigus en cas d'antécédents ou de suspicion de thrombopénie induite par l'héparine |
Bivalirudine | Variable† | |
Anticoagulants: inhibiteurs du facteur Xa | ||
Fondaparinux | 2,5 mg par voie sous-cutanée toutes les 24 heures | En alternative à l'héparine dans les syndromes coronariens aigus en cas d'antécédents ou de suspicion de thrombopénie induite par l'héparine |
Anticoagulants: héparines de bas poids moléculaire | ||
Daltéparine Enoxaparine¶ Tinzaparine | Variable† | Les patients qui ont un angor instable ou un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) Les patients de < 75 ans qui reçoivent de la ténectéplase Presque tous les patients qui souffrent d'un STEMI (infarctus du myocarde sus-décalage du segment ST) comme alternative à l'héparine non fractionnée (sauf si une intervention coronarienne percutanée est indiquée et peut être réalisée en < 90 min); le médicament est poursuivi jusqu'à l'intervention coronaire percutanée, le pontage aortocoronarien ou la sortie du patient |
Anticoagulants: héparine non fractionnée | ||
Héparine non fractionnée | Patients qui ont un angor instable ou un NSTEMI: 60–70 unités/kg IV (maximum 5000 unités; bolus), suivie de 12–15 unités/kg/h (maximum 1000 unités/h) pendant 48 heures ou jusqu'à l'intervention coronarienne percutanée Patients qui ont un STEMI: 60 unités/kg IV (maximale, 4000 unités; en bolus) administrées après l'altéplase, la retéplase ou la ténectéplase, suivie de 12 unités/kg/h (maximum 1000 unités/h) pendant 48 heures ou jusqu'à l'intervention coronarienne percutanée | Les patients qui souffrent d'un angor instable ou d'un NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) comme alternative à l'énoxaparine Les patients qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) et subissent une angiographie urgente avec intervention coronarienne percutanée ou les patients de > 75 ans recevant de la ténectéplase |
Anticoagulants: inhibiteur de la vitamine K | ||
Warfarine | La dose orale est ajustée pour maintenir un INR de 2–3 | Recommandée en prévention primaire chez les patients présentant un risque élevé d'embolies systémiques (c'est-à-dire, avec fibrillation auriculaire, valvules cardiaques mécaniques, thromboembolie veineuse, troubles avec hypercoagulabilité ou thrombus du ventricule gauche) Peut être utile en prévention primaire en cas de STEMI et d'akinésie ou de dyskinésie de la paroi antérieure si le risque de saignement est faible Raisonnable chez les patients présentant un thrombus mural asymptomatique |
Agents antiplaquettaires | ||
Aspirine | Dans l'angor stable†: 75 ou 81 mg par voie orale 1 fois/jour (à revêtement entérique) En cas de syndrome coronarien aigu: 160–325 mg par voie orale mâchés (sans revêtement entérique) à l'arrivée au service d'urgence et 1 fois/jour par la suite pendant l'hospitalisation et 81 mg§ par voie orale 1 fois/jour à long terme après la sortie | Tous les patients qui ont une coronaropathie sauf si l'aspirine n'est pas tolérée ou est contre-indiquée; utilisée à long terme |
Clopidogrel | 75 mg par voie orale 1 fois/jour Chez les patients bénéficiant d'une intervention coronarienne percutanée: 300–600 mg par voie orale 1 fois, puis 75 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 1–12 mois | Utilisé avec l'aspirine ou, seul chez les patients qui ne tolèrent pas l'aspirine Dans le cas d'une intervention coronarienne percutanée programmée, un traitement d'entretien est nécessaire pendant au moins 1 mois pour les stents en métal nu et pendant au moins 6-12 mois pour les stents à élution médicamenteuse En cas de syndrome coronarien aigu, une double thérapie antiplaquettaire (généralement avec de l'aspirine) est recommandée pendant au moins 12 mois (pour tout type de stent) |
Prasugrel | 60 mg par voie orale 1 fois avant l'Intervention coronarienne percutanée, suivis de 10 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 1–12 mois | Seulement chez les patients qui ont un syndrome coronarien aigu traité par intervention coronarienne percutanée Non utilisé en association avec les fibrinolytiques |
