Les troubles anxieux sont caractérisés par un état de peur, d'inquiétude ou de terreur affectant grandement la capacité de l'enfant à se conduire normalement et qui est totalement disproportionné par rapport aux circonstances. L'anxiété peut entraîner des symptômes physiques. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur la thérapie comportementale et les médicaments, habituellement des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.
(Voir aussi Revue générale des troubles anxieux chez les adultes.)
L'anxiété, dans une certaine mesure, est un aspect normal du développement comme dans les cas suivants:
La plupart des nourrissons se montrent craintifs lorsqu'ils sont séparés de leur mère, en particulier dans un environnement qui ne leur est pas familier.
La peur du noir, des monstres, des insectes et des araignées est fréquente chez l'enfant de 3 à 4 ans.
Initialement, les enfants timides peuvent réagir à de nouvelles situations par de la peur ou le repli sur soi.
La peur des accidents et de la mort est plus fréquente chez l'enfant plus âgé.
Les enfants plus âgés et les adolescents sont souvent anxieux lorsqu'ils doivent faire un exposé sur un livre devant leurs camarades de classe.
De telles difficultés ne doivent pas être considérées comme la preuve d'un trouble. Cependant, lorsque ces manifestations d'anxiété deviennent si importantes que le fonctionnement est gravement affecté ou qu'elles provoquent une souffrance et/ou un évitement importants, l'éventualité d'un trouble anxieux doit être envisagée.
Les troubles anxieux sont observés chez environ 3% des enfants de 6 ans et chez environ 5% des adolescents et 10% des adolescentes (1–3). Les enfants qui présentent un trouble anxieux ont un risque accru de dépression (4), de comportement suicidaire (5, 6), de toxicomanie et d'alcoolisme (7) et des difficultés scolaires (8) plus tard dans la vie.
Les troubles anxieux qui peuvent survenir chez l'enfant et l'adolescent comprennent
Références générales
1. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al: Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: Results from the National Comorbidity Study – Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 49(10): 980-989, 2010.
2. Dalsgaard S, Thorsteinsson E, Trabjerg BB, et al: Incidence rates and cumulative incidences of the full spectrum of diagnosed mental disorders in childhood and adolescence. JAMA Psychiatry, 77(2):155-164, 2020. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.3523
3. Merikangas KR, He JP, Brody D, et al: Prevalence and treatment of mental disorders among US children in the 2001–2004 NHANES. Pediatrics 125(1):75-81, 2010. doi: 10.1542/peds.2008-2598
4. Cummings CM, Caporino NE, Kendall PC: Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: 20 years after. Psychol Bull 140(3):816-845, 2014. doi: 10.1037/a0034733
5. Boden JM, Fergusson DM, Horwood LJ: Anxiety disorders and suicidal behaviours in adolescence and young adulthood: Findings from a longitudinal study. Psychol Med 37(3)431-440, 2007. doi: 10.1017/S0033291706009147
6. Husky MM, Olfson M, He J, et al: Twelve-month suicidal symptoms and use of services among adolescents: Results from the National Comorbidity Survey. Psychiatr Serv63(10):989-996, 2012.
7. Zimmermann P, Wittchen HU, Hofler M, et al: Primary anxiety disorders and the development of subsequent alcohol use disorders: A 4-year community study of adolescents and young adults. Psychol Med 33(7);1211-1222, 2003. doi: 10.1017/s0033291703008158
8. Van Ameringen M, Mancini C, Farvolden P: The impact of anxiety disorders on educational achievement. J Anxiety Disord 17(5):561-571, 2003. doi: 10.1016/s0887-6185(02)00228-1
Étiologie
Des données suggèrent que les troubles anxieux impliquent un dysfonctionnement des parties du système limbique et de l'hippocampe qui régulent les émotions et la réponse à la peur. Chez la souris, la perte de l'expression du récepteur de la sérotonine 1A (5-HT1AR) dans le cerveau antérieur au cours du développement précoce entraîne un dérèglement de l'hippocampe et induit des comportements anxieux (1). Les études sur les facteurs héréditaires mettent en évidence le rôle des facteurs génétiques et environnementaux. Aucun gène spécifique n'a été identifié; de nombreuses variantes génétiques sont probablement impliquées.
