La migraine est une céphalée primaire intermittente chronique. Les symptômes durent généralement entre 4 et 72 heures et peuvent être sévères. La douleur est souvent unilatérale, pulsatile, aggravée par l'effort et accompagnée de symptômes tels que nausées, hypersensibilité à la lumière, aux bruits et aux odeurs. Les auras surviennent chez environ 25% des patients, habituellement juste avant la céphalée mais parfois après. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur les triptans, la dihydroergotamine, les antiémétiques et les antalgiques. Le traitement de prévention comprend des modifications du mode de vie (p. ex., habitudes de sommeil ou d'alimentation) et des médicaments (p. ex., bêta-bloqueurs, amitriptyline, topiramate, valproate, anticorps monoclonaux).
(Voir aussi Prise en charge du patient souffrant de céphalées.)
Épidémiologie de la migraine
La migraine est la cause la plus fréquente des céphalées récidivantes, d'intensité modérée à sévère; la prévalence sur 1 an est de 18% chez la femme et de 6% chez l'homme aux États-Unis. La migraine apparaît le plus souvent pendant la puberté ou chez l'adulte jeune, variant en fréquence et en gravité au cours des années qui suivent; elle s'améliore souvent après l'âge de 50 ans. Les études montrent une prédisposition familiale pour la migraine.
Les éléments fondés sur l'évaluation des vétérans des conflits d'Irak et d'Afghanistan suggèrent qu'une migraine peut souvent se développer après une lésion cérébrale traumatique légère.
Physiopathologie de la migraine
La migraine est considérée comme un syndrome douloureux d'origine neurovasculaire avec modification de processus neuronaux centraux (activation de noyaux du tronc cérébral, hyperexcitabilité corticale et propagation d'une onde de dépolarisation corticale) et atteinte du système trigéminovasculaire (déclenchant une libération de neuropeptides, qui provoque une inflammation douloureuse des vaisseaux intracrâniens et de la dure-mère).
De nombreux facteurs déclenchants de la migraine ont été identifiés; ils comprennent les suivants:
Consommation de vin rouge
Saut de repas
Stimulations sensorielles excessives (p. ex., éclairs lumineux, odeurs fortes)
Variation météorologique
Privation de sommeil
Stress
Facteurs hormonaux, en particulier menstruation
Certains aliments
Les déclencheurs alimentaires varient d'un sujet à l'autre.
Un traumatisme crânien, une douleur cervicale ou un dysfonctionnement de l'articulation temporomandibulaire, déclenchent parfois ou aggravent la migraine.
Les variations des taux d'œstrogènes sont un puissant facteur déclenchant de la migraine. De nombreuses femmes débutent leur migraine au moment des premières règles, ont des crises sévères lors des règles (migraines menstruelles) et une aggravation à la ménopause. Chez la plupart des femmes, les migraines s'estompent pendant la grossesse (mais peuvent aussi parfois s'aggraver au cours du 1er ou du 2e trimestre); elles s'aggravent après l'accouchement, lorsque les taux d'œstrogènes diminuent de façon rapide.
Les contraceptifs oraux et les autres hormonothérapies peuvent parfois déclencher ou aggraver une migraine, et sont associés au risque d'accident vasculaire cérébral chez des femmes souffrant de migraine avec aura.
Un sous-type rare de migraine, appelé migraine hémiplégique familiale, est associé à une anomalie génétique sur les chromosomes 1, 2, et 19. Le rôle des gènes dans la forme la plus fréquente de migraine est en cours d'étude. Dans certaines familles, le phénotype de la migraine varie considérablement, entraînant principalement des céphalées chez certains membres de la famille, des vertiges chez d'autres et une hémiplégie ou une aura chez d'autres. Ce résultat suggère que la migraine peut en fait être un trouble plus généralisé et pas seulement un trouble des céphalées.
Symptomatologie de la migraine
Souvent, un prodrome (une sensation de début de migraine) annonce les attaques. Le prodrome peut comprendre des modifications de l'humeur, des cervicalgies, des fringales, une perte d'appétit, des nausées ou une association de plusieurs de ces symptômes.
