L'atrésie des voies biliaires est une obstruction de l'arbre biliaire due à une sclérose progressive de la voie biliaire extrahépatique. Le diagnostic est fait par des tests sanguins, l'échographie, la biopsie du foie et la TDM hépatobiliaire. Le traitement est chirurgical, par portojéjunostomie (procédure de Kasai) ou transplantation hépatique.
(Voir aussi Revue générale des anomalies gastro-intestinales congénitales.)
L'incidence de l'atrésie des voies biliaires aux États-Unis est de 1/8000 à 1/18 000 naissances vivantes (1).
Dans la plupart des cas, l'atrésie des voies biliaires se manifeste plusieurs semaines ou mois après la naissance, faisant probablement suite à une inflammation et à une fibrose des voies biliaires extrahépatiques (et parfois intrahépatiques) (2). Elle est rarement observée chez le nourrisson ou le nouveau-né prématuré dès la naissance (ou est méconnu chez le nouveau-né). La cause de la réponse inflammatoire est inconnue. Plusieurs microrganismes infectieux ont été impliqués, dont le réovirus de type 3 et le cytomégalovirus, mais aucune association certaine n'a été notée. En outre, il peut y avoir une composante génétique avec des défauts de l'un de plusieurs gènes (CFC1, FOXA2).
L'atrésie biliaire peut induire une cirrhose, avec une cicatrisation progressive et irréversible du foie. La cirrhose peut se développer avant l'âge de 2 mois et évolue si l'anomalie n'est pas traitée.
Environ 15 à 25% des nourrissons qui ont une atrésie des voies biliaires présentent d'autres anomalies congénitales, notamment une polysplénie/asplénie, une atrésie intestinale, un situs inversus et des anomalies cardiaques ou des anomalies rénales.
Références générales
1. Harpavat S, Garcia-Prats JA, Anaya C, et al: Diagnostic yield of newborn screening for biliary atresia using direct or conjugated bilirubin measurements. JAMA 323(12):1141–1150, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.0837
2. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY: Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine 74:103689, 2021. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
Symptomatologie de l'atrésie biliaire
Le nourrisson atteint d'atrésie biliaire est ictérique et ses urines sont souvent foncées (contenant de la bilirubine conjuguée) les selles sont décolorées et on retrouve une hépatosplénomégalie. La présence d'un ictère cholestatique à l'âge de 2 semaines chez un nourrisson par ailleurs en bonne santé nécessite une enquête pour déterminer la cause sous-jacente. Le diagnostic différentiel comprend de nombreuses autres étiologies, mais le diagnostic précoce d'atrésie biliaire est crucial car la portojéjunostomie (procédure de Kasai) avant 45 à 60 jours de vie donne au nourrisson les meilleures chances de survie avec son foie natif (1).
A 2 à 3 mois, les nourrissons peuvent souffrir d'une croissance médiocre avec malnutrition, prurit, irritabilité et splénomégalie.
En l'absence de traitement, la fibrose hépatique évolue vers une cirrhose qui entraîne une hypertension portale, une distension abdominale liée à une ascite, une dilatation des veines abdominales et des hémorragies digestives hautes dues à des varices œsophagiennes.
Référence pour la symptomatologie
1. Robie DK, Overfelt SR, Xie L: Differentiating biliary atresia from other causes of cholestatic jaundice. Am Surg 80(9):827-831, 2014. PMID: 25197861
Diagnostic de l'atrésie biliaire
Bilirubine directe et totale
Bilan hépatique
Taux sériques d'alpha1-antitrypsine (pour éliminer un déficit en alpha1-antitrypsine)
Test de la sueur (pour éliminer la mucoviscidose)
Échographie abdominale
Scintigraphie hépatobiliaire
Habituellement, biopsie du foie et cholangiographie peropératoire
L'atrésie des voies biliaires est confirmée par une augmentation de la bilirubine totale et directe. Les taux sériques d'alpha-1 antitrypsine doivent être déterminés déficit en alpha-1 antitrypsine est une autre cause relativement fréquente de cholestase. Les tests nécessaires pour évaluer la fonction hépatique comprennent l'albumine, les enzymes hépatiques, le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ])/temps partiel de thromboplastine [= TPP, TCK, TCA, TPP] partielle et le taux d'ammoniac.
La concentration en chlorures de la sueur doit également être déterminée pour exclure une mucoviscidose (1). Souvent, des tests supplémentaires sont nécessaires pour évaluer d'autres causes métaboliques, infectieuses, génétiques et endocriniennes de cholestase néonatale. Des taux sériques élevés d'alanine aminotransférase (ALAT), d'aspartate aminotransférase (ASAT) et de gamma-glutamyl transférase (GGT) sont en faveur du diagnostic d'atrésie biliaire mais n'excluent pas d'autres formes de cholestase.