Ticagrelor | Chez les patients bénéficiant d'une intervention coronarienne percutanée: 180 mg par voie orale 1 fois avant la procédure, puis 90 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 1-12 mois | — |
Ticlopidine | 250 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 1–12 mois | Rarement utilisé en routine du fait du risque de neutropénie et parce que la numération leucocytaire doit être contrôlée régulièrement |
Bêta-Bloqueurs | ||
Aténolol | Variable† | Tous les patients qui présentent un syndrome coronarien aigu sauf intolérance ou contre-indication aux bêta-bloqueurs, en particulier chez les patients à haut risque; utilisés au long cours Les bêta-bloqueurs IV peuvent être utilisés en cas de douleur thoracique persistante en dépit de mesures habituelles, ou une tachycardie ou une hypertension en cas d'angor instable et d'infarctus du myocarde. La prudence est de rigueur en cas d'hypotension ou d'une autre preuve d'instabilité hémodynamique. |
Bisoprolol | Variable† | |
Carvédilol | Variable† | |
Métoprolol | Variable† | |
Inhibiteurs calciques | ||
Amlodipine | Variable† | Les patients qui ont un angor stable, si les symptômes persistent sous traitement par les dérivés nitrés ou si les dérivés nitrés sont mal tolérés |
Diltiazem (à libération prolongée) | Variable† | |
Félodipine | Variable† | |
Nifédipine (à libération prolongée) | Variable† | |
Vérapamil (à libération prolongée) | Variable† | |
Inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa | ||
Abciximab | Variable† | Certains patients qui ont un syndrome coronarien aigu, en particulier ceux qui ont eu une intervention coronarienne percutanée avec stent et les patients à haut risque qui ont un angor instable ou un NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) et une importante charge thrombotique Le traitement est commencé pendant l'intervention coronarienne percutanée et est poursuivi 6 à 24 heures après |
Eptifibatide | Variable† | |
Tirofiban | Variable† | |
Dérivés nitrés: à action courte | ||
L'administration de nitroglycérine sublinguale (comprimés ou aérosol) | 0,3–0,6 mg toutes les 4–5 min jusqu'à 3 doses | Tous les patients pour obtenir un soulagement immédiat des douleurs thoraciques; utilisés au besoin |
Nitroglycérine en perfusion IV continue | Commencée à 5 mcg/min et augmentée à 2,5–5,0 mcg toutes les quelques minutes jusqu'à ce que la réponse attendue se produise | Certains patients présentant un syndrome coronarien aigu: Au cours des 24 à 48 premières heures, insuffisance cardiaque (sauf en cas d'hypotension), infarctus du myocarde antérieur étendu, angor persistant, HTA (l'HTA peut être réduite de 10–20 mmHg, mais sans passer sous < 80–90 mmHg de pression artérielle systolique) En utilisation plus prolongée, chez les patients qui ont un angor récidivant ou une congestion pulmonaire permanente |
Dérivés nitrés: à longue durée d'action | ||
Isosorbide dinitrate | 10–20 mg par voie orale 3 fois/jour; peut être augmenté à 40 mg 3 fois/jour | Les patients qui ont un angor instable ou sévère persistant et continuent de souffrir après optimisation de la dose de bêta-bloqueur Une période sans nitrate d'environ 8–10 heures (généralement la nuit) est recommandée pour éviter la tolérance (pour des médicaments spécifiques, on recommande des périodes sans nitrate différentes) |
Dinitrate d'isosorbide (à libération prolongée) | 40–80 mg par voie orale 2 fois/jour (généralement administré à 8 heures du matin et à 14 heures) | |
Mononitrate d'isosorbide | 20 mg par voie orale 2 fois/jour, avec 7 heures entre la 1ère et la 2e dose | |
Mononitrate d'isosorbide (à libération prolongée) | 30 ou 60 mg par voie orale 1 fois/jour, augmenté à 120 mg ou, rarement, 240 mg | |
Patchs de nitroglycérine | 0,2–0,8 mg/h utilisés entre 6 heures et 9 heures du matin et enlevés 12 à 14 heures plus tard afin d'éviter la tolérance | |
Pommade à la nitroglycérine à 2% (15 mg/2,5 cm) | 1,25 cm appliquée de façon homogène à la partie supérieure du tronc ou des bras toutes les 6 à 8 heures et recouverts d'un film plastique, augmentée jusqu'à 7,5 cm si le traitement est bien toléré et enlevé pendant 8–12 heures chaque jour pour éviter une tolérance | |
Opiacés | ||
