La bronchiolite est une infection virale aiguë des voies respiratoires inférieures, touchant le nourrisson de < 24 mois. Elle est caractérisée par une détresse respiratoire, un wheezing et/ou des crépitants. Le diagnostic est évoqué par l'anamnèse, dont la survenue lors d'une épidémie connue; la cause principale, le virus respiratoire syncytial, peut être identifiée par un test rapide. Le traitement consiste principalement en une supplémentation en oxygène et en une hydratation. Le pronostic est généralement excellent, mais certains patients développent une apnée ou une défaillance respiratoire.
La bronchiolite se produit souvent par épidémie et principalement chez l'enfant de < 24 mois, avec un pic de fréquence entre 2 mois et < 6 mois d'âge. Chaque année, 150 millions de nouveaux cas de bronchiolite sont signalés dans le monde. Parmi ces nourrissons, 2 à 3% doivent être hospitalisés (1).
La plupart des cas de bronchiolite surviennent en hiver. Dans l'hémisphère nord, l'incidence maximale est observée de décembre à février. Dans l'hémisphère sud, l'incidence maximale est observée de mai à juillet (2).
Références générales
1. Tian J, Wang XY, Zhang LL, et al: Clinical epidemiology and disease burden of bronchiolitis in hospitalized children in China: a national cross-sectional study. World J Pediatr 19(9):851-863, 2023. doi: 10.1007/s12519-023-00688-9
2. Remien KA, Amarin JZ, Horvat CM, et al: Admissions for Bronchiolitis at Children's Hospitals Before and During the COVID-19 Pandemic. JAMA Netw Open 6(10):e2339884, 2023. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.39884
Étiologie de la bronchiolite
La plupart des cas de bronchiolite sont provoqués par
Rhinovirus
Les virus influenza A et B, para-influenza de type 1 et 2, métapneumovirus humains et adénovirus et Mycoplasma pneumoniae sont moins fréquemment en cause.
Les facteurs de risque d'une maladie plus grave comprennent un faible poids de naissance et l'exposition prénatale à la fumée de tabac et à la fumée secondaire (1).
Référence pour l'étiologie
1. Mansbach JM, Piedra PA, Stevenson MD, et al: Prospective multicenter study of children with bronchiolitis requiring mechanical ventilation. Pediatrics 130(3):e492-e500, 2012. doi: 10.1542/peds.2012-0444
Physiopathologie de la bronchiolite
Le virus se propage des voies respiratoires supérieures vers les bronches de moyen et petit calibres et les bronchioles, entraînant une nécrose épithéliale et déclenchant une réponse inflammatoire. L'œdème et l'exsudat entraînent une obstruction, plus prononcée à l'expiration et aboutissent à une rétention d'air dans les alvéoles. L'obstruction complète et l'absorption de l'air piégé peuvent entraîner de multiples zones d'atélectasie, qui peut être aggravée par la respiration de concentrations d'oxygène inspiré élevées.
Symptomatologie de la bronchiolite
Généralement, un nourrisson atteint présente des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures. Certains nourrissons ont une détresse respiratoire de plus en plus importante caractérisée par une tachypnée, un tirage intercostal et une toux sifflante ou sèche.
Le jeune nourrisson (< 2 mois) et le nourrisson prématuré peuvent présenter initialement des épisodes récidivants d'apnée, suivis d'une résolution de l'apnée et de l'apparition d'une symptomatologie de bronchiolite plus caractéristique en 24 à 48 heures. Les signes de détresse respiratoire peuvent comprendre une cyanose périorale, des signes de lutte importants et un wheezing audible. La fièvre est habituelle mais pas toujours présente. Le nourrisson semble initialement être en bonne santé et ne présenter aucune souffrance, malgré une tachypnée et des signes de lutte, mais peut devenir de plus en plus léthargique lorsque l'infection évolue. L'hypoxémie est la règle chez les nourrissons les plus gravement atteints.
Une déshydratation peut s'installer du fait des vomissements et de l'anorexie. La fatigue aidant, la respiration peut devenir de plus en plus superficielle et inefficace, aboutissant à une acidose respiratoire. L'auscultation retrouve un wheezing, un allongement du temps expiratoire et souvent de fins crépitants. Plus de la moitié des enfants de 3 à 18 mois ont une otite moyenne aiguë associée (1).
