Toute valvule cardiaque peut devenir sténosée ou insuffisante (ou incompétente) et entraîner des modifications hémodynamiques bien avant l'apparition des symptômes. Selon la valvule impliquée, les symptômes les plus fréquents comprennent la dyspnée, la fatigue et l'œdème périphérique. Le plus souvent, une sténose ou une insuffisance valvulaire touchent une valve de façon isolée, mais des troubles poly-valvulaires peuvent coexister et une valve peut être à la fois sténosante et insuffisante.
Les troubles des valvules cardiaques comprennent
L'insuffisance aortique: l'insuffisance est due à l'absence d'étanchéité des valvules, entraînant un reflux sanguin de l'aorte vers le ventricule gauche pendant la diastole
Rétrécissement aortique: le rétrécissement aortique est la diminution de la surface de la valvule aortique créant un obstacle à l'éjection du sang par le ventricule gauche dans l'aorte au cours de la systole
Insuffisance mitrale: insuffisance de la valvule mitrale cause d'un flux sanguin du ventricule gauche vers l'oreillette gauche pendant la systole ventriculaire.
Le rétrécissement mitral: est une sténose de l'orifice mitral faisant obstacle au flux sanguin de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche
Prolapsus valvulaire: mitral: ballonnement des valvules mitrales dans l'oreillette gauche pendant la systole
Insuffisance ou reflux valvulaire pulmonaire: absence d'étanchéité de la valvule entraînant un reflux de sang de l'artère pulmonaire vers le ventricule droit pendant la diastole
Sténose pulmonaire (rétrécissement pulmonaire): rétrécissement de la voie d'éjection pulmonaire entraînant une obstruction au flux sanguin du ventricule droit vers l'artère pulmonaire pendant la systole
L'insuffisance tricuspidienne: la perte d'étanchéité de la valvule tricuspide entraînant un reflux sanguin du ventricule droit vers l'oreillette droite pendant la systole
Rétrécissement tricuspidien: un rétrécissement de l'orifice tricuspide qui obstrue le flux venant de l'oreillette droite vers le ventricule droit
Historiquement, le diagnostic des troubles valvulaires par l'observation, la palpation et l'auscultation était un test difficile pour les médecins débutants (1). De nos jours, l'examen clinique étant complété par l'échographie cardiaque (y compris parfois une échographie effectuée par le médecin examinateur), le diagnostic est relativement simple. Les études bidimensionnelles standard montrent l'anatomie. L'échocardiographie Doppler évalue les gradients de pression et le flux sanguin. Le bilan comprend également un ECG (pour évaluer le rythme cardiaque et les altérations des cavités) et une rx thorax (pour détecter les altérations des cavités, une congestion pulmonaire et d'autres pathologies du poumon).
Références générales
1. Ma I and Tierney LM: Name that murmur—Eponyms for the astute auscultician. N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.
Traitement des troubles valvulaires
Valvuloplastie ou remplacement valvulaire
La prise en charge d'une lésion valvulaire nécessite souvent seulement une surveillance périodique, sans traitement actif pendant de nombreuses années. En général, ni les mesures relatives à la façon de vivre ni les médicaments ne modifient l'anamnèse naturelle des lésions valvulaires. L'intervention n'est généralement indiquée que si une lésion valvulaire modérée ou sévère provoque des symptômes ou un dysfonctionnement cardiaques. Les patients pouvant ne pas reconnaître les symptômes du fait de leur installation lente, de nombreux médecins utilisent l'épreuve d'effort pour surveiller les patients.
L'intervention peut comprendre une valvuloplastie, une réparation ou un remplacement valvulaires, toutes ces procédures pouvant être réalisées par voie percutanée ou chirurgicale. Les troubles valvulaires sont actuellement soumis à des recherches intensives pour développer le remplacement de la valve percutanée. En outre, des essais randomisés et contrôlés de différentes interventions valvulaires sont en cours. Il existe ainsi un nombre croissant d'options thérapeutiques et de meilleures preuves sur la façon de choisir un traitement. Selon les médecins, la complexité croissante nécessite une équipe multidisciplinaire de spécialistes des valvules cardiaques composée de chirurgiens, de cardiologues et d'autres spécialistes, pour décider de l'intervention la mieux adaptée à un patient donné.
En cas de pontage aorto-coronarien, il est habituel de traiter chirurgicalement (au cours de la même opération) les lésions valvulaires modérés ou sévères, même si elles sont asymptomatiques.
La prophylaxie de l'endocardite est indiquée en cas d'anamnèse d'endocardite et chez le patient porteur de prothèses valvulaires.
Choix de la prothèse valvulaire cardiaque
Deux types de prothèse valvulaire cardiaques sont utilisés:
Bioprothèse (porcine ou bovine)
Mécanique (fabriquée)
Les deux types ont des taux de survie et des taux de thrombose valvulaire similaires. Les prothèses mécaniques ont un taux plus élevé de complications hémorragiques, et les bioprothèses sont plus susceptibles de nécessiter une ré-intervention parce qu'elles se détériorent plus rapidement que les valvules mécaniques.
