Les patients qui n'ont pas de pouls et qui ont une apnée ou ceux qui ont une obnubilation sévère peuvent (et doivent) être intubés sans assistance pharmacologique. Les autres patients reçoivent une prémédication par des sédatifs et des médicaments paralysants destinés à favoriser l'intubation et à minimiser la gêne (dénommée intubation à séquence rapide) (voir tableau Médicaments sédatifs et analgésiques pour l'induction de l'intubation).
(Voir aussi Revue générale des arrêts respiratoires, Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires, et Intubation trachéale.)
Sédation et analgésie pour l'intubation
La laryngoscopie et l'intubation sont des procédures inconfortables; ainsi, un traitement IV d'action rapide à effet sédatif et/ou antalgique, est obligatoire juste avant ces gestes.
L'étomidate 0,3 mg/kg est un sédatif-hypnotique non barbiturique utilisé pour l'induction. Bien qu'il existe des craintes que l'étomidate augmente la mortalité chez certains patients en phase critique, l'étomidate est toujours recommandé pour l'intubation rapide en séquence chez les patients en phase critique (1, 2).
Le fentanyl est un opiacé synthétique à action rapide qui peut être utilisé pour réduire la réponse hypertensive et tachycardique à la stimulation de la procédure d'intubation (3). La dose de fentanyl IV chez l'adulte est de 5 mcg/kg de poids corporel idéal (2 à 5 mcg/kg chez l'enfant). NOTE: cette dose est plus élevée que la dose analgésique et doit être réduite si elle est utilisée en association avec un sédatif-hypnotique (p. ex., propofol, étomidate). Le fentanyl est un opiacé et a des propriétés analgésiques ainsi que sédatives. Cependant, à des posologies plus élevées, une rigidité de la paroi thoracique peut survenir (4).
La kétamine 1 à 2 mg/kg IV est un anesthésique dissociatif qui a des propriétés cardiostimulantes. Elle est généralement bien tolérée mais peut parfois entraîner des hallucinations ou un comportement étrange au réveil. Ces effets indésirables peuvent être traités par de faibles doses de benzodiazépines prophylactiques. L'utilisation de la kétamine et de l'étomidate entraîne des taux de survie à 28 jours post-intubation similaires chez les patients en phase critique qui nécessitent une intubation (5).
Le propofol, un sédatif amnésiant, est couramment utilisé pour l'induction à des doses de 1,5 à 3 mg/kg IV, mais peut provoquer une dépression cardiovasculaire entraînant une hypotension.
Les barbituriques (p. ex., thiopental, méthohexital) ne sont pas couramment utilisés parce qu'ils ont tendance à provoquer une hypotension.
Médicaments paralysants pour l'intubation
Le relâchement des muscles squelettiques par des bloqueurs neuromusculaires (curarisants) IV facilite nettement l'intubation (6).
La succinylcholine (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg chez le nourrisson), un bloqueur neuromusculaire (curarisant) dépolarisant, a le début d'action le plus rapide (30 s à 1 min) et la durée d'action la plus courte (3 à 5 min). Elle doit être évitée en cas de brûlures, de lésions par écrasement musculaire datant de > 1 à 2 jours et de lésions rénales aiguës en raison de préoccupations potentielles concernant l'hyperkaliémie (7). La succinylcholine doit également être évitée en cas de lésions de la moelle épinière et de certaines maladies neuromusculaires (p. ex., sclérose en plaques, dystrophie musculaire) en raison de préoccupations liées à l'hyperkaliémie iatrogène (8). D'autres bloqueurs neuromusculaires (curarisants) doivent également être envisagés en cas de possible lésion oculaire pénétrante en raison de préoccupations concernant l'augmentation des pressions intraoculaires dues à des fasciculations. L'hyperthermie maligne peut être provoquée par des bloqueurs neuromusculaires dépolarisants ainsi que par certains anesthésiques. L'hyperthermie maligne représente un faible pourcentage des décès liés à l'anesthésie (9, 10).
Un prétraitement à l'atropine pour éviter une éventuelle bradycardie avant l'administration de succinylcholine n'est pas recommandé (11).