Morphine | 2–4 mg IV, répétée selon les besoins | La morphine doit être utilisée judicieusement (p. ex., si la nitroglycérine est contre-indiquée ou si le patient présente des symptômes malgré les doses maximales de nitroglycérine), du fait d'une augmentation possible de la mortalité et d'une atténuation de l'activité des inhibiteurs des récepteurs P2Y12. |
Inhibiteurs de PCSK-9 | ||
Alirocumab | Dose initiale: 75 mg par voie sous-cutanée, 1 fois toutes les 2 semaines ou 300 mg par voie sous-cutanée 1 fois toutes les 4 semaines | Dans le cas des patients qui n'atteignent pas les taux de LDL-C cibles, utilisé seul ou en association avec d'autres traitements hypolipidémiants (p. ex., statines, ézétimibe) dans le cas des adultes qui ont une hyperlipidémie primitive (dont l'hypercholestérolémie familiale) |
Évolocumab | Dose initiale pour l'hyperlipidémie primitive: 140 mg par voie sous-cutanée toutes les 2 semaines ou 420 mg par voie sous-cutanée 1 fois/mois | Dans le cas des patients qui n'atteignent pas les taux de LDL-C cibles, utilisé seul ou en association avec d'autres traitements hypolipidémiants (p. ex., statines, ézétimibe) dans le cas des adultes qui ont une hyperlipidémie primitive (dont l'hypercholestérolémie familiale) |
Statines (inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase) | ||
Atorvastatine Fluvastatine Lovastatine Pravastatine Rosuvastatine Simvastatine | Variable† (voir Dyslipidémie) | En cas de coronaropathie, les patients doivent recevoir la dose de statine maximale tolérée |
Autres médicaments | ||
Ivabradine | 5 mg par voie orale 2 fois/jour, augmenté à 7,5 mg par voie orale 2 fois/jour si nécessaire | Inhibe le nœud sinusal Pour le traitement symptomatique de l'angor chronique stable chez les patients en rythme sinusal normal et qui ne peuvent pas prendre des bêta-bloqueurs En association avec des bêta-bloqueurs chez des patients insuffisamment contrôlés par un bêta-bloqueur seul et dont la fréquence cardiaque est > 60 battements/min |
Ranolazine | 500 mg par voie orale 2 fois/jour, augmentés à 1000 mg par voie orale 2 fois/jour selon les besoins | Les patients chez qui les symptômes angineux persistent malgré le traitement par d'autres médicaments anti-angineux |
*On peut utiliser différentes associations de médicaments en fonction du type de coronaropathie en cause. | ||
† Se référer aux informations de prescription du fabricant ou à une base de données d'informations sur les médicaments pour les informations de dosage spécifiques. | ||
‡ Des doses plus faibles d'anticoagulants oraux à action directe sont parfois utilisées, en fonction des facteurs de risque spécifiques du patient. | ||
§Des doses d'aspirine supérieures n'assurent pas une meilleure protection et augmentent le risque d'effets indésirables. | ||
¶Parmi les héparines de bas poids moléculaire, l'énoxaparine est préférée. | ||
HMG = hydroxyméthylglutaryl; INR = international normalized ratio; LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; VG = ventricule gauche; NSTEMI = infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST; STEMI = infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. | ||
Références
1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
2. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
Agents antiplaquettaires
L'aspirine, le clopidogrel, le ticagrelor, le prasugrel, la ticlopidine et les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa sont des exemples de agents anti-plaquettaires. On administre à tous les patients 160 à 325 mg d'aspirine (sans revêtement entérique), en l'absence de contre-indication (p. ex., saignement actif mettant en jeu le pronostic vital), au début des troubles et 81 mg 1 fois/jour indéfiniment par la suite. Mâcher la 1ère dose avant de la déglutir en accélère l'absorption. L'aspirine réduit la mortalité à court et à long terme (1).
Si l'aspirine ne peut pas être prise, on peut utiliser le clopidogrel 75 mg par voie orale 1 fois/jour ou la ticlopidine 250 mg par voie orale 2 fois/jour. Le clopidogrel a largement remplacé la ticlopidine du fait du risque de neutropénie lié à la ticlopidine et de la nécessité de contrôler régulièrement la numération des globules blancs des patients sous ticlopidine.
