La forme la plus fréquente de trouble interne de l'articulation temporomandibulaire est un déplacement antérieur du disque articulaire par rapport au condyle. Souvent, des douleurs articulaires et des pop/clics se produisent et le disque revient en position normale à l'ouverture de la mâchoire. Moins fréquemment, le disque reste déplacé et l'ouverture de la mâchoire est limitée. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. Le traitement repose sur les antalgiques, le repos de la mâchoire, la relaxation musculaire, la kinésithérapie et la thérapie par appareillage oral. En cas d'échec de ces méthodes, la chirurgie peut être nécessaire. Un traitement précoce améliore largement les résultats.
(Voir aussi Revue générale des troubles temporomandibulaires.)
Des troubles internes peuvent survenir si la morphologie du disque est altérée et que les ligaments discaux s'allongent. La gravité du trouble dépend de l'étendue des modifications du disque et des ligaments. Lorsque le disque reste antérieur par rapport au condyle, on dit que le déplacement se fait sans diminution. Il peut s'ensuivre une limitation de l'ouverture buccale (mâchoire fermée) et une douleur de l'oreille autour de l'articulation temporomandibulaire. Si à un moment ou un autre dans le déplacement de l'articulation le disque revient sur la tête du condyle, on dit que le déplacement se fait avec diminution. Un dérèglement non douloureux avec diminution se produit chez près d'1/3 de la population à un moment donné.
Tous les types de déplacement peuvent être responsables d’une capsulite (ou synovite), qui est l’inflammation des tissus entourant l’articulation (p. ex., les tendons, les ligaments, le tissu conjonctif, la synovie). La capsulite peut également survenir spontanément ou consécutivement à une arthrite, un traumatisme ou une infection.
Symptomatologie d'un trouble interne de l'articulation temporomandibulaire
Le déplacement avec diminution est souvent responsable d'un bruit sec (clic) ou d'un bruit d'eau indolores à l'ouverture de la bouche. Une douleur peut être présente, en particulier lors de la mastication d'aliments de consistance dure. Les patients sont souvent gênés puisqu'ils pensent que les autres personnes peuvent entendre les bruits produits quand ils mâchent. En effet, bien que le bruit semble plus fort pour le patient, d'autres personnes peuvent parfois l'entendre.
Le déplacement sans diminution ne provoque généralement aucun bruit, mais l'ouverture maximale entre les incisives supérieures et inférieures est réduite. Il en résulte généralement une douleur et un changement dans la façon dont le patient perçoit son occlusion. Il se manifeste habituellement de manière aiguë chez un patient qui a une articulation qui clique chroniquement; environ 8 à 9% des fois, le patient se réveille incapable d'ouvrir la mâchoire complètement.
Chez un petit pourcentage de patients, les symptômes de troubles discaux sans réduction disparaissent spontanément après 6 à 12 mois.
La capsulite entraîne des arthralgies localisées, une sensibilité et, parfois, une restriction de l'ouverture de la bouche.
Diagnostic du trouble interne de l'articulation temporomandibulaire
Bilan clinique
Le diagnostic de déplacement discal avec diminution nécessite l'observation de la mandibule quand la bouche est ouverte. Lorsque la mâchoire est ouverte > 10 mm (mesurés entre les bords incisifs des incisives supérieures et inférieures), un clic ou un pop est entendu, ou un hic est ressenti, lorsque le disque saute en arrière sur la tête du condyle. Le condyle reste sur le disque pendant l'ouverture suivante. Généralement, un autre claquement plus subtil (réciproque) est perçu pendant la fermeture quand le condyle glisse sur le bord postérieur du disque et quand le disque glisse vers l'avant.
Le diagnostic de déplacement discal sans diminution nécessite que le patient ouvre sa bouche au maximum. L'ouverture est mesurée et une petite pression est alors exercée pour forcer la bouche à s'ouvrir encore un peu plus. Normalement, l’ouverture des mâchoires est de 45 à 50 mm; lorsque le disque est anormal, elles s’ouvrent d'environ ≤ 30 mm et la mâchoire déviera du côté atteint. Fermer ou faire avancer la mâchoire contre une résistance aggrave la douleur.