Une aura précède les crises chez environ 25% des patients. Les auras sont des troubles neurologiques transitoires qui peuvent affecter la sensibilité, l'équilibre, la coordination, la parole ou la vision; elles durent de quelques minutes à une heure. L'aura peut persister après le début de la céphalée. Le plus souvent, les auras comportent des symptômes visuels (lignes de fortifications en étoile, p. ex., éclairs binoculaires, flashs lumineux scintillants, zigzags brillants, scotome). Les paresthésies avec sensation d'engourdissement (débutant en général dans une main et remontant le long du bras homolatéral jusqu'à la face), les troubles du langage et les troubles transitoires du tronc cérébral (entraînant p. ex., une ataxie, une confusion voire une obnubilation) sont moins fréquents que les auras visuelles. Certains patients présentent une aura migraineuse avec peu ou pas de céphalées.
Les céphalées varient d'intensité modérée à sévère et les crises durent de 4 heures à plusieurs jours, disparaissant généralement avec le sommeil. La douleur est souvent unilatérale mais peut être bilatérale, le plus souvent de siège frontotemporal et est généralement décrite comme pulsatile ou palpitante.
La migraine est plus qu'une céphalée. Les symptômes associés tels que nausées (et parfois vomissements), photophobie, phonophobie et une osmophobie sont au premier plan. Les patients rapportent des difficultés de concentration pendant les crises. L'activité physique aggrave habituellement la céphalée migraineuse; cet effet, en plus de la photophobie et de la phonophobie, conduit la plupart des patients à s'allonger au calme dans une pièce obscure pendant les crises. Les crises sévères peuvent être invalidantes et perturber la vie de famille et la vie professionnelle.
Les crises varient significativement en fréquence et en intensité. De nombreux patients ont plusieurs types de céphalées, avec des crises légères, sans nausées ni photophobie; elles peuvent ressembler à une céphalée de tension, mais sont une forme fruste de la migraine.
Migraines chroniques
Les patients qui présentent une migraine épisodique peuvent développer une migraine chronique. Ces patients ont des céphalées pendant ≥ 15 jours/mois. Cette affection est habituellement appelée céphalée mixte ou associée car elle comporte des aspects de la migraine et des céphalées de tension. Ces céphalées apparaissent souvent chez des patients qui abusent de médicaments utilisés pour le traitement en phase aiguë de la migraine.
Autres symptômes
D'autres formes rares de migraines peuvent entraîner d'autres symptômes:
La migraine avec aura du tronc cérébral (précédemment appelée migraine basilaire ou migraine de l'artère basilaire) entraîne des associations de vertiges, d'ataxie, de perte du champ visuel, de troubles sensitifs, de faiblesse focale et d'altération de la conscience.
La migraine hémiplégique, qui peut être isolée ou familiale, entraîne un déficit moteur unilatéral.
Diagnostic de la migraine
Bilan clinique
Le diagnostic de migraine repose sur une symptomatologie caractéristique et sur la normalité de l'examen clinique incluant un examen neurologique approfondi.
Les signes d'alarme qui suggèrent un autre diagnostic (même chez les patients connus pour avoir une migraine) sont les suivants:
Douleur qui atteint son paroxysme en quelques secondes ou moins (céphalées en coup de tonnerre)
Survenue après l'âge de 50 ans
Céphalées qui augmentent en intensité ou en fréquence pendant des semaines ou plus
Antécédent de cancer (métastases cérébrales) ou pathologie immunosuppressive (p. ex., infection par le VIH, SIDA)
Fièvre, syndrome méningé, altération de la conscience ou association de plusieurs de ces symptômes
Déficit neurologique focal persistant
Modification franche du type de la céphalée
Les patients qui présentent des signes caractéristiques et aucun signe d'alarme ne requièrent pas d'examens complémentaires. Les patients qui présentent des signes d'alarme doivent subir des examens dont une IRM cérébrale et parfois d'une ponction lombaire.