Patients qui ne subissent pas une revascularisation
En cas de syndrome coronarien aigu pour lequel une intervention n'est pas possible ou recommandée, l'aspirine et le clopidogrel (o ticagrelor) sont administrés en association pendant au moins 12 mois. En général, la crainte est que la posologie et la durée du traitement antiagrégant plaquettaire diminuent le risque de thrombose coronaire mais augmentent le risque de saignement.
Patients subissant une revascularisation
Chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée, une dose de charge de clopidogrel (300 à 600 mg par voie orale 1 fois), de prasugrel (60 mg par voie orale 1 fois) ou de ticagrelor (180 mg par voie orale 1 fois) améliore les résultats (1).
Certains administrent un inhibiteur de la GP IIb/IIIa en cas d'intervention coronarienne percutanée à tous les patients à haut risque (p. ex., ceux qui présentent une élévation marquée des biomarqueurs cardiaques, un score de risque TIMI ≥ 4, ou des symptômes persistants en dépit d'un traitement médicamenteux adapté) en cas de forte charge thrombotique. L'inhibiteur de la GP IIb/IIIa est poursuivi pendant 6 à 24 heures et une coronarographie est effectuée avant la fin de la perfusion. Les inhibiteurs de la GP IIb/IIIa ne sont pas recommandés chez les patients traités par fibrinolytiques. L'abciximab, tirofiban et eptifibatide semblent avoir une efficacité équivalente et le choix du médicament dépend d'autres facteurs (p. ex., coût, disponibilité, familiarité).
Dans le cas des patients chez qui un stent est posé pour une revascularisation, l'aspirine est poursuivie indéfiniment. Le clopidogrel 75 mg par voie orale, 1 fois/jour, le prasugrel 10 mg par voie orale 1 fois/jour ou le ticagrélor 90 mg par voie orale 2 fois/jour doit être utilisé pendant au moins 1 mois si le stent est en métal nu. Les patients qui sont porteurs d'un stent à élution médicamenteuse après un syndrome coronarien aigu ont un risque prolongé de thrombose et tirent profit jusqu'à 12 mois de clopidogrel (ou de prasugrel ou de ticagrélor).
Références pour les agents antiplaquettaires
1. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the ACC/AHA Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79(2):e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
Agents anticoagulants
On administre en routine soit une héparine de bas poids moléculaire soit une héparine non fractionnée, ou de la bivalirudine, chez les patients qui ont un syndrome coronarien aigu, sauf en cas de contre-indication (p. ex., hémorragie active ou utilisation programmée de streptokinase ou d'anistréplase). Le choix de l'agent dépend de l'anticipation de la revascularisation, ainsi que d'autres facteurs tels que les caractéristiques du patient, du coût et des pratiques locales.
Les patients à haut risque d'embolie systémique (p. ex., fibrillation auriculaire avec score CHA2DS2VASc ≥ 2) nécessitent également un traitement à long terme par un anticoagulant oral (p. ex., warfarine, dabigatran, apixaban, rivaroxaban). Le passage aux anticoagulants oraux doit commencer 48 heures après la résolution des symptômes ou l'intervention coronarienne percutanée.
Héparine non fractionnée
L'héparine non fractionnée est plus compliquée à utiliser parce qu'elle nécessite de fréquents (toutes les 6 heures) ajustements pour atteindre un temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) activé (aTCA) de 1,5 à 2 fois la valeur du contrôle. Chez les patients qui vont subir une angiographie, une adaptation posologique supplémentaire est requise pour atteindre un temps de coagulation activé (TCA) de 200 à 250 s si le patient est traité par un inhibiteur de la GP IIb/IIIa et 250 à 300 s si aucun inhibiteur de GP IIb/IIIa n'est administré. Cependant, si un saignement se développe après le cathétérisme, les effets de l'héparine non fractionnée sont plus courts et peuvent être inversés (en arrêtant rapidement la perfusion de l'héparine et en administrant du sulfate de protamine).