Les symptômes d'anxiété chez les jeunes ont doublé pendant la pandémie de COVID-19, en particulier chez les filles (2), et les consultations de santé mentale pour anxiété ont augmenté de 43% (3). Ces résultats de l'étude ont été contrôlés pour le sexe, l'âge et la présence de symptômes d'anxiété pré-COVID et ont montré qu'une mauvaise relation/connection avec le soignant/tuteur/parent, une mauvaise hygiène de sommeil et une grande quantité de temps passé devant les écrans étaient des prédicteurs significatifs des symptômes d'anxiété liés au COVID-19 chez l'enfant (4).
Les parents anxieux ont souvent des enfants anxieux; ce qui peut rendre les problèmes des enfants plus complexes que ce qu'ils auraient dû être. Même un enfant normal éprouve des difficultés à rester calme et posé en présence d'un parent anxieux et dans le cas d'enfants génétiquement prédisposés à l'anxiété, cela est encore plus difficile. Dans plus de 30% des cas, il est utile de prendre en charge l'anxiété des parents conjointement à l'anxiété de l'enfant (pour l'anxiété chez l'adulte voir Troubles anxieux).
Références pour l'étiologie
1. Adhikari A, Topiwala M, Gordon JA: Synchronized activity between the ventral hippocampus and the medial prefrontal cortex during anxiety. Neuron 65:257-269, 2010. doi: 10.1016/j.neuron.2009.12.002
2. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al: Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
3. Dvir Y, Ryan C, Straus JH: Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
4. McArthur BA, Racine N, McDonald S, et al: Child and family factors associated with child mental health and well-being during COVID-19. Eur Child Adolesc Psychiatry Jul 24;1-11, 2021. doi: 10.1007/s00787-021-01849-9
Symptomatologie
Le refus scolaire est probablement la manifestation la plus fréquente d'un trouble anxieux chez les enfants et les adolescents. Le "refus scolaire" a largement supplanté le terme de "phobie scolaire". La vraie peur de l'école est extrêmement rare. La plupart des enfants qui refusent d'aller à l'école souffrent probablement d'angoisse de séparation, de trouble d'anxiété sociale, de trouble panique ou d'une association des trois. Certains ont une phobie spécifique. La possibilité que l'enfant soit victime d'intimidations à l'école doit également être envisagée.
Certains enfants se plaignent directement de leur anxiété et la décrivent en évoquant une inquiétude, p. ex., "J'ai peur de ne jamais te revoir" (angoisse de séparation) ou "J'ai peur que les autres enfants se moquent de moi" (trouble d'anxiété sociale). Cependant, la plupart des enfants expriment leur malaise sous forme de plaintes somatiques: "Je ne peux pas aller à l'école parce que j'ai mal au ventre". Ces enfants disent souvent la vérité car des douleurs d'estomac et des problèmes de sommeil, des nausées, des céphalées sont fréquentes chez l'enfant anxieux. Plusieurs études de suivi à long terme confirment que de nombreux enfants qui ont des plaintes somatiques, notamment des douleurs abdominales, ont un trouble d'anxiété sous-jacent.
Diagnostic
Bilan psychiatrique
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Le diagnostic d'un trouble anxieux repose sur une évaluation clinique (1). Il comprend une anamnèse psychosociologique qui le confirme habituellement.
Les échelles de notation peuvent être utiles pour le dépistage. Plusieurs échelles validées sont disponibles gratuitement: (la Screen for Child Anxiety-Related Emotional Disorders [SCARED], la Spence Children's Anxiety Scale [SCAS], la Preschool Anxiety Scale [PAS] et la General Anxiety Disorder-7 [GAD-7]).
Les symptômes physiques que l'anxiété peut causer chez l'enfant peuvent compliquer l'évaluation. Chez de nombreux enfants, de nombreux tests de recherche de troubles physiques sont pratiqués avant que les médecins envisagent qu'il s'agisse d'un trouble anxieux.
Référence pour le diagnostic
1. Walter HJ, Bukstein OG, Abright AR, et al: Clinical practice guideline for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1107-1124, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2020.05.005
Traitement
Thérapie comportementale (thérapie d'exposition cognitivo-comportementale)
Interventions parent-enfant et familiales
Médicaments, habituellement inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et, dans une moindre mesure, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline et des antidépresseurs tricycliques pour un traitement à long terme et parfois des benzodiazépines pour soulager les symptômes aigus.