Référence pour la symptomatologie
1. Gomaa MA, Galal O, Mahmoud MS: Risk of acute otitis media in relation to acute bronchiolitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 76(1):49-51, 2012. doi: 10.1016/j.ijporl.2011.09.029
Diagnostic de bronchiolite
Bilan clinique
Oxymétrie pulsée
Radiographie pulmonaire pour les cas plus graves
Tests antigéniques pour le virus respiratoire syncytial (VRS) sur les lavages nasaux, les aspirations nasales ou des écouvillonnages nasaux chez les enfants gravement malades
Le diagnostic de bronchiolite est évoqué par l'anamnèse, l'examen clinique et la survenue de la maladie dans un contexte épidémique. Une aggravation de l'asthme peut entraîner des symptômes identiques à ceux de la bronchiolite, elle est favorisée par une infection virale respiratoire et elle est plus fréquente chez l'enfant de > 18 mois, notamment en cas d'antécédents de wheezing et de terrain asthmatique familial. Un reflux gastrique avec inhalation du contenu gastrique peut également entraîner un tableau clinique similaire à celui de la bronchiolite; des épisodes multiples chez un nourrisson peuvent être des indices de ce diagnostic. L'inhalation d'un corps étranger entraîne parfois un wheezing et doit être évoquée si le début est brutal et n'est pas associé à des signes d'infection des voies respiratoires supérieures, en particulier si l'examen pulmonaire est asymétrique. Une insuffisance cardiaque associée à un shunt gauche-droit se manifestant à l'âge de 2 à 3 mois peut également être confondue avec la bronchiolite.
Le nourrisson suspect de bronchiolite doit avoir une oxymétrie pulsée afin d'évaluer son oxygénation. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour les cas bénins avec des taux d'oxygène normaux, mais en cas d'hypoxémie et de détresse respiratoire aiguë, une rx thorax étaye le diagnostic et montre généralement des poumons distendus, une dépression diaphragmatique et une accentuation des images hilaires. Des infiltrats dus à une atélectasie et/ou à une pneumonie à virus respiratoire syncytial peuvent être présents; la pneumonie à virus respiratoire syncytial (VRS) est relativement fréquente chez le nourrisson atteint de bronchiolite à virus respiratoire syncytial.
Des tests rapides à la recherche des antigènes du virus respiratoire syncytial (VRS), effectués sur un prélèvement par lavage nasal, aspiration nasale ou écouvillonnage nasal permettent le diagnostic mais ne sont pas toujours nécessaires; il peut être réservé aux patients souffrant d'une maladie assez grave pour nécessiter une hospitalisation parce qu'il peuvent guider l'isolement et les décisions d'attribution du lit. Les autres examens de laboratoire ne sont pas spécifiques et ne sont pas systématiquement indiqués.
Traitement de la bronchiolite
Traitement de support
Supplémentation en oxygène selon les besoins
Hydratation IV selon les besoins
Le traitement de la bronchiolite est habituellement un traitement de support et la plupart des enfants peuvent retourner à leur domicile avec de simples mesures d'hydratation et de confort.
Les indications d'hospitalisation comprennent
Accélération de la détresse respiratoire
Aspect malade (p. ex., cyanose, léthargie, fatigue)
Apnée à l'anamnèse
Hypoxémie
Apports oraux insuffisants
L'enfant porteur d'anomalies sous-jacentes, telles qu'une cardiopathie, un déficit immunitaire ou une dysplasie bronchopulmonaire, qui l'expose à un risque accru de maladie grave ou compliquée, doit également être considéré comme un candidat à une éventuelle hospitalisation.
Chez l'enfant hospitalisé, une oxygénothérapie à 30 à 40% d'oxygène apportés par canule nasale, sous tente ou masque facial est habituellement suffisante pour maintenir la saturation en oxygène > 90%. L'intubation endotrachéale est indiquée en cas d'apnée grave et récidivante, d'hypoxémie réfractaire à l'oxygénothérapie ou d'hypercapnie (rétention de CO2) ou encore si l'enfant ne peut éliminer ses sécrétions bronchiques. Le traitement par canule nasale à haut débit et/ou le traitement par ventilation en pression positive continue, sont souvent utilisés pour éviter l'intubation chez les patients à risque d'insuffisance respiratoire.