Les bloqueurs neuromusculaires (curarisants) non dépolarisants ont une durée d'action plus longue (> 30 min) mais ont aussi un début d'action moins précoce sauf si l'on utilise des hautes doses susceptibles de prolonger la paralysie de manière importante (1, 12). Ceux-ci comprennent l'atracurium, le cisatracurium, le mivacurium, le rocuronium et le vécuronium.
La succinylcholine ou le rocuronium (s'il existe des contre-indications à la succinylcholine) peuvent être utilisés pour l'intubation en séquence rapide (1).
Un prétraitement par de petites doses de bloqueurs neuromusculaires (curarisants) non dépolarisant avant la succinylcholine est suggéré pour prévenir les fasciculations et les myalgies (13).
Médicaments sédatifs et analgésiques pour l'induction de l'intubation
Médicaments | Dose (IV) | Considérations |
|---|---|---|
Propofol* | 0,5–1 mg/kg (dose de charge) et 0,25–0,5 mg/kg (doses d'entretien ultérieures) | Un médicament qui est utilisé pour induire une sédation et une amnésie très rapidement (< 1 minute) |
Etomidate† | 0,1–0,15 mg/kg en 1 minute (dose de charge) | L'étomidate ne soulage pas la douleur et peut nécessiter l'utilisation d'un opiacé synthétique à courte durée d'action |
Midazolam‡ | 0,02–0,03 mg/kg (en dose de charge de 0,5–1 mg) | Un analgésique à courte durée d'action (sédation minimale); la dose unique maximale ne doit pas dépasser 2,5 mg |
Fentanyl§, ¶ | 0,5 mcg/kg toutes les 2 minutes | Un opiacé synthétique à courte durée d'action; la dose initiale est de 50-100 mcg chez l'adulte et la dose totale maximale est de 5 mcg/kg (ou environ 250 mcg) |
Kétamine | 1–2 mg/kg en 1–2 minutes (dose de charge) et 0,25–0,5 mg/kg (dose d'entretien) | La kétamine est un sédatif dissociatif à courte durée d'action; les doses doivent être ajustées lorsqu'elles sont utilisées en association avec d'autres sédatifs ou en cas d'obésité (en fonction du poids corporel idéal et non du poids réel) |
* Données d'après Miner JR, Burton JH: Clinical practice advisory: Emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med 50(2):182–187.e1, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.12.017 | ||
† Données d'après Miner JR, Danahy M, Moch A, Biros M: Randomized clinical trial of etomidate versus propofol for procedural sedation in the emergency department. Ann Emerg Med 49(1):15–22, 2007. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.06.042 | ||
‡ Données d'après Horn E, Nesbit SA: Pharmacology and pharmacokinetics of sedatives and analgesics. Gastrointest Endosc Clin N Am 14(2):247–268, 2004. doi:10.1016/j.giec.2004.01.001 | ||
§ Données de Hikma. Fentanyl citrate injection [package insert]. U.S. Food and Drug Administration website. 019101s063lbl.pdf (fda.gov). Révisé le 15/12/2023. Accessed June 11, 2024 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 2005;71(1):85–90, 2005. | ||
¶ Données d'après David H, Shipp J: A randomized controlled trial of ketamine/propofol versus propofol alone for emergency department procedural sedation. Ann Emerg Med 57(5):435–441, 2011. doi:10.1016/j.annemergmed.2010.11.025 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician 71(1):85–90, 2005. | ||
Anesthésie locale pour l'intubation
L'intubation d'un patient éveillé nécessite une anesthésie du nez ou du pharynx. Une préparation disponible dans le commerce de benzocaïne, de tétracaïne, de butyl aminobenzoate (butamben) et de benzalkonium en aérosol est fréquemment utilisée (14). En alternative, de la lidocaïne à 4% peut être nébulisée et inhalée via un masque facial. La prudence est de mise lorsque la benzocaïne est utilisée car elle peut provoquer une méthémoglobinémie (15).