Les erreurs diagnostiques fréquentes comprennent:
Méconnaître que la migraine peut souvent entraîner une douleur bilatérale, qui n'est pas nécessairement décrite comme pulsatile
Prendre une migraine pour une douleur sinusienne ou de tension oculaire car les symptômes végétatifs et visuels de la migraine sont absents
Présumer que toute céphalée chez un patient migraineux traduit une nouvelle crise de migraine, une céphalée en coup de tonnerre ou une modification des caractéristiques de la céphalée peut indiquer une nouvelle affection potentiellement grave
Confondre une migraine avec aura avec un accident ischémique transitoire, en particulier lorsque l'aura survient sans céphalée, chez les personnes âgées
Diagnostiquer une céphalée en coup de tonnerre comme étant une migraine car elle est soulagée par un triptan (un triptan peut également soulager une céphalée due à une hémorragie sous-arachnoïdienne)
Plusieurs troubles rares peuvent imiter la migraine avec aura:
Dissection de la carotide ou de l'artère vertébrale
Vasculite cérébrale
Maladie moya-moya
CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, artériopathie cérébrale autosomique dominante avec infarctus sous-corticaux et leucoencéphalopathie)
Syndrome MELAS (mitochondrial encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes)
Traitement de la migraine
Élimination des facteurs déclenchants évidents
Techniques de relaxation, yoga ou interventions comportementales
Pour les céphalées d'intensité modérée, le paracétamol ou les AINS
En cas d'accès aigus, triptans, lasmiditan, gepants ou dihydroergotamine plus un antagoniste de la dopamine antiémétique
Dispositifs neuromodulateurs pour le traitement et la prévention aigues
Une explication détaillée de leur trouble aide les patients à comprendre que bien que la migraine ne puisse pas se guérir, elle peut être contrôlée; ceci leur permet de mieux adhérer au traitement.
Les patients sont incités à tenir un agenda des crises afin de documenter leur nombre et leur moment de survenue, les possibles facteurs déclenchants et la réponse au traitement. Les facteurs déclenchants identifiés sont éliminés chaque fois que possible. Cependant, l'élimination des facteurs déclenchants peut être exagérée.
Le choix des médicaments utilisés pour traiter la migraine aiguë est basé sur la fréquence, la durée et la gravité des crises. Les antalgiques, les antiémétiques, les triptans, le lasmiditan, les gépants (pêtite molécule inhibitrice du récepteur du calcitonin gene–related peptide [CGRP]) ou la dihydroergotamine peuvent être utilisés (1). Si les patients souhaitent éviter les médicaments ou si les médicaments ont été inefficaces, des traitements neuromodulateurs peuvent parfois être utilisés pour les crises aiguës et/ou en prévention.
Les patients qui utilisent fréquemment (p. ex., > 2 jours/semaine) des médicaments pour traiter leurs crises migraineuses aiguës (en particulier les antalgiques contenant du butalbital, des triptans, de l'ergotamine ou des opiacés) doivent être traités par des médicaments préventifs contre la migraine associés à un programme d'arrêt des analgésiques utilisés de manière excessive.
Les médecins recommandent parfois des thérapies comportementales (biofeedback, gestion du stress, psychothérapie) pour traiter la migraine en particulier lorsque le stress est un facteur déclenchant important ou en cas d'abus d'antalgiques.
Le yoga peut réduire la fréquence et l'intensité des céphalées; il améliore le tonus vagal et diminue les effets sympathiques, améliorant ainsi l'équilibre autonome cardiaque. Les techniques de relaxation peuvent réduire l'activité du système nerveux sympathique, soulager la tension musculaire et modifier l'activité des ondes cérébrales.
Crises aiguës
Les AINS ou le paracétamol sont utilisés pour traiter les crises migraineuses légères à modérées.
Si ces médicaments sont inefficaces, on doit envisager d'utiliser des triptans ou de la dihydroergotamine. Une bonne réponse à la dihydroergotamine ou à un triptan ne doit pas être interprétée comme un test diagnostique positif de la migraine, car ces médicaments peuvent calmer les céphalées dues à une hémorragie sous-arachnoïdienne ou à d'autres anomalies structurelles.
Si les crises légères s'aggravent ou si les crises sont sévères dès le début, des triptans ou de la dihydroergotamine peuvent être utilisés. Quand la nausée est au premier plan, l'association d'un triptan et d'un antiémétique dès le début des crises est efficace.
