Une prothèse de membre est un membre artificiel qui remplace une partie du corps manquante.
Les principales causes d'amputation d'un membre sont
Maladie vasculaire (en particulier diabète et maladie artérielle périphérique)
Cancer
Blessures (p. ex., accident de voiture ou de travail, combat militaire)
Anomalie congénitale
Aux États-Unis, un peu plus de 0,5% des sujets vivent actuellement avec la perte d'un membre, et environ 500 amputations sont effectuées chaque jour (1). Ce pourcentage est susceptible d'augmenter en raison du vieillissement de la population et de l'augmentation associée de l'incidence du diabète sucré et des maladies vasculaires.
Objectifs
Les objectifs d'ajustement de la prothèse comprennent le confort, la stabilité en position debout et à la marche et de permettre la réalisation de diverses activités quotidiennes. Les prothèses sont composées d'une interface personnalisée, d'une emboîture et d'une grande variété d'autres composants qui répondent à des objectifs différents, allant de la simple mobilité aux activités à fort impact. Des progrès récents en matière de matériaux de rembourrage, de conception de prothèses et de technologie des composants du pied, de la cheville, du genou, de la main, du poignet et du coude ont considérablement amélioré le confort et la fonction.
Les porteurs de prothèse s'ils sont très motivés et par ailleurs en bonne santé peuvent réaliser de nombreux exploits extraordinaires (p. ex., parachutisme, escalade en montagne, triathlon complet, participation totale aux sports, retour à un emploi exigeant ou à un service actif dans l'armée). Même si une prothèse n'est utilisée que pour des activités de mobilité de base ou pour des activités plus exigeantes, elle peut procurer des bénéfices psychologiques importants.
Le succès de l'utilisation de la prothèse dépend de ce qui suit:
Les pathologies médicales sous-jacentes du patient et ses capacités physiques et cognitives
L'anatomie (p. ex., longueur et état du membre résiduel)
L'ajustement de l'emboîture de la prothèse (p. ex., confort et stabilité)
La fonction et l'efficacité biomécanique des composants de la prothèse
L'ajustement de la prothèse et le fait pour le patient d'effectuer les ajustements physiques et mentaux nécessaires au bon fonctionnement de la prothèse sont des processus longs et difficiles. Tous les patients ne sont pas candidats à tous les types de prothèses.
Equipe de rééducation de l'amputation
Une rééducation précoce facilite la récupération et le succès futur de l'utilisation d'une prothèse (2). Lorsque cela est possible, la rééducation commence avant l'amputation et dans les cas non programmés, dès le premier jour post-opératoire.
La probabilité de succès est maximale lorsqu'une équipe clinique interdisciplinaire travaille avec le patient. La composition de l'équipe est fonction des besoins du patient. Au minimum, les membres principaux comprennent le chirurgien, le prothésiste et le thérapeute. Les prothésistes évaluent le patient, la conception, l'ajustement, la fabrication et fournissent des soins de suivi à vie pour l'entretien de la prothèse et des conseils et des instructions sur les soins. Pour les cas plus complexes, l'équipe pourrait également comprendre un physiatre, un kinésithérapeute, un ergothérapeute, un assistant social, un psychologue et des membres de la famille.
Amputations
Un membre entier ou une de ses parties peuvent être amputés. Les décisions concernant les niveaux d'amputation sont d'abord basées sur la viabilité des tissus et la capacité à maintenir une circulation adéquate dans le membre résiduel. L'objectif est de retirer les tissus dévitalisés, ischémiques ou infectés, et de préserver une longueur fonctionnelle compatible avec la guérison, la technologie prothétique et une rééducation réussie. D'autres considérations chirurgicales importantes comprennent la fermeture de la moelle osseuse, une couverture musculaire adéquate sur les os terminaux et une insertion pour les muscles coupés. Une couverture musculaire adéquate améliore la possibilité d'appui, ce qui permet d'éviter l'ostéoporose de l'os résiduel, qui peut se produire très rapidement après l'amputation. L'insertion permet une contraction musculaire, qui améliore la puissance du membre, augmente le flux artériel, diminue la stase veineuse et diminue le risque de symptômes neurologiques et de douleur.
La quantité et la qualité des os, des muscles, des nerfs et de la peau sont essentielles au succès de l'intervention prothétique. La prothèse la plus sophistiquée du point de vue technique ne peut pas surmonter les déficits liés à la technique chirurgicale infra-optimale. Inversement, une intervention chirurgicale optimale ne donnera pas de bons résultats si la prothèse est mal adaptée et inefficace.
