Évaluation du patient gastro-intestinal

ParStephanie M. Moleski, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Vérifié/Révisé sept. 2023

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Anamnèse|
Examen clinique|
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Les symptômes et les troubles gastro-intestinaux sont assez fréquents. L'anamnèse et l'examen clinique sont souvent suffisants pour prendre une décision en cas de plaintes mineures; dans d'autres cas, des examens sont nécessaires.

Anamnèse chez le patient présentant un trouble digestif

À l'aide de questions ouvertes lors d'un entretien, le médecin identifie la topographie et le type des symptômes ainsi que les facteurs qui les déclenchent ou les apaisent.

La douleur abdominale est une plainte gastro-intestinale fréquente (voir Douleur abdominale aiguë et Douleur abdominale chronique et récurrente). Déterminer l'emplacement de la douleur peut aider au diagnostic. Par exemple, une douleur de la région épigastrique peut refléter des problèmes au niveau du pancréas, de l'estomac ou de l'intestin grêle. Une douleur de l'hypochondre droit peut être due à des problèmes hépatiques, de la vésicule biliaire et des voies biliaires, telles qu'une cholécystite ou une hépatite. Une douleur de la fosse iliaque droite peut indiquer une inflammation de l'appendice, de l'iléon terminal, ou du caecum, suggérant une appendicite, une iléite, ou une maladie de Crohn. Une douleur dans la fosse iliaque gauche (hypochondre) peut indiquer une diverticulite ou une constipation. Une douleur des fosses iliaques droites ou gauches peut indiquer des étiologies colitiques, iléitiques ou ovariennes (chez la femme). (Voir figure Localisation des douleurs abdominales et causes possibles.)

Localisation des douleurs abdominales et causes possibles

Interroger les patients sur l'irradiation de la douleur peut permettre de clarifier le diagnostic. Par exemple, une douleur irradiant à l'épaule peut être le signe d'une cholécystite parce que la vésicule biliaire irrite le diaphragme. Une douleur irradiant vers l'arrière peut refléter une pancréatite. Demander aux patients de décrire le caractère de la douleur (c'est-à-dire, des ondes aiguës et constantes, de douleur sourde) et de son apparition (soudaine, comme celle résultant d'une perforation de viscère ou d'une rupture de grossesse ectopique) peuvent permettre de différencier les causes.

Les patients doivent être interrogés au sujet de modifications de leur prise alimentaire et de leur évacuation. En ce qui concerne l'alimentation, les patients doivent être interrogés sur la difficulté à avaler (dysphagie), perte d'appétit, et nausées et vomissements. Si les patients vomissent, il faut leur demander avec quelle fréquence et pendant combien de temps et s'ils ont remarqué du sang ou une matière marc de café évocatrice de saignements gastro-intestinaux. Les patients doivent être interrogés sur le type et la quantité de liquides qu'ils ont essayé de boire, le cas échéant, et s'ils ont été en mesure de les garder.

En ce qui concerne l'élimination, les patients doivent être interrogés sur le moment de leur selle la plus récente, la fréquence des évacuations, et si cette fréquence s'est modifiée par rapport à la fréquence habituelle. Il est plus utile de demander des informations quantitatives concernant les évacuations plutôt que de simplement demander s'ils sont constipés ou s'ils ont une diarrhée parce que ces termes sont utilisés de manière très variable par les patients. Les patients doivent également être invités à décrire la couleur et la consistance des selles, y compris si les selles sont apparues noires ou sanglantes (évocatrices de saignements gastro-intestinaux), purulents, ou muqueux. Il faut interroger les patients qui ont remarqué du sang pour savoir s'il s'agissait de sang qui recouvrait les selles, qui était mélangé aux selles, ou si le sang est apparu sans la présence de selles.

Une anamnèse gynécologique est importante chez la femme car les troubles gynécologiques et obstétricaux peuvent se manifester par des symptômes gastro-intestinaux.

Les symptômes non spécifiques associés, tels que la fièvre ou la perte de poids, doivent être évalués. La perte de poids non intentionnelle est un symptôme associé qui peut indiquer un problème plus grave comme un cancer, et le clinicien doit être prêt à faire une évaluation plus approfondie.

L'expression des symptômes diffère selon la personnalité du patient, l'impact de la maladie sur sa vie quotidienne et son contexte socioculturel. Par exemple, les nausées et les vomissements peuvent être minimisés ou rapportés indirectement par un patient souffrant de dépression sévère, mais présentés avec urgence par un patient anxieux.

