Les kératoses actiniques sont des lésions kératosiques prénéoplasiques qui sont la conséquence fréquente de nombreuses années d'exposition au soleil. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend généralement un traitement par lésion ou par champ.
La prévalence des kératoses actiniques est élevée et augmente avec l'âge. Les kératoses actiniques représentent un risque important de progression vers un carcinome malpighien. La vitesse de progression estimée d'une kératose actinique vers un carcinome épidermoïde varie largement dans la littérature médicale, mais les estimations consensuelles vont le plus souvent < 1% à 10%. Les kératoses actiniques qui ne progressent pas vers un carcinome malpighien peuvent régresser ou persister sous forme de kératoses actiniques. Les lésions qui régressent peuvent ensuite récidiver.
Outre de nombreuses années d'exposition au soleil, les autres facteurs de risque de kératose actinique comprennent un âge avancé, une immunosuppression sous-jacente, des cheveux blonds ou roux, des yeux bleus et un type de peau I ou II (voir tableau Classification de Fitzpatrick des types de peau).
Classification de Fitzpatrick des types de peau
Type de peau | Caractéristiques typiques | Capacité de bronzage |
|---|---|---|
I | Peau blanche pâle; cheveux roux ou blonds; yeux bleus/verts; taches de rousseur | Brûle toujours, bronze jamais |
II | Peau claire; cheveux roux ou blonds; yeux bleus, noisettes ou verts | Brûle facilement, bronze avec difficulté |
III | Blanc plus foncé; toute couleur des yeux ou des cheveux | Parfois, une légère brûlure, graduellement |
IV | Peau brun clair | Brûle seulement légèrement, bronze facilement |
V | Peau brune | Rarement brûle, bronze facilement |
VI | Peau brun foncée ou noire | Ne brûle jamais, bronze toujours très facilement |
(Voir aussi Revue générale des effets du soleil.)
Symptomatologie des kératoses actiniques
Les kératoses actiniques présentent souvent des squames adhérentes et sont parfois plus facilement ressenties que vues. Les kératoses actiniques peuvent apparaître épaissies ou hypertrophiques et parfois former une corne cutanée. Elles peuvent être roses, rouges ou, moins fréquemment, grises ou brunes. Les lésions se développent fréquemment dans les zones exposées au soleil (p. ex., cuir chevelu chauve, visage, partie latérale du cou, extrémités distales des membres supérieurs ou inférieurs). L'atteinte diffuse de la lèvre est appelée chéilite actinique.
Diagnostic des kératoses actiniques
Examen clinique
Le diagnostic des kératoses actiniques est souvent basé sur l'examen visuel et tactile; les lésions sont rugueuses et squameuses à la palpation. Elles doivent être différenciées des kératoses séborrhéiques, qui augmentent en nombre et en taille avec le vieillissement. Les kératoses séborrhéiques ont tendance à apparaître cireuses et collées sur la peau mais peuvent prendre un aspect similaire à celle des kératoses actiniques. L'inspection minutieuse révèle habituellement les caractéristiques distinctives de la lésion. Les kératoses actiniques peuvent également être distinguées d'une kératose séborrhéique par la rugosité et la granulosité des squames et de l'érythème. Contrairement aux kératoses actiniques, les kératoses séborrhéiques peuvent également être observées sur les zones du corps non exposées au soleil et ne sont pas précancéreuses.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Traitement des kératoses actiniques
Thérapie dirigée vers la lésion ou par champ
Les options de traitement dépendent du nombre de lésions, de leur localisation, de l'étendue des photolésions et des préférences du patient, mais elles sont généralement classées en deux catégories:
Thérapie ciblée sur les lésions
Thérapie par cathéter
Dans la thérapie ciblée sur les lésions, les lésions sont enlevées physiquement. Cette option peut être préférable si le patient ne présente que quelques kératoses actiniques, ou si le patient est n'est pas en mesure ou refuse de subir d'autres types de thérapeutique. La cryochirurgie (congélation avec de l'azote liquide) est le traitement le plus souvent dirigé contre les lésions. Le curetage (grattage avec une curette) représente une alternative. Les thérapies dirigées contre lésion ont l'avantage d'être uniques, effectuées en cabinet, mais elles peuvent ne pas traiter les modifications infracliniques et ont un risque plus élevé de cicatrices.
Dans le cas des thérapies sur champs ciblé, les traitements topiques sont appliqués sur des zones atteintes plus étendues ou diffuses. La crème topique au fluorouracile (5-FU) et la crème à l'imiquimod sont les traitements médicamenteux habituels de première intention. Les alternatives comprennent le gel de diclofénac et la pommade à la tirbanibuline.
Le 5-FU inhibe la thymidylate synthétase, limitant la synthèse de l'ADN et entraîne la mort des cellules lésées. La crème au 5-FU à 5% est appliquée 2 fois/jour pendant 3 à 4 semaines. Une étude récente a montré que le 5-FU était le traitement le plus efficace des kératoses actiniques (1). Les premières données suggèrent que l'association de crème de FU à 5% avec du calcipotriol à 0,005% peut améliorer l'efficacité du 5-FU (2).
L'imiquimod est un modificateur de la réponse immunitaire qui stimule l'induction locale des cytokines, entraînant une réaction inflammatoire locale intense. L'imiquimod crème à 5% est appliqué 2 fois par semaine pendant 16 semaines consécutives.
Le diclofénac est un anti-inflammatoire non stéroïdien qui inhibe à la fois la cyclo-oxygénase et la régulation positive de la cascade de l'acide arachidonique. Le diclofénac à 3% (dans un gel de hyaluronane à 2,5%) est appliqué 2 fois/jour pendant 60 à 90 jours. Son utilisation est limitée par sa faible efficacité.
La tirbanibuline est un inhibiteur des microtubules qui inhibe la polymérisation de la tubuline et la signalisation de la kinase Src, ce qui induit la mort des cellules lésées. La tirbanibuline pommade à 1% est appliquée 1 fois/jour pendant 5 jours; cependant, il n'existe actuellement que des données à court terme en ce qui concerne son innocuité et son efficacité.
Ces médicaments topiques peuvent provoquer une inflammation (souvent avec rougeur et desquamation) et une douleur pendant le traitement et habituellement pendant 1 à 2 semaines après.
La thérapie photodynamique est un autre type de thérapie dirigée sur un champs. Elle comprend l'application topique d'un photosensibilisateur (p. ex., aminolévulinate, méthyl aminolévulinate) suivie par l'application d'une lumière d'une longueur d'onde spécifique qui affecte préférentiellement la peau photo-lésée. Comme la dans la thérapie topique sur un champs, la thérapie photodynamique peut provoquer une rougeur et une desquamation pendant le traitement. Plus d'une séance de traitement peut être nécessaire.
Si les patients ne répondent pas au traitement, on doit envisager une biopsie pour éliminer un carcinome malpighien.
Les patients doivent également être informés de l'importance des mesures de protection solaire.
Références pour le traitement
1. Jansen M, Kessels J, Nelemans P, Kouloubis N, et al: Randomized trial of four treatment approaches for actinic keratosis. N Engl J Med 380(10):935–946, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811850
2. Cunningham TJ, Tabacchi M, Eliane JP, et al: Randomized trial of calcipotriol combined with 5-fluorouracil for skin cancer precursor immunotherapy. J Clin Invest 127(1):106–116, 2017. doi: 10.1172/JCI89820