Les niveaux d'amputation sont assez standardisés:
Les amputations des membres supérieurs comprennent les suivantes
Main partielle: doigt, métacarpien-phalangien, carpien-métacarpien
Désarticulation du poignet
Transradiale
Désarticulation du coude
Transhumérale
Désarticulation de l'épaule et amputation du bras de l'omoplate et de la clavicule
Les amputations des membres inférieurs comprennent
Pied partielle: résection du rayon, transmétatarsien
Tarsométatarsienne (Lisfranc)
Transtarsienne (Chopart)
Transcalcanéenne (Boyd)
Désarticulation de la cheville
Transtibiale
Désarticulation du genou
Transfémoral
Désarticulation de la hanche et hémipelvectomie
Les différentes conceptions de l'emboîture pouvant bénéficier de légères modifications de la technique chirurgicale, une consultation pré-opératoire entre chirurgien et prothésiste est utile.
Préparation du patient
La préparation pré-opératoire du patient et de la famille est importante, en particulier l'éducation sur la nécessité de l'amputation et la nécessité d'un engagement actif du patient et de sa participation à l'ensemble du processus. La visite d'une personne mature qui a subi une amputation et des caractéristiques similaires peut être très bénéfique. Surtout, toute l'orientation doit être réaliste. La gamme des résultats probables, plutôt que le meilleur résultat possible, doit être communiqué.
Les mesures basées sur la performance, telles que l'Amputee Mobility Predictor, peuvent permettre de déterminer le niveau probable de fonction (3).
Les pathologies prémorbides, dont une nutrition inadéquate, doivent être soulagées autant que possible. Un diabète mal contrôlé et une maladie cardiopulmonaire peuvent perturber la guérison et/ou la rééducation. Fumer est également préjudiciable à la guérison, donc les mesures de sevrage tabagique sont importantes.
Prise en charge et complications post-opératoires
La prise en charge immédiate post-opératoire comprend des mesures visant à
Maintenir l'amplitude des mouvements pour éviter les rétractions articulaires
Maintenir ou augmenter la force et le conditionnement général
Gérer l'œdème (p. ex., par compression)
Lorsque la guérison le permet, les patients doivent commencer à désensibiliser le membre résiduel terminal par massage, tapotement, vibration et appui progressif. Des habitudes alimentaires saines doivent être encouragées.
L'ajustement de la prothèse peut débuter lorsque la plaie chirurgicale est suffisamment cicatrisée, que le volume de liquide résiduel du membre est stabilisé à un niveau acceptable, que le patient a une force générale suffisante et une amplitude articulaire suffisante et qu'une sortie de l'hôpital médicale est décidée, habituellement 7 à 10 semaines après l'amputation.
Le membre résiduel subira des modifications morphologiques considérables pendant les 6 à 18 mois après l'amputation. Les prothèses préparatoires/temporaires sont adaptées jusqu'à ce que le membre résiduel se stabilise, date à laquelle une prothèse définitive est fournie. Une prothèse temporaire permet au patient de s'habituer à sa prothèse et, dans le cas de l'amputation d'un membre inférieur, de se tenir debout et de supporter son poids. Plusieurs remplacements de l'emboîture peuvent être nécessaires avant que le volume de liquide résiduel du membre se stabilise et que les procédures de prothèse définitive puissent commencer.
L'entraînement à la marche avec le patient amputé du membre inférieur vise à améliorer la conscience spatio-temporelle et la cinématique des articulations des membres inférieurs et à minimiser la quantité d'énergie nécessaire pour se déplacer avec la prothèse (voir aussi Rééducation après amputation de jambe).
Les complications principales comprennent des douleurs dans le membre résiduel persistantes, une hypersensibilité sévère (superficielle et des tissus profonds), une insuffisance circulatoire, une destruction de la peau et un œdème du membre résiduel. Celles-ci peuvent être dues à un problème au niveau du moignon ou de la prothèse et/ou de l'emboîture.
Références
1. Ziegler-Graham K, MacKenzie EJ, Ephraim PL, et al: Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050. Arch Phys Med Rehabil 89(3):422-429, 2008. doi:10.1016/j.apmr.2007.11.005
2. Webster JB, Crunkhorn A, Sall J, et al: Clinical Practice Guidelines for the Rehabilitation of Lower Limb Amputation: An Update from the Department of Veterans Affairs and Department of Defense. Am J Phys Med Rehabil 98(9):820-829, 2019. doi:10.1097/PHM.0000000000001213
3. Gailey RS, Roach KE, Applegate EB, et al: The Amputee Mobility Predictor: an instrument to assess determinants of the lower-limb amputee's ability to ambulate. Arch Phys Med Rehabil 83(5):613-27, 2002. doi: 10.1053/ampr.2002.32309