L'IRM est parfois effectuée pour confirmer la présence d'un trouble du disque (en observant la position du disque par rapport au condyle pendant l'ouverture et la fermeture) ou pour déterminer pourquoi un patient ne répond pas au traitement.
La capsulite est souvent diagnostiquée en fonction d'une anamnèse de lésion ou d'une infection associée à une sensibilité vive de l'articulation et par exclusion lorsque la douleur persiste après traitement d'un syndrome d'algie myofasciale temporomandibulaire, d'un trouble discal, d'une arthrite ou d'une asymétrie structurale. Cependant, une capsulite peut être présente dans tous les cas cités.
Traitement des troubles de l'articulation temporomandibulaire interne
Antalgiques selon les besoins
Parfois, des traitements non chirurgicaux tels que des dispositifs d'exercice (p. ex., dispositifs de mouvement passif de la mâchoire) ou des appareils de repositionnement antérieur
Chirurgie en cas d'échec du traitement conservateur
Parfois, injection de corticostéroïde pour la capsulite
Le déplacement discal avec diminution ne requiert aucun traitement lorsque le patient réussit à ouvrir la bouche normalement (environ 40 mm ou la largeur de l'index, du majeur et de l'annulaire réunis) et sans être gêné. Des antalgiques tels que les AINS (ibuprofène 400 mg par voie orale toutes les 6 heures) peuvent être administrés en cas de douleur. Certains patients tirent profit d'exercices de mouvements passifs de la mâchoire qui utilisent des dispositifs mécaniques disponibles dans le commerce.
Si le début est < 6 mois, un dispositif de repositionnement antérieur peut être utilisé pour déplacer la mandibule vers l'avant, repositionnant le condyle sur le disque. Cet appareil buccal est en acrylique dur, transparent, en forme de fer à cheval (plastique) conçu pour s'adapter parfaitement sur les dents d'une arcade. Sa surface occlusale est conçue pour maintenir la mandibule en avant lorsque la mâchoire se ferme sur l'appareil. Dans cette position, le disque est toujours sur le condyle (c'est-à-dire, la relation condyle-disque normale est rétablie). L'appareil buccal est progressivement adapté pour permettre à la mandibule de se déplacer vers l'arrière. Si le disque reste avec le condyle, le disque est dit capturé. Cependant, plus longtemps le disque est déplacé, plus il se déforme et moins il a de chances d'être repositionné. La plicature chirurgicale du disque peut être proposée avec un succès variable.
Le déplacement discal sans réduction ne nécessite pas forcément de traitement autre que des antalgiques. Les prothèses buccales peuvent être utiles si le disque n'a pas été significativement déformé car elles peuvent réduire les forces appliquées aux tissus rétrodiscaux, favorisant ainsi l'adaptation de ces tissus pour former un pseudodisque. Cependant, une utilisation à long terme peut entraîner des modifications irréversibles de l'architecture orale. Dans certains cas, on apprend au patient à étirer lentement le disque hors de sa position, ce qui permet à la mâchoire de s'ouvrir normalement. Divers procédés chirurgicaux arthroscopiques et à ciel ouvert sont possibles en cas d'échec du traitement conservateur.
La capsulite est traitée initialement par les AINS ou des corticostéroïdes oraux, le repos de la mâchoire et le relâchement musculaire. Parfois, un appareil buccal porté pendant le sommeil ou éveillé peut être utilisé brièvement jusqu'à ce que l'inflammation diminue. Si ces traitements sont inefficaces, des corticostéroïdes peuvent être injectés dans l'articulation ou bien un lavage et un débridement arthroscopique de l'articulation sont effectués.
Points clés
Le disque articulaire est déplacé vers l'avant du fait d'une mécanique anormale de la mâchoire; il peut rester déplacé (sans réduction) ou reprendre sa place (avec réduction).
Le déplacement du disque avec réduction se manifeste généralement par un clic/un claquement et une douleur lors de l'utilisation de la mâchoire (comme la mastication).
Le déplacement du disque sans réduction ne se manifeste pas par un clic/pop, mais l'ouverture maximale de la mâchoire est limitée à ≤ 30 mm.
Les tissus environnants peuvent devenir douloureusement enflammés (capsulite).
Les antalgiques, les appareillages oraux et les exerciseurs passifs de mouvement de la mâchoire sont souvent utiles, mais la chirurgie est parfois nécessaire.