Héparine de bas poids moléculaire
L'héparine de bas poids moléculaire a une meilleure biodisponibilité, et est administrée en fonction du poids sans surveillance du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) (aTCA) et titration de la dose; elle présente moins de risque de thrombopénie induite par l'héparine. En cas de syndrome coronarien aigu, elles peuvent présenter un bénéfice en termes de complications par rapport à l'héparine non fractionnée. Parmi les héparines de bas poids moléculaire, l'énoxaparine semble supérieure à la daltéparine et à la nadroparine. Cependant, l'énoxaparine peut entraîner un risque supérieur de saignement chez les patients de > 75 ans et qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) et ses effets ne sont pas totalement réversibles par la protamine.
Choix de l'héparine
Ainsi, de nombreuses recommandations proposent d'utiliser l'héparine de bas poids moléculaire (p. ex., l'énoxaparine) plutôt que l'héparine non fractionnée en cas d'angor instable ou de NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) et chez les patients de < 75 ans atteints de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) non traités par intervention coronarienne percutanée.
En revanche, l'héparine non fractionnée est recommandée quand une intervention coronarienne percutanée est pratiquée en urgence (p. ex., les patients qui ont un STEMI [infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST]), quand un pontage aortocoronarien est indiqué dans les 24 heures, et quand les patients sont à haut risque de complications hémorragiques (p. ex., antécédents d'hémorragie gastro-intestinale dans les derniers 6 mois) ou clairance de la créatinine < 30 mL/min (0,5 mL/seconde).
Chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée, l'héparine n'est plus recommandée après la procédure sauf si les patients sont à haut risque d'événement thrombo-embolique (p. ex., les patients qui présentent un infarctus du myocarde antérieur étendu, un thrombus connu du ventricule gauche, une fibrillation auriculaire) parce que la fréquence des événements ischémiques a diminué depuis que les interventions utilisent des stents et des antiagrégants plaquettaires. Chez les patients ne subissant pas d'intervention coronarienne percutanée, l'héparine est poursuivie pendant 48 heures (ou plus si les symptômes persistent).
Alternatives à l'héparine
Les difficultés avec les héparines (incluant les complications hémorragiques, le risque d'une thrombopénie induite par l'héparine, et, avec l'héparine non fractionnée, la nécessité d'ajustements de dosages) ont conduit à la recherche d'autres anticoagulants.
Les inhibiteurs directs de la thrombine, la bivalirudine et l'argatroban, peuvent avoir une incidence moindre de saignements graves et de meilleurs résultats, en particulier en cas d'insuffisance rénale (l'hirudine, un autre inhibiteur direct de la thrombine, semble causer davantage de saignements que d'autres agents). La bivalirudine est une alternative acceptable à l'héparine non fractionnée chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée qui sont à risque élevé de saignement. L'inhibiteur du facteur Xa fondaparinux réduit la mortalité et les réinfarctus en cas d'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) qui subissent une intervention coronarienne percutanée sans augmentation du saignement, mais n'a pas de bénéfice évident par rapport à l'héparine non fractionnée en cas de STEMI (1). Bien que l'utilisation systématique de ces anticoagulants ne soit pas actuellement recommandée, ils doivent être utilisés à la place de l'héparine non fractionnée ou l'héparine de bas poids moléculaire en cas d'antécédents connus ou suspectés de thrombopénie induite par l'héparine.
Chez les patients qui doivent être anticoagulés pour une autre raison (p. ex., fibrillation auriculaire), les anticoagulants oraux à action directe (apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban) sont préférés à long terme par rapport à la warfarine, sauf en cas de contre-indication. Chez la plupart des patients nécessitant une anticoagulation, la trithérapie par anticoagulation orale, un inhibiteur de P2Y12 et de l'aspirine est poursuivie jusqu'à 1 semaine à 1 mois après l'intervention, puis les patients sont laissés sous anticoagulation orale et un inhibiteur de P2Y12 pendant 6 mois à 1 an. Des inhibiteurs calciques et des nitrates peuvent également être administrés pour réduire le risque de spasme coronaire.
Référence pour les anticoagulants
1. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006;295(13):1519-1530. doi:10.1001/jama.295.13.joc60038
bêta-Bloqueurs
Les bêta-bloqueurs sont recommandés à moins d'être contre-indiqués (p. ex., bradycardie, bloc cardiaque, hypotension ou asthme), en particulier chez le patient à haut risque. Les bêta-bloqueurs réduisent la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la contractilité, diminuant ainsi la charge de travail cardiaque et le besoin en oxygène. La taille de la nécrose détermine largement la performance cardiaque après la guérison. L'administration orale de bêta-bloqueurs dans les premières heures améliore le pronostic en réduisant l'aire de nécrose, le risque de récidive, l'incidence de la fibrillation ventriculaire et le risque de décès (1).