Les triptans sont des agonistes sélectifs des récepteurs à la sérotonine 1 B et 1 D. Ce ne sont pas des antalgiques en tant que tels, mais ils bloquent spécifiquement la libération des vasoactifs, lesquels déclenchent la douleur migraineuse. Les triptans sont plus efficaces lorsqu'ils sont pris dès le début des crises. Ils sont disponibles sous forme orale, intranasale et sous-cutanée; les formes sous-cutanées sont plus efficaces mais ont plus d'effets indésirables. La surutilisation des triptans peut également conduire à des céphalées par abus médicamenteux. Les triptans et la dihydroergotamine peuvent provoquer une vasoconstriction des coronaires et sont donc contre-indiqués en cas de coronaropathie ou d'HTA non contrôlée; ces médicaments doivent être utilisés avec prudence chez les patients âgés et en présence de facteurs de risque vasculaires. L'ubrogepant et le rimegepant, qui sont des gepants, sont des alternatives.
Le lasmiditan (un nouvel agoniste sélectif du récepteur de la sérotonine [5-HT] 1F) ou un gépant, tel que l'ubogépant ou le rimegepant, peuvent être utilisés lorsque les triptans ou la dihydroergotamine sont contre-indiqués en raison de troubles cardiovasculaires. Le lasmiditan, qui a une beaucoup plus grande affinité pour les récepteurs de la sérotonine 1F que pour les récepteurs 1B, n'a pas de contre-indication cardiovasculaire. (Les triptans provoquent une vasoconstriction en activant les récepteurs 5-HT1B.) A ce jour, il n'y a pas de précautions ou de contre-indications cardiovasculaires aux gépants qui n'ont pas d'effets cardiovasculaires et gastro-intestinaux graves.
Un antiémétique (p. ex., métoclopramide, prochlorpérazine) seul peut soulager les crises légères ou modérées. Les suppositoires (25 mg) ou comprimés (10 mg) à la prochlorpérazine sont une solution en cas d'intolérance aux triptans et aux autres vasoconstricteurs.
Des preuves sont en faveur de l'utilisation de dispositifs neuromodulateurs pour les crises aiguës et la prévention des migraines.
Attaques intraitables
Les liquides IV (p. ex., de 1 à 2 L de solution physiologique normale à 0,9%) peuvent soulager les céphalées et accroître le sentiment de bien-être, en particulier chez les patients qui sont déshydratés par des vomissements.
Dihydroergotamine IV avec un antiémétique antagoniste de la dopamine (p. ex., métoclopramide 10 mg IV, prochlorpérazine 5 à 10 mg IV) aide à supprimer les crises très sévères persistantes. La dihydroergotamine est également disponible sous une forme en sous-cutané et en pulvérisation nasale.
Les opiacés doivent être utilisés en dernier recours (médicament dit de sauvetage) lors de crises intenses, si les autres mesures thérapeutiques sont inefficaces.
Migraines chroniques
Les mêmes médicaments utilisés pour prévenir la migraine épisodique, dont les anticorps monoclonaux qui bloquent la CGRP, sont utilisés pour traiter la migraine chronique. En outre, il existe des preuves importantes en faveur de l'onabotulinumtoxinA et du topiramate.
Des preuves sont en faveur de la neurostimulation comme traitement aigu et la prévention des migraines chroniques. Les options non invasives comprennent la stimulation supraorbitaire, la stimulation du nerf vague, la stimulation magnétique transcrânienne à pulsation unique et la stimulation électrique à distance.
Traitements neuromodulateurs
Les traitements neuromodulateurs qui affectent l'activité du cerveau par des courants électriques ou des champs magnétiques peuvent être non invasifs, si on utilise les dispositifs disponibles dans le commerce. Ils peuvent également être utilisés pour traiter les convulsions et pour les prévenir.
La stimulation magnétique transcrânienne non invasive, en utilisant un dispositif de poche appliqué à l'arrière de la tête peut soulager la migraine aiguë (3). Un dispositif qui utilise un brassard pour délivrer un stimulus cutané électrique non douloureux (appelé neuromodulation électrique à distance) peut soulager la douleur migraineuse aiguë. Un appareil de poche qui délivre une stimulation du nerf vague non invasive est également efficace.
La stimulation du nerf trijumeau, au moyen d'un dispositif appliqué sur le front, peut être utilisée chez les patients de ≥ 18 ans pour traiter les crises migraineuses aiguës (avec ou sans aura) ou pour réduire la fréquence des attaques.
Les dispositifs neuromodulateurs non invasifs n'ont pas d'effets indésirables importants. Les traitements invasifs ne sont disponibles que dans les centres spécialisés et présentent des risques plus importants que les traitements non invasifs.