L'hydratation est maintenue par l'apport fréquent de petites quantités de liquides par voie orale. Chez l'enfant plus gravement atteint, l'apport liquidien doit se faire initialement en IV et l'importance de l'hydratation doit être contrôlée par la diurèse et la densité spécifique du prélèvement urinaire ainsi que par l'ionogramme.
Certaines études montrent que les corticostéroïdes systémiques peuvent être utiles lorsqu'ils sont administrés très tôt au cours de la maladie chez l'enfant atteint de pathologies sensibles aux corticostéroïdes (p. ex., dysplasie bronchopulmonaire, asthme), mais il n'y a pas de bénéfices de ces médicaments chez les nourrissons précédemment en bonne santé.
Il faut s'abstenir de prescrire des antibiotiques, à moins d'une infection bactérienne secondaire (une séquelle rare).
Les bronchodilatateurs ne sont pas systématiquement efficaces, mais un nombre substantiel d'enfants peut y répondre par une amélioration à court terme. Ceci est particulièrement vrai chez le nourrisson qui a des antécédents de wheezing. Les séjours à l'hôpital ne sont probablement pas plus courts.
La ribavirine, un médicament antiviral actif in vitro contre le virus respiratoire syncytial (VRS), la grippe et la rougeole, n'est probablement pas efficace en clinique et n'est plus recommandée, sauf chez les enfants immunodéprimés qui ont des infections grave à virus syncytial respiratoire; elle est aussi potentiellement toxique pour le personnel hospitalier. Les Ig anti-virus respiratoire syncytial (VRS) ont été utilisées, mais sont inefficaces.
Deux anticorps monoclonaux utilisés en prophylaxie du VRS chez les nourrissons et les jeunes enfants sont disponibles aux États-Unis. Le nirsevimab est préféré mais peut ne pas être disponible pour certains nourrissons en raison d'approvisionnements limités; s'il n'est pas disponible, les nourrissons et les enfants à haut risque éligibles doivent recevoir du palivizumab (voir aussi Prévention du virus respiratoire syncytial [VRS] pour les indications).
Pronostic de la bronchiolite
Le pronostic est excellent. La plupart des enfants guérissent en 3 à 5 jours sans séquelles, bien que le wheezing et la toux puissent continuer pendant 2 à 4 semaines. La mortalité est < 0,1% lorsque les soins médicaux sont adéquats.
Une incidence accrue d'asthme est suspectée chez les enfants qui ont eu une bronchiolite au cours de la petite enfance, mais cette association est controversée parce que les enfants qui développent plus tard un asthme peuvent être plus sévèrement affectés par le virus respiratoire syncytial (VRS) et donc plus susceptibles de consulter un médecin. L'incidence semble diminuer avec l'âge.
Points clés
La bronchiolite est une infection virale aiguë des voies respiratoires inférieures touchant le nourrisson de < 24 mois, et est typiquement provoquée par le virus respiratoire syncytial (VRS), le rhinovirus ou le virus parainfluenza type 3.
L'œdème et l'exsudat des moyennes et petites bronches et bronchioles provoque une obstruction partielle et le piégeage de l'air; l'atélectasie et/ou la pneumonie cause une hypoxémie dans les cas les plus graves.
Les manifestations typiques comprennent une fièvre, une tachypnée, des rétractations, un wheezing et une toux.
Le bilan clinique est généralement suffisant pour le diagnostic, mais les enfants plus sévèrement malades doivent subir une oxymétrie pulsée, une rx thorax, et des tests de détection rapide des antigènes du virus respiratoire syncytial (VRS).
Les indications de l'hospitalisation comprennent une détresse respiratoire d'évolution rapide, un aspect toxique (p. ex., cyanose, léthargie, fatigue), des antécédents d'apnée, une hypoxémie et une prise de liquide insuffisante.
Le traitement est un traitement de support; les bronchodilatateurs soulagent parfois les symptômes, mais ne raccourcissent probablement pas les hospitalisations, et les corticostéroïdes systémiques ne sont pas indiqués chez les nourrissons qui ont une bronchiolite.
La vaccination passive contre le VRS est recommandée chez tous les enfants de < 19 mois.