La fréquence cardiaque et la pression artérielle doivent être soigneusement surveillées pendant le traitement bêta-bloqueur. La posologie est diminuée en cas de bradycardie ou d'hypotension. Des effets indésirables excessifs peuvent être traités par isoprotérénol IV (un agoniste bêta-adrénergique), à la dose de 1 à 5 mcg/min.
Référence pour les bêta-bloqueurs
1. Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.
Nitrates
Un dérivé nitré à courte durée d'action, la nitroglycérine, permet de réduire le travail cardiaque chez certains patients. La nitroglycérine dilate les veines, les artères et les artérioles, réduisant la précharge et la post-charge du ventricule gauche. Par conséquent, les besoins myocardiques en oxygène sont diminués, ce qui réduit l'ischémie.
La nitroglycérine IV est recommandée pendant les 24 à 48 premières heures en cas d'insuffisance cardiaque, d'infarctus du myocarde antérieur étendu, de gêne thoracique persistante ou d'HTA. La pression artérielle ne doit pas être abaissée à < 110 à 120 mmHg de systolique; les patients qui restent symptomatiques à cette pression artérielle doivent bénéficier d'une intervention coronarienne percutanée d'urgence plutôt que d'une réduction supplémentaire de la pression artérielle.
Une utilisation plus longue peut être bénéfique chez les patients présentant une douleur thoracique récidivante ou un œdème pulmonaire. Chez le patient à haut risque, la nitroglycérine, administrée dans les premières heures de l'infarctus du myocarde, réduit l'extension de la nécrose et la mortalité à court et probablement à long terme. La nitroglycérine n'est pas systématiquement administrée aux patients à faible risque qui présentent des infarctus du myocarde non compliqués.
Fibrinolytiques
Le ténectéplase (TNK), l'altéplase (rTPA), le retéplase (rPA), la streptokinase et l'anistréplase (complexe activateur anisoylate du plasminogène, APSAC), tous administrés en IV, sont activateurs du plasminogène. Ils transforment le plasminogène à simple chaîne en plasminogène à chaîne double, doué d'activité fibrinolytique. Ils ont des caractéristiques et des protocoles d'utilisation différents (voir tableau Thérapies fibrinolytiques IV) et ne sont appropriés que chez certains patients qui ont un STEMI.
Le ténectéplase et le retéplase sont le plus souvent recommandés en raison de leur simplicité d'administration; le ténectéplase est administré en un seul bolus de 5 s et le retéplase en un double bolus à 30 min de distance. Le temps d'administration et les erreurs de préparation du médicament sont diminués par rapport à d'autres fibrinolytiques. Le ténectéplase, comme l'altéplase, induit un risque modéré d'hémorragie intracrânienne et il permet un meilleur pourcentage de recanalisation que d'autres fibrinolytiques. Le rétéplase a le risque le plus élevé d'hémorragie intracrânienne et un taux de recanalisation similaire à celui du ténectéplase, de plus il est onéreux.
La streptokinase (non disponible aux USA) peut entraîner des réactions allergiques, en particulier lorsqu'elle a été utilisée antérieurement et elle doit être administrée par perfusion en 30 à 60 min; cependant, elle a une faible incidence d'hémorragie intracérébrale et est relativement peu coûteuse. L'anistreplase, analogue de la streptokinase, est autant allergène et légèrement plus chère, mais peut être administrée sous forme de bolus. Aucun de ces thrombolytiques n'exige l'administration concomitante d'héparine. Pour les deux derniers, le pourcentage de recanalisation est plus faible qu'avec d'autres activateurs de plasminogène. En raison de la possibilité de réactions allergiques, ce médicament ne doit pas être administré à nouveau aux patients qui ont déjà reçu de la streptokinase ou de l'anistréplase.
L'altéplase est administrée en dose de charge ou en accéléré pendant 90 min. L'altéplase associée à de l'héparine IV améliore la perméabilité, n'est pas allergisante et a un pourcentage de recanalisation plus élevé que d'autres fibrinolytiques.