Les troubles anxieux chez l'enfant sont traités au moyen d'une thérapie comportementale (en utilisant les principes de prévention de l'exposition et de la réponse) (1), parfois en association avec un traitement médicamenteux (1–4).
Dans la thérapie cognitive et comportementale basée sur l'exposition, les enfants sont systématiquement confrontés à la cause de leur anxiété de façon progressive. En aidant l'enfant à rester dans la situation anxiogène (prévention de la réponse), l'enfant se désensibilise progressivement et l'anxiété est ainsi diminuée. La thérapie comportementale est plus efficace lorsqu'un thérapeute expérimenté dans le développement de l'enfant individualise ces principes.
Dans les cas bénins, la thérapie comportementale est habituellement suffisante, mais un traitement médicamenteux peut s'avérer nécessaire dans les cas plus graves ou lorsque l'accès à un thérapeute expérimenté, spécialiste du comportement de l'enfant, est limité. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont habituellement le premier choix pour un traitement à long terme (voir tableau Médicaments pour le traitement à long terme de l'anxiété et des troubles similaires). Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine associés à la thérapie cognitive et comportementale ont la plus grande probabilité d'améliorer les symptômes (4). Les benzodiazépines sont plus adaptées à l'anxiété aiguë (p. ex., à cause d'une procédure médicale), mais ils ne sont pas préférés en cas de traitement à long terme. Les benzodiazépines à courte demi-vie (p. ex., le lorazépam 0,05 mg/kg jusqu'à 2 mg au maximum en dose unique) sont le meilleur choix. La buspirone s'est avérée être bien tolérée chez les patients pédiatriques (âgés de 6 à 17 ans) présentant un trouble anxieux généralisé mais 2 essais contrôlés randomisés n'ont pas démontré plus d'efficacité que le placebo; ces essais étaient insuffisants pour détecter de petits effets (5). Les rapports d'amélioration des troubles du développement tels que le syndrome de Williams (6) et l'autisme (7) ont générés des recherches qui sont en cours.
Médicaments pour le traitement à long terme de l'anxiété et des troubles associés*
Médicaments | Utilisations | Dose initiale† | Dosage | CYP/Précautions/Commentaires ‡ |
|---|---|---|---|---|
Citalopram | TOC (trouble obsessionnel compulsif) enfants ≥ 7 ans | 10 mg | 10–40 mg/jour | 2C19 |
Duloxétine | Trouble anxieux généralisé chez les enfants 7-17 ans | 30 mg | 30–120 mg/jour | 2D6 - Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline ont une activité noradrénergique et peuvent augmenter le risque d'hypertension¶ |
Escitalopram (S-énantiomère du citalopram) | Dépression majeure chez l'enfant de ≥ 12 ans | 10 mg | 10–20 mg/jour | 2C19 |
Fluoxétine§ | Trouble obsessionnel-compulsif, trouble anxieux généralisé, angoisse de séparation, phobie sociale, dépression majeure chez l'enfant de > 8 ans | 10 mg | 10–60 mg/jour | 2D6 – Longue demi-vie |
Fluvoxamine | Trouble anxieux généralisé, anxiété de séparation, anxiété sociale, trouble obsessionnel-compulsif chez l'enfant de > 8 ans | 25 mg (titré jusqu'au niveau nécessaire) | 50-200 mg/jour | 2D6 – Lorsque la dose est > 50 mg/jour, elle doit être répartie en 2 doses/jour, avec la dose plus importante au coucher |
Paroxétine§ | Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) > 6 ans | 10 mg | 10–60 mg/jour | 2D6 – Augmentation du poids |
Sertraline | Trouble obsessionnel-compulsif, trouble anxieux généralisé, anxiété de séparation, anxiété sociale chez les enfants de ≥ 6 ans | 25 mg | 25-200 mg/jour | 2C19 |
Venlafaxine, à libération immédiate | Dépression chez les enfants de ≥ 8 ans | 12,5 mg | 12,5 mg 2 fois/jour à 25 mg 3 fois/jour | 2D6 Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline – Données limitées sur la dose et les inquiétudes concernant l'augmentation des comportements suicidaires; pas aussi efficace que d'autres médicaments, peut-être parce que de faibles doses ont été utilisées |
Venlafaxine (à libération prolongée) | Trouble anxieux généralisé chez les enfants de > 7 ans | 37,5 mg | 37,5–225 mg 1 fois/jour | |
* Les médicaments énumérés sont utilisés cliniquement dans tous les troubles anxieux, les troubles obsessionnels compulsifs et la dépression. L'approbation de la FDA a été obtenue pour certaines pathologies; l'absence d'approbation de la FDA pour d'autres pathologies est due à un manque d'études suffisantes. Il n'existe par de preuves selon lesquelles certains inhibiteurs de la recapture de la sérotonine soient plus efficaces que d'autres (Varigonda AL, Jakubovski E, Taylor MJ, et al: Systematic review and meta-analysis: Early treatment responses of selective serotonin reuptake inhibitors in pediatric major depressive disorder. J Child Adolescent Psychopharmacol 54(7):557-564, 2015. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.05.004). | ||||