Une valvule mécanique est habituellement utilisée (1) chez les patientes qui n'envisagent pas de devenir enceintes et qui répondent à un ou plusieurs des critères suivants:
Prennent déjà une anti-vitamine K (p. ex., pour une fibrillation auriculaire) avec une bonne compliance au traitement
Moins de 50 ans (pour la valvule aortique)
Moins de 65 ans (pour la valvule mitrale)
Une valve bioprothétique est recommandée pour remplacer la valvule aortique chez les patients > 65 ans. Chez les patients âgés de 50 à 65 ans, les recommandations ne sont données qu'à titre indicatif, car les préférences des patients peuvent varier, en particulier en fonction de la manière dont ils perçoivent les complications hémorragiques versus la nécessité de réintervention.
Anticoagulation chez les patients porteurs de valvule cardiaque prothétique
Une anticoagulation est nécessaire pour prévenir la thromboembolie. La durée et le médicament utilisés diffèrent selon le type de prothèse.
Valvule mécanique: une anticoagulation à vie avec un antagoniste de la vitamine K est nécessaire selon les objectifs de rapport normalisé international ci-dessous
Valvule bioprothétique: l'aspirine est nécessaire à vie (ceux à faible risque hémorragique peuvent avoir 3 à 6 mois d'anticoagulation avec une AVK avant de passer à l'aspirine).
Valvule aortique transcathéter: l'aspirine à vie est nécessaire. L'ajout de clopidogrel ou d'une AVK (cible INR 2,5) peut être envisagé pendant 3 à 6 mois après l'implantation chez les patients présentant un risque accru de thrombose.
Les anticoagulants oraux à action directe sont inefficaces dans le cas des indications ci-dessus et ne doivent pas être utilisés.
L'INR cible dans le cas de la plupart des prothèses mécaniques bi-valve modernes est de 2,5, augmentant à 3,0 dans l'une des situations suivantes:
Fibrillation auriculaire
Fraction d'éjection ventriculaire gauche < 35%
Position mitrale ou tricuspide
Antécédent de thrombo-embolies
Les patients qui surveillent eux-mêmes leur INR (international normalized ratio) ou qui sont suivis par des cliniques d'anticoagulation ont moins de variabilité de leur INR et moins d'événements indésirables.
Si les patients souffrent de thromboembolie malgré un INR adéquat, envisager d'ajouter de faibles doses d'aspirine.
Lorsque le traitement par AVK est interrompu, il est indiqué de ponter avec une héparine non fractionnée ou de faible poids moléculaire, sauf chez les patients qui ont une prothèse valvulaire aortique bi-valve (mécanique) et aucun autre facteur de risque de thrombose (antécédent de thromboembolie, de fibrillation auriculaire, de FEVG < 35%, > 1 valve mécanique, 1).
Pièges à éviter
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Les femmes en âge de procréer nécessitant un remplacement valvulaire et qui souhaitent une grossesse doivent mettre en balance le risque tératogène lié à l'utilisation de la warfarine pour les valvules mécaniques et le risque de détérioration accélérée lié à l'utilisation d'une bioprothèse valvulaire. Les risques tératogènes peuvent être réduits par le remplacement de la warfarine par l'héparine pendant les 12 premières semaines et les 2 dernières semaines de la grossesse mais la prise en charge est difficile, le taux de complications est augmenté et le choix doit être soigneusement réfléchi en pré-opératoire.
Suivi des prothèses valvulaires
Le suivi de la prothèse valvulaire est facilité par la pratique d'un échocardiogramme transthoracique de base post-opératoire précoce et par référence à des paramètres échocardiographiques normaux (p. ex., gradients transvalvulaires) pour le type et la taille de la prothèse du patient. Si l'étude de base post-opératoire est satisfaisante et qu'il n'y a pas de changement clinique dans l'intervalle, les valvules mécaniques ne nécessitent pas d'échocardiographie transthoracique de routine. Les patients qui ont une valvule bioprothétique doivent subir un suivi par échocardiographie transthoracique à 5 et 10 ans, puis annuellement. Les patients qui ont des prothèses valvulaires aortiques transcathétriques doivent subir une échocardiographie transthoracique annuelle car la longévité de ces prothèses n'est pas encore connue avec certitude.
La formation d'un thrombus sur les valvules bioprothétiques peut entraîner une détérioration hémodynamique. La formation d'un thrombus est difficile à diagnostiquer; la TDM et l'échocardiographie transœsophagienne sont souvent nécessaires en plus de l'échographie transthoracique. la formation d'un thrombus doit être distinguée des autres causes de sténose valvulaire, car les antivitamines K entraînent habituellement un soulagement de l'obstruction due à la formation du thrombus.
Référence pour le traitement
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932