Thérapies fibrinolytiques IV
Médicaments | Demi-vie de la forme circulante (min) | Héparinothérapie associée | Réactions allergiques |
|---|---|---|---|
Anistreplase | 100 | Non | Oui |
Altéplase | 6 | Oui | Rare |
Reteplase | 13–16 | Oui | Rare |
Streptokinase (non disponible aux États-Unis) | 20 | Non | Oui |
Tenectéplase | Demi-vie initiale de 20–24 min; demi-vie de phase terminale 90–130 min | Oui | Rare |
Contre-indications au traitement fibrinolytique
Il existe de nombreuses contre-indications absolues et relatives au traitement fibrinolytique. En général, la présence de saignements actifs ou d'une pathologie dans laquelle les saignements pourraient mettre la vie en danger constituent une contre-indication absolue. Les contre-indications au traitement fibrinolytique sont énumérées dans le tableau Contre-indications au traitement fibrinolytique.
Contre-indications au traitement fibrinolytique
Contre-indications absolues | Dissection aortique |
Antécédents d'accident vasculaire cérébral hémorragique (à tout moment) | |
Antécédents d'accident vasculaire cérébral dans l'année qui précède | |
Hémorragie interne active (hors menstruations) | |
Tumeur intracrânienne | |
Une péricardite | |
Contre-indications relatives | Pression artérielle > 180/110 mmHg après traitement antihypertenseur initial |
Traumatisme ou chirurgie majeure dans les 4 semaines | |
Ulcère gastroduodénal actif | |
Grossesse | |
Diathèse hémorragique | |
Ponction vasculaire non compressible | |
Anticoagulation en cours (INR > 2) |
Autres médicaments des syndromes coronariens aigus
Les inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) semblent réduire la mortalité de l'infarctus du myocarde, en particulier en cas d'infarctus antérieur, d'insuffisance cardiaque ou de tachycardie. Les effets bénéfiques sont les plus manifestes chez le patient exposé aux risques les plus élevés, tôt pendant la convalescence. Les inhibiteurs de l'ECA sont administrés > 24 heures après la fin du traitement thrombolytique et, compte tenu de leur effet bénéfique continu, ils peuvent être prescrits comme traitement au long cours.
Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II peuvent représenter une alternative efficace en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'ECA (p. ex., du fait d'une toux). Ils ne sont pas utilisés en traitement de première intention après l'infarctus du myocarde. Les contre-indications comprennent l'hypotension, l'insuffisance rénale, la sténose bilatérale de l'artère rénale et une allergie connue.
Les statines (inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase) ont longtemps été utilisés en prévention des coronaropathies et des syndromes coronariens aigus, mais il existe à présent des preuves croissantes selon lesquelles elles apportent également des bénéfices à court terme, tels que la stabilisation de la plaque, le rétablissement de la dysfonction endothéliale, la diminution de la thrombogénicité et la réduction de l'inflammation. Ainsi, tous les patients ne présentant pas de contre-indications (p. ex., myopathie induite par une statine, dysfonctionnement hépatique) doivent recevoir une statine à la dose maximale tolérée le plus tôt possible après un syndrome coronarien aigu, quel que soit leur taux de lipides sériques (1).
Les inhibiteurs de PCSK-9 (évoluabab, alirocumab) sont utilisés chez les patients qui ne sont pas à des niveaux cibles de LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol). Ils sont utilisés seuls ou en association avec d'autres traitements hypolipidémiants (p. ex., statines, ézétimibe) dans le cas des adultes qui ont une hyperlipidémie primitive (dont l'hypercholestérolémie familiale)
Chez les patients qui ont eu un infarctus du myocarde, l'icosapent éthyl est également utilisé pour réduire les taux de lipides (2).
Références pour les autres médicaments
1. Wang WT, Hellkamp A, Doll JA, et al. Lipid Testing and Statin Dosing After Acute Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc 2018;7(3):e006460. Publié le 25 janvier 2018. doi:10.1161/JAHA.117.006460
2. Gaba P, Bhatt DL, Steg PG, et al. Prevention of Cardiovascular Events and Mortality With Icosapent Ethyl in Patients With Prior Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2022;79(17):1660-1671. doi:10.1016/j.jacc.2022.02.035