†Sauf indication contraire, la dose est administrée 1 fois/jour. La dose de départ n'est augmentée que si nécessaire. Les intervalles de dose sont approximatifs. Il existe une variabilité individuelle considérable à la fois de la réponse thérapeutique et des effets indésirables. Lors de l'arrêt du médicament, diminuer progressivement de 25% par semaine. Ce tableau ne se substitue pas à des informations de prescription complètes. Les effets indésirables comportementaux (p. ex., désinhibition, agitation) sont fréquents mais sont habituellement de légers à modérés. Généralement, diminuer la dose ou passer à un autre médicament peut s'avérer utile. Rarement, ces effets sont graves (p. ex., agressivité, augmentation des tendances suicidaires). Les effets négatifs comportementaux sont idiosyncratiques et peuvent se produire lors d'un traitement par tout antidépresseur et à tout moment du traitement. Par conséquent, les enfants et les adolescents qui prennent des médicaments doivent être étroitement surveillés. | ||||
‡ Les tests génétiques des enzymes qui métabolisent les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ont montré des différences interindividuelles dans les paramètres pharmacocinétiques et les résultats du traitement qui sont associés aux polymorphismes de CYP2D6 et de CYP2C19. Les CPIC (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium) guidelines indiquent une mauvaise réponse des métaboliseurs rapides CYP2C19 et D26 et un risque d'effets indésirables pour les métaboliseurs lents, et recommandent de commencer à 50% de la dose recommandée. Les variations ethniques montrent que 7 à 15% des Blancs, 2% des Asiatiques et 2% des Afro-Américains n'ont pas le gène de la 2D6 alors que 10% des Blancs et 50% des Asiatiques ont des variantes génétiques qui réduisent la fonction 2D6 (Droll K, Bruce-Mensah K, Otton SV: Comparison of three CYP2D6 probe substrates and genotype in Ghanaians, Chinese and Caucasians. Pharmacogenetics 8(4)325-333, 1998. doi: 10.1097/00008571-199808000-00006). Au fur et à mesure que les variantes génétiques nouvellement sont découvertes et que les variantes du nombre de copies seront incorporées dans les panels de biomarqueurs du CYP2D6, les prédictions de l'état de métaboliseur deviendront plus précises. (Pour le premier, voir Ray B, Ozcagli E, Sadee W, et al: CYP2D6 haplotypes with enhancer SNP rs5758550 and rs16947 (*2 allele): Implications for CYP2D6 genotyping panels. Pharmacogenet Genomics 29(2):39-47, 2019.) doi: 10.1097/FPC.0000000000000363; for the latter, voir Beoris M, Wilson JA, Garces JA, et al: CYP2D6 copy number distribution in the US population. Pharmacogenet Genomics 26(2):96-99, 2016. doi: 10.1097/FPC.0000000000000188. Les médecins qui prescrivent ces tests doivent aider les familles à interpréter les résultats. | ||||
§La fluoxétine et la paroxétine sont de puissants inhibiteurs des enzymes hépatiques qui métabolisent de nombreux autres médicaments (p. ex., les bêta-bloqueurs, la clonidine, la lidocaïne). | ||||
¶ Strawn JR, Prakash A, Zhang Q, et al: A randomized, placebo-controlled study of duloxetine for the treatment of children and adolescents with generalized anxiety disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 54(4):283-293, 2015. doi: 10.1016/j.jaac.2015.01.008. | ||||
CPIC = Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium; FDA = Food and Drug Administration. | ||||
La plupart des enfants tolèrent les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sans difficulté. Parfois, des douleurs d'estomac, une diarrhée, une insomnie ou une prise de poids peuvent survenir. Certains enfants présentent des effets indésirables comportementaux (p. ex., agitation et désinhibition); ces effets sont généralement légers à modérés. Généralement, diminuer la dose du médicament ou passer à un autre médicament peut s'avérer utile. Rarement, les effets indésirables comportementaux (p. ex., agressivité, tendance suicidaire accrue) sont graves. Les effets négatifs comportementaux sont idiosyncratiques et peuvent se produire lors d'un traitement par tout antidépresseur et à tout moment du traitement. Par conséquent, les enfants et les adolescents qui prennent des médicaments doivent être étroitement surveillés.