L'échographie abdominale est non invasive et peut évaluer la taille du foie et certaines anomalies de la vésicule biliaire et du cholédoque. Les nourrissons qui ont une atrésie des voies biliaires ont souvent une petite vésicule biliaire contractée ou une vésicule biliaire qui n'est pas visible. Cependant, ces signes sont non spécifiques. Une scintigraphie hépatobiliaire à l'acide hydroxy-iminodiacétique (scintigraphie à l'HIDA) doit également être effectuée; l'élimination du contraste dans la lumière intestinale exclut une atrésie biliaire, mais l'absence d'excrétion n'est pas diagnostique d'une atrésie biliaire, car une hépatite néonatale sévère et d'autres causes de cholestase peuvent également être la cause de peu ou pas d'excrétion.
Un diagnostic de certitude d'atrésie biliaire est fait par la biopsie du foie et une cholangiographie peropératoire. Parfois, une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) peut être effectuée pour faciliter le diagnostic. Les signes histologiques classiques sont des espaces portes augmentés de volume avec fibrose et prolifération des voies biliaires. Des bouchons biliaires peuvent également être notés dans les canaux biliaires. La cholangiographie peropératoire révèle l'absence d'un canal biliaire extra-hépatique perméable.
Référence pour le diagnostic
1. Kobelska-Dubiel N, Klincewicz B, Cichy W: Liver disease in cystic fibrosis. Prz Gastroenterol 9(3):136-141, 2014. doi:10.5114/pg.2014.43574
Traitement de l'atrésie biliaire
Cholangiogramme peropératoire
Porto-jéjunostomie (procédure de Kasai)
Souvent, transplantation hépatique
La suspicion d'atrésie des voies biliaires chez un nourrisson impose une exploration chirurgicale avec cholangiographie peropératoire. Si l'atrésie biliaire est confirmée, une portojéjunostomie (procédure de Kasai) doit être effectuée dans le cadre de la même procédure chirurgicale. Idéalement, elle doit être effectuée au cours du premier mois de vie. Si elle est effectuée 60 jours ou plus après la naissance, le pronostic s'aggrave significativement.
Après l'opération, beaucoup d'enfants présenteront des complications chroniques importantes, comme une cholestase persistante, des épisodes d'angiocholite et un retard de croissance. Si la cholestase persiste pendant ≥ 3 mois en post-opératoire, l'orientation vers un centre de transplantation doit être envisagée. Des antibiotiques prophylactiques (p. ex., triméthoprime/sulfaméthoxazole ou la ou néomycine) sont fréquemment prescrits pendant un an après l'intervention pour tenter de prévenir la cholangite ascendante. Les médicaments qui augmentent la production de bile (agents cholérétiques), tels que l'ursodiol, sont fréquemment utilisés en post-opératoire. Le traitement nutritionnel comprenant des vitamines liposolubles supplémentaires (A, D, E, et K) est très important pour assurer un apport adéquat pour soutenir la croissance (1). Même sous un traitement optimal, environ 50% des nourrissons développeront une cirrhose et nécessiteront une transplantation hépatique.
Souvent, les nourrissons qui ne peuvent pas subir de portojéjunostomie doivent subir une transplantation hépatique avant l'âge de 1 an.
Référence pour le traitement
1. Mouzaki M, Bronsky J, Gupte G, et al: Nutrition support of children with chronic liver diseases: A joint position paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 69(4):498–511, 2019. doi: 10.1097/MPG.0000000000002443
Pronostic de l'atrésie biliaire
L'atrésie des voies biliaires est évolutive et, non traitée, elle entraîne à moyen terme une cirrhose et une hypertension portale, puis une insuffisance hépatique et la mort vers l'âge de 1 an. La portojéjunostomie est inefficace chez certains nourrissons et seulement palliative chez la plupart des nourrissons. La survie à long terme après transplantation hépatique (avec ou sans portojéjunostomie) est d'environ 80% (1, 2).
Références pour le pronostic
1. Lendahl U, Lui VCH, Chung PHY: Biliary Atresia - emerging diagnostic and therapy opportunities. EBioMedicine 74:103689, 2021. doi:10.1016/j.ebiom.2021.103689
2. Sundaram SS, Mack CL, Feldman AG, et al: Biliary atresia: Indications and timing of liver transplantation and optimization of pretransplant care. Liver Transpl 23(1):96-109, 2017. doi:10.1002/lt.24640
Points clés
Dans la plupart des cas, l'atrésie des voies biliaires se manifeste plusieurs semaines après la naissance, faisant probablement suite à une inflammation et à une fibrose des voies biliaires extrahépatiques (et parfois intrahépatiques).
Le nourrisson est ictérique et ses urines sont souvent foncées (contenant de la bilirubine conjuguée) les selles sont décolorées et on retrouve une hépatosplénomégalie.
À l'âge de 2 à 3 mois, les nourrissons peuvent présenter une croissance médiocre avec une mauvaise prise alimentaire, un prurit, une irritabilité et une splénomégalie.
Diagnostiquer en utilisant des examens sanguins, l'échographie, la TDM hépatobiliaire, la biopsie du foie et la cholangiographie peropératoire.
Le traitement repose sur la portojéjunostomie (procédure de Kasai) effectuée le plus tôt possible, idéalement avant l'âge de 30 jours; si elle est effectuée 60 jours ou plus après la naissance, le taux de réussite de la procédure est nettement réduit.
Souvent, une transplantation hépatique est nécessaire par la suite.
