La stomatite aphteuse récidivante est une maladie fréquente dans laquelle des aphtes douloureux ronds ou ovales réapparaissent sur la muqueuse buccale. L'étiologie est mal connue. Le diagnostic est clinique. Le traitement est symptomatique et comprend le plus souvent des corticostéroïdes en application topique.
(Voir aussi Stomatite et Introduction à la prise en charge du patient qui a des troubles dentaires.)
La stomatite aphteuse récidivante touche environ 20% des adultes et un nombre plus important d'enfants à un moment de leur vie (1).
Référence
1. Akintoye SO, Greenberg MS: Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am 58(2):281-297, 2014. doi: 10.1016/j.cden.2013.12.002
Étiologie de la stomatite aphteuse récidivante
L'étiologie est mal connue, mais la stomatite aphteuse récidivante tend à exister dans les familles. Le processus est à médiation T-cellulaire prédominante. Des cytokines, comme l'IL-2, l'IL-10 et en particulier le TNF-alpha, y jouent un rôle.
Les facteurs prédisposants comprennent
Un traumatisme oral
Stress
Certains patients souffrant d'allergies alimentaires peuvent également avoir une stomatite aphteuse et certains aliments peuvent aggraver les symptômes (p. ex., chocolat, cacahuètes, œufs). Cependant, il n'y a pas d'études reliant directement l'allergie alimentaire comme cause de la stomatite aphteuse.
Symptomatologie de la stomatite aphteuse récidivante
La symptomatologie apparaît habituellement dans l'enfance (la plupart des patients ont < 30 ans) et diminue en fréquence et en gravité avec le vieillissement. Les symptômes peuvent concerner seulement un aphte 2 à 4 fois/an ou une maladie presque chronique, avec apparition de nouveaux aphtes alors que les plus anciens guérissent. Un prodrome de douleur ou de brûlure pendant 1 à 2 jours précède les ulcères, mais sans antécédents de vésicules ou de bulles. Une douleur sévère, non proportionnelle à la taille de la lésion, peut durer de 4 à 7 jours.
Les aphtes sont bien délimités, superficiels, ovales ou arrondis et ont un centre nécrotique avec une fausse membrane jaune gris, un halo rouge et des bords rouges légèrement surélevés.
Les ulcères aphteux mineurs représentent 85% des cas (1). Ils sont observés sur le plancher de la bouche, les faces latérale et ventrale de la langue, la muqueuse buccale et le pharynx; ils ont un diamètre < 8 mm (typiquement 2 à 3 mm); et guérissent en 10 jours sans cicatrices.
Les ulcères aphteux majeurs (maladie de Sutton, périadénite muqueuse nécrotique récidivante) représentent 10% des cas. Apparaissant après la puberté, leur prodrome est plus intense et les ulcères plus profonds, plus grands (> 1 cm) et de plus longue durée (de plusieurs semaines à plusieurs mois). Ils apparaissent sur les lèvres, le voile du palais et la gorge. De la fièvre, une dysphagie, une sensation de malaise et des cicatrices peuvent survenir.
Les ulcères herpétiformes aphteux (rappelant morphologiquement ceux de l'herpès mais non dus au virus) représentent 5% des cas. Ils se présentent au début comme de multiples (jusqu'à 100) groupes de petits aphtes douloureux de 1 à 3 mm sur une base érythémateuse. Puis ils fusionnent pour former de plus grands aphtes qui durent 2 semaines. Ils tendent à survenir volontiers chez la femme et apparaissent à un âge plus avancé que les autres formes de stomatite aphteuse récidivante.
Référence pour la symptomatologie
1. Akintoye SO, Greenberg MS: Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am 58(2):281-297, 2014. doi: 10.1016/j.cden.2013.12.002
Diagnostic de la stomatite aphteuse récidivante
Bilan clinique
Le bilan se déroule tel que décrit plus haut pour une stomatite. Le diagnostic repose sur l'aspect et sur l'exclusion, car il n'existe aucune caractéristique histologique ou test biologique certain.
Un herpes simplex buccal primaire peut ressembler à une stomatite aphteuse récidivante mais il se manifeste habituellement chez l'enfant plus jeune, il implique toujours la gencive et peut affecter toute la muqueuse kératinisée (palais, gencives attachées, dos de la langue) et est associé à des symptômes généraux. La culture du virus peut être effectuée pour identifier le virus herpes simplex. Les lésions herpétiques récidivantes sont habituellement unilatérales.
Des épisodes récurrents similaires peuvent survenir dans la maladie de Behçet, souvent avec de multiples ulcères, une maladie intestinale inflammatoire, une maladie cœliaque, l'infection par le VIH, le syndrome PFAPA (fièvres périodiques avec stomatite aphteuse, pharyngite et adénite), et les déficits alimentaires; ces affections ont généralement des symptômes systémiques. Les aphtes buccaux isolés récidivants peuvent survenir en association à une infection herpétique, à VIH et, rarement, à une carence nutritionnelle (p. ex., zinc, fer, diverses vitamines B). Des examens viraux et sérologiques peuvent identifier ces affections.
Les réactions médicamenteuses peuvent reproduire une stomatite aphteuse récidivante mais sont habituellement contemporaines de l'ingestion. Cependant, les réactions aux aliments ou aux produits dentaires peuvent être difficiles à identifier; une élimination séquentielle peut être nécessaire.
Traitement de la stomatite aphteuse récidivante
Chlorhexidine et corticostéroïdes topiques
Les traitements généraux contre la stomatite permettent d'apporter un bénéfice aux patients qui présentent une stomatite aphteuse récidivante.
Les bains de bouche à base de gluconate de chlorhexidine et les corticostéroïdes locaux, principaux éléments du traitement, doivent être utilisés, si possible, pendant le prodrome. Le corticostéroïde peut être de la dexaméthasone 0,5 mg/5 mL 3 fois/jour, utilisée comme un rinçage puis recrachée ou une pommade au clobétasol à 0,05% ou au fluocinonide à 0,05% dans une pâte protectrice de la muqueuse à la carboxyméthylcellulose (1:1), appliquée 3 fois/jour. Les patients utilisant ces corticostéroïdes doivent être surveillés, à la recherche d'une éventuelle candidose. Lorsque les corticostéroïdes locaux sont inefficaces, il peut être nécessaire de prescrire de la prednisone (p. ex., 40 mg par voie orale 1 fois/jour) pendant ≤ 5 jours.
Le traitement symptomatique par des anesthésiques topiques (p. ex., benzocaïne avec des instructions pour éviter la toxicité) et/ou des protecteurs de surface (p. ex., le sucralfate) sont efficaces pour soulager l'inconfort, mais ces médicaments soulagent simplement la douleur et/ou constituent un revêtement protecteur pour les tissus mais ne sont pas thérapeutiques.
Une stomatite aphteuse récidivante continue ou particulièrement sévère est mieux traitée par un spécialiste en stomatologie médicale. Le traitement peut nécessiter des corticostéroïdes prolongés par voie générale, de l'azathioprine ou d'autres immunosuppresseurs, de la pentoxifylline ou de la thalidomide. Des injections intralésionnelles peuvent être effectuées avec de la bêtaméthasone, de la dexaméthasone ou de la triamcinolone. Une supplémentation en B1, B2, B6, B12, folate, ou fer améliore la stomatite aphteuse récidivante dans certains cas.