Des éléments importants de l'anamnèse comprennent la présence des troubles gastro-intestinaux diagnostiqués précédemment, une chirurgie abdominale antérieure, et une prise de médicaments et de substances qui pourraient causer des symptômes gastro-intestinaux (p. ex., AINS, alcool).

Examen clinique du patient présentant un trouble digestif

L'examen clinique pourrait commencer par l'inspection de l'oropharynx pour évaluer l'hydratation, les ulcères ou une éventuelle inflammation.

L'inspection abdominale effectuée sur un patient allongé peut montrer un bombement en cas d'occlusion intestinale, d'ascite ou, plus rarement, en cas de volumineuse masse abdominale. L'auscultation doit ensuite évaluer les bruits intestinaux et rechercher la présence d'un souffle. La percussion révèle une hypersonorité (tympanisme), en cas d'occlusion intestinale, une matité en cas d'ascite et peut évaluer la taille du foie. La palpation s'effectue sur un mode systématisé, en débutant par une pression douce pour identifier les zones douloureuses et, en cas de bonne tolérance, en appuyant plus en profondeur pour détecter une masse focale ou une organomégalie.

Lorsque l'abdomen est douloureux, des signes péritonéaux tels qu'une défense et un signe de rebond doivent être recherchés. La défense est une contraction involontaire des muscles abdominaux, légèrement plus lente et plus prolongée que le mouvement de retrait volontaire manifesté par le patient sensible ou anxieux. Le rebond est une contraction douloureuse lors du retrait de la main de l'examinateur.

Les régions inguinales et toutes les cicatrices chirurgicales doivent être palpées à la recherche de hernies et d'éventrations.

Le toucher rectal (voir Bilan des troubles anorectaux) avec recherche de sang occulte et (chez la femme) un examen pelvien complètent l'évaluation de l'abdomen.

Tests chez le patient présentant un trouble digestif

Le patient qui présente des symptômes aigus non spécifiques (p. ex., dyspepsie, nausées) et un examen clinique normal ne nécessite que rarement des explorations complémentaires. Les données d'examen suggérant une affection organique (symptômes d'alarme) doivent conduire à une évaluation plus approfondie:

Anorexie
Anémie
Sang dans les selles (macroscopique ou occulte)
Dysphagie
Fièvre
Hépatomégalie
Douleur qui réveille le patient
Nausées et vomissements persistants
Perte de poids

Des symptômes chroniques ou récidivants, y compris en présence d'un examen clinique sans particularité, justifient également des investigations. Voir Procédures gastro-intestinales diagnostiques et thérapeutiques pour les tests gastro-intestinaux spécifiques.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositives)

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 1)

1 = œsophage; 2 = aorte.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 2)

1 = serratus anterior; 2 = estomac; 3 = rate; 4 = latissimus dorsi.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 3)

1 = foie; 2 = estomac; 3 = rate.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 4)

1 = lobe caudé; 2 = fissure du ligamentum venosum.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 5)

1 = fissure pourle ligamentum teres.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 6)

1 = veine cave inférieure; 2 = aorte; 3 = veine porte.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 7)

1 = veine splénique

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 8)

1 = vésicule biliaire; 2 = glande surrénale gauche; 3 = glande surrénale droite.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 9)

1 = pancréas; 2 = axe cœliaque.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 10)

Cette image montre les piliers du diaphragme (flèches).

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 11)

1 = duodénum.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 12)

1 = veine rénale gauche.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 13)

1 = veine mésentérique supérieure; 2 = artère mésentérique supérieure.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 14)

1 = veine rénale droite; 2 = reins au hile.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 15)

1 = latissimus dorsi; 2 = serratus posterior.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 16)

Cette image montre les muscles psoas (flèches).

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 17)

Cette image montre le côlon (flèches).

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 18)

Cette image montre le jéjunum (flèches).

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 19)

1 = rectus abdominus; 2 = oblique interne; 3 = oblique externe; 4 = abdominus transverse.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 20)

1 = bifurcation aortique

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 21)

1 = valvule iléo-caecale.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 22)

1 = muscle iliaque.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 23)

1 = iléon; 2 = sacrum.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 24)

1 = vaisseaux iliaques internes; 2 = vaisseaux iliaques externes.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 25)

1 = côlon sigmoïde.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 26)

1 = piriforme.

TDM sans contraste de l'abdomen et du bassin montrant une anatomie normale (diapositive 27)

1 = rectum.