Références pour le traitement
1. Brent DA, Porta G, Rozenman M, et al: Brief behavioral therapy for pediatric anxiety and depression in primary care: A follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(7):856-867, 2019. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.009
2. Strawn JR, Welge JA, Wehry AM, et al: Efficacy and tolerability of antidepressants in pediatric anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety 32(3):149-157, 2015.
3. Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, et al: Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev (3):CD005170, 2009. doi: 10.1002/14651858.CD005170.pub2
4. Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, et al: Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med 359:2753-2766, 2008. doi: 10.1056/NEJMoa0804633
5. Strawn JR, Mills JA, Cornwall GJ, et al: Buspirone in children and adolescents with anxiety: A review and Bayesian analysis of abandoned randomized controlled trials. J Child Adolesc Psychopharmacol 28(1): 2-9, 2018. doi: 10.1089/cap.2017.0060
6. Thom RP, Keary CJ, Waxler JL, et al: Buspirone for the treatment of generalized anxiety disorder in Williams syndrome: A case series. J Autism Dev Disord 50(2):676-682, 2020. doi: 10.1007/s10803-019-04301-9
7. Ceranoglu TA, Wozniak J, Fried R, et al: A retrospective chart review of buspirone for the treatment of anxiety in psychiatrically referred youth with high-functioning autism spectrum disorder. J Child Adolescent Psychopharmacol, 29(1):28-33, 2018. doi: 10.1089/cap.2018.0021
Pronostic des troubles anxieux de l'enfant et de l'adolescent
Le pronostic du trouble d'anxiété chez les enfants dépend de sa gravité, de la disponibilité de traitements adaptés et de la résilience de l'enfant. Nombre de ces enfants luttent contre les symptômes de l'anxiété jusqu'à l'âge adulte. Cependant, avec un traitement précoce, nombre d'enfants apprennent à contrôler leur anxiété.
Points clés
La manifestation la plus courante d'un trouble anxieux peut être le refus de l'école; la plupart des enfants se plaignent de leur malaise en termes de plaintes somatiques.
L'anxiété doit être considérée comme un trouble chez les enfants seulement lorsque l'anxiété devient tellement exagérée qu'elle altère profondément le fonctionnement ou cause une détresse et/ou un évitement sévères.
Les symptômes physiques que l'anxiété peut causer chez l'enfant peuvent compliquer l'évaluation.
La thérapie comportementale (utilisant les principes d'exposition et de prévention de la réponse) est plus efficace lorsqu'un thérapeute expérimenté dans le développement de l'enfant individualise ces principes par rapport à l'enfant.
Lorsque les cas sont plus graves ou lorsque la disponibilité d'un thérapeute comportemental expérimenté est limitée, des médicaments peuvent être nécessaires.
Les panels disponibles dans le commerce pour le test des variantes du CYP restent limitées.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium: This international consortium facilitates use of pharmacogenetic tests for patient care. The site provides access to guidelines to help clinicians understand how genetic test results should be used to enhance drug therapy.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders: ces lignes directrices résument les conseils d'experts sur le traitement psychosocial et psychopharmacologique de l'anxiété et visent à améliorer la qualité des soins et les résultats cliniques chez les enfants et les adolescents.