Références pour le traitement
1. Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ: The acute treatment of migraine in adults: The American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 55 (1):3–20, 2015.
2. Miller S, Sinclair AJ, Davies B, Matharu M: Neurostimulation in the treatment of primary headaches. Pract Neurol 16 (5):362–375, 2016. doi: 10.1136/practneurol-2015-001298
3. Lipton RB, Dodick DW, Silberstein SD, et al: Single-pulse transcranial magnetic stimulation for acute treatment of migraine with aura: A randomised, double-blind, parallel-group, sham-controlled trial. Lancet Neurol 9:373–380, 2010. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70054-5
Pronostic de la migraine
Chez certains patients, la migraine représente une gêne peu fréquente et acceptable. Pour d'autres, c'est un trouble très invalidant, à l'origine de fréquentes périodes d'incapacité, de perte de productivité, avec un retentissement majeur sur la qualité de vie.
Prévention de la migraine
Un traitement préventif quotidien est recommandé lorsque les crises sont fréquentes et perturbent l'activité malgré le traitement en phase aiguë. Certains experts considèrent l'onabotulinumtoxinA comme le médicament de choix.
Chez les patients qui ont souvent recours aux antalgiques (p. ex., > 2 jours/semaine), en particulier ceux qui présentent des céphalées par abus de médicaments, les médicaments préventifs doivent être associés à un programme d'arrêt de l'abus des antalgiques. Le choix du médicament peut être guidé par l'existence de comorbidités telles que:
Une dose d'amitriptyline au coucher en cas d'insomnie
Un bêta-bloqueur chez les patients qui souffrent d'anxiété ou de coronaropathie
Le topiramate, qui peut être à l'origine d'une perte de poids, chez le patient obèse ou qui souhaite éviter une prise de poids
Un anticorps monoclonal (p. ex., erenumab, fremanezumab, galcanezumab) si d'autres médicaments sont inefficaces
Les gépants peuvent être utilisés pour les crises aiguës (ubrogepant, rimegepant) et la prévention (atogepant, rimegepant) de la migraine
Les anticorps monoclonaux et les gépants utilisés pour prévenir les migraines bloquent l'activation du peptide lié au gène de la calcitonine (calcitonin gene-related peptide, CGRP), qui peut déclencher des migraines (1).
Les traitements neuromodulateurs peuvent également être utiles. La stimulation transcutanée du nerf sus-orbitaire, en utilisant un dispositif appliqué sur le front, peut réduire la fréquence des migraines (2). La stimulation magnétique transcrânienne, par un dispositif appliqué à l'arrière du crâne, est indiquée dans le traitement aigu et prophylactique de la migraine chez l'adolescent (≥ 12 ans) et chez l'adulte.
Références pour la prévention
1. Jain S, Silberstein SD: Invited commentary on preventive anti-migraine therapy (PAMT). Curr Treat Options Neurol 21 (4):14, 2019. doi:10.1007/s11940-019-0555-4.
2. Schoenen J, Vandersmissen B, Jeangette S, et al: Migraine prevention with a supraorbital transcutaneous stimulator: A randomized controlled trial. Neurol 80 (8):697–704, 2013. doi: https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182825055
Points clés
La migraine est une céphalée primaire fréquente.
Les symptômes peuvent comprendre une douleur lancinante unilatérale ou bilatérale, des nausées, une sensibilité aux stimuli sensoriels (p. ex., lumière, sons, odeurs), des prodromes non spécifiques, et des symptômes neurologiques transitoires qui précèdent les céphalées (auras).
Diagnostiquer la migraine en fonction des signes cliniques; en cas de signes d'alarme, des examens d'imagerie et d'autres sont souvent nécessaires.
Impliquer les patients dans leurs soins, pour éviter les déclencheurs et utiliser le biofeedback, la gestion du stress et la psychothérapie, le cas échéant.
Traiter la plupart des céphalées par des analgésiques, de la dihydroergotamine IV ou des triptans.
Si les crises sont fréquentes et perturbent les activités, prescrire un traitement préventif (p. ex., des anticorps monoclonaux qui bloquent le calcitonin gene-related peptide [CGRP] (peptide lié au gène de la calcitonine), de l'amitriptyline, un bêta-bloqueur, un gepant, du topiramate, du divalproex), de l'onabotulinumtoxinA ou parfois des traitements neuromodulateurs.