Sédation et analgésie post-intubation
Les médicaments appropriés doivent également être immédiatement disponibles pour la sédation et l'analgésie post-intubation. Des associations d'opiacés et de benzodiazépines (p. ex., fentanyl et midazolam) peuvent être rapidement administrées en bolus. Une perfusion continue de sédatifs tels que le propofol ou la dexmédétomidine peut également être utilisée.
Après l'intubation et la réanimation initiales, les lignes directrices de pratique clinique recommandent l'utilisation d'une sédation légère (plutôt qu'une sédation profonde) chez les patients adultes gravement malades et recommandent l'utilisation du propofol ou du dexmédétomidine plutôt que des benzodiazépines. Les benzodiazépines provoquent une incidence plus élevée de syndrome confusionnel (16).
Références
1. Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA, et al: Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med51(10):1411–1430, 2023. doi:10.1097/CCM.0000000000006000
2. Kotani Y, Piersanti G, Maiucci G, et al: Etomidate as an induction agent for endotracheal intubation in critically ill patients: A meta-analysis of randomized trials. J Crit Care 77:154317, 2023. doi:10.1016/j.jcrc.2023.154317
3. Teong CY, Huang CC, Sun FJ: The Haemodynamic Response to Endotracheal Intubation at Different Time of Fentanyl Given During Induction: A Randomised Controlled Trial. Sci Rep 10(1):8829, 2020. doi:10.1038/s41598-020-65711-9
4. Tammen AJ, Brescia D, Jonas D, Hodges JL, Keith P: Fentanyl-Induced Rigid Chest Syndrome in Critically Ill Patients. J Intensive Care Med 38(2):196–201, 2023. doi:10.1177/08850666221115635
5. Matchett G, Gasanova I, Riccio CA, et al: Etomidate versus ketamine for emergency endotracheal intubation: a randomized clinical trial. Intensive Care Med 48(1):78–91, 2022. doi:10.1007/s00134-021-06577-x
6. Lundstrøm LH, Duez CHV, Nørskov AK, et al: Effects of avoidance or use of neuromuscular blocking agents on outcomes in tracheal intubation: a Cochrane systematic review. Br J Anaesth 120(6):1381–1393, 2018. doi:10.1016/j.bja.2017.11.106
7. Blanié A, Ract C, Leblanc PE, et al: The limits of succinylcholine for critically ill patients. Anesth Analg 115(4):873–879, 2012. doi:10.1213/ANE.0b013e31825f829d
8. Cooperman LH: Succinylcholine-induced hyperkalemia in neuromuscular disease. JAMA 213(11):1867–1871, 1970.
9. Hirshey Dirksen SJ, Larach MG, Rosenberg H, et al: Special article: Future directions in malignant hyperthermia research and patient care. Anesth Analg 113(5):1108–1119, 2011. doi:10.1213/ANE.0b013e318222af2e
10. Rosenberg H, Davis M, James D, Pollock N, Stowell K: Malignant hyperthermia. Orphanet J Rare Dis 2:21, 2007. doi:10.1186/1750-1172-2-21
11. de Caen AR, Berg MD, Chameides L, et al: Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 132(18 Suppl 2):S526–S542, 2015. doi:10.1161/CIR.0000000000000266
12. Plaud B, Baillard C, Bourgain JL, et al: Guidelines on muscle relaxants and reversal in anaesthesia. Anaesth Crit Care Pain Med 39(1):125–142, 2020. doi:10.1016/j.accpm.2020.01.005
13. Schreiber JU, Lysakowski C, Fuchs-Buder T, Tramèr MR: Prevention of succinylcholine-induced fasciculation and myalgia: a meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology 103(4):877–884, 2005. doi:10.1097/00000542-200510000-00027
14. Walsh ME, Shorten GD: Preparing to perform an awake fiberoptic intubation. Yale J Biol Med 71(6):537–549, 1998.
15. Wills BK, Cumpston KL, Downs JW, Rose SR: Causative Agents in Clinically Significant Methemoglobinemia: A National Poison Data System Study. Am J Ther 28(5):e548–e551, 2020. doi:10.1097/MJT.0000000000001277
16. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al: Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 46(9):e825-e873, 2018. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
