Une hernie de la paroi abdominale est une protrusion du contenu abdominal à travers un défect ou une zone de faiblesse acquise ou congénitale, de la paroi. De nombreuses hernies sont asymptomatiques, mais certaines sont le siège d'incarcération ou d'étranglement, entraînant une douleur et nécessitant une intervention en urgence. Le diagnostic est clinique. Le traitement est la réparation chirurgicale.
(Voir aussi Douleurs abdominales aiguës.)
Les hernies abdominales sont extrêmement fréquentes. Par exemple, environ 600 000 opérations de réparation d'une hernie ventrale sont effectuées chaque année aux États-Unis (1).
Référence générale
1. Schlosser KA, Renshaw SM, Tamer RM, Strassels SA, Poulose BK. Ventral hernia repair: an increasing burden affecting abdominal core health. Hernia. 2023;27(2):415-421. doi:10.1007/s10029-022-02707-6
Classification des hernies abdominales
Environ 75% des hernies de la paroi abdominale sont des hernies inguinales (1). Les hernies incisionnelles (ventrales) et ombilicales représentent 10 à 15%. Les hernies crurales et autres plus rares représentent les 10 à 15% restants.
Les hernies étranglées sont ischémiées du fait de la striction de leur pédicule vasculaire. L'étranglement peut entraîner un infarctus, une perforation de l'intestin et une péritonite.
Hernies de la paroi abdominale
Les hernies de la paroi abdominale comprennent les suivantes
Hernies inguinales
Hernies incisionnelles (ventrales)
Hernies ombilicales
Hernies crurales
Hernies épigastriques
Hernies de Spiegel
Les hernies inguinales siègent au-dessus du ligament inguinal. Les hernies inguinales indirectes ou obliques, traversent l'orifice inguinal profond jusque dans le canal inguinal et les hernies inguinales directes s'étendent directement vers l'avant sans passer au travers du canal inguinal. (Voir aussi Hernie inguinale chez les nouveau-nés.)
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Les éventrations surviennent au niveau de l'incision d'une intervention chirurgicale abdominale antérieure.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Les hernies ombilicales (protrusion à travers l'anneau ombilical) sont pour la plupart congénitales, mais certaines se développent chez l'adulte et sont secondaires à l'obésité, l'ascite, la grossesse ou la dialyse péritonéale chronique.
Les hernies crurales siègent sous le ligament inguinal et se dirigent vers le canal fémoral.
Les hernies épigastriques se forment sur la ligne blanche.
Les hernies de Spiegel sont dues à un défect du muscle transverse sur le bord externe de la gaine des droits (transversus abdominis), habituellement au-dessous de l'ombilic.
Hernies sportives
Une hernie sportive n'est pas une véritable hernie car il n'y a pas de défaut de la paroi abdominale au travers duquel le contenu abdominal fait saillie. Au lieu de cela, le trouble implique une déchirure d'un ou plusieurs muscles, tendons ou ligaments dans la partie basse de l'abdomen ou de l'aine, en particulier là où ils se fixent à l'os pubien. Il est plus approprié appelé pubalgie sportive.
Référence
1. Dabbas N, Adams K, Pearson K, Royle G. Frequency of abdominal wall hernias: is classical teaching out of date?. JRSM Short Rep. 2011;2(1):5. Publié le 2011 janvier 19. doi:10.1258/shorts.2010.010071
Symptomatologie des hernies de la paroi abdominale
La plupart des patients n'ont qu'un bombement visible, ce qui peut provoquer une vague gêne ou être asymptomatique. Ils peuvent souvent réduire la hernie en la repoussant à travers le défaut de la paroi abdominale.
Une hernie étranglée entraîne une douleur persistante, d'intensité progressivement croissante, habituellement accompagnée de nausées et de vomissements. La hernie elle-même est douloureuse et la peau sus-jacente peut être érythémateuse; une péritonite peut se développer, en fonction de la localisation, avec une douleur diffuse, une défense et une douleur à la décompression abdominale.
Diagnostic des hernies de la paroi abdominale
Bilan clinique
Le diagnostic de hernie abdominale est clinique. La hernie pouvant n'être apparente que lorsque la pression abdominale augmente, le patient doit être examiné en position debout. Si aucune hernie n'est palpable, le patient doit tousser ou réaliser la manœuvre de Valsalva pendant que l'examinateur palpe la paroi abdominale. L'examen clinique est centré sur la palpation des orifices herniaires, de l'ombilic, de la région inguinale (chez l'homme, un doigt remontant le long du canal inguinal), le trigone fémoral et toutes les cicatrices de laparotomie présentes.
La plupart des hernies, même volumineuses, peuvent être réduites manuellement avec des manœuvres de pression douce et appuyée; placer le patient en position de Trendelenburg permet d'apporter une amélioration. Une hernie étranglée ne peut être réduite et peut être la cause d'une occlusion intestinale.
Les tuméfactions inguinales qui peuvent être confondues avec des hernies sont les adénopathies (infectieuses ou malignes), un testicule ectopique ou un lipome. Ces masses sont solides et ne sont pas réductibles. Une tuméfaction scrotale peut correspondre à une varicocèle, une hydrocèle, ou à une tumeur testiculaire.
Lorsque l'examen clinique est équivoque, une échographie peut être demandée.
Traitement des hernies de la paroi abdominale
Réparation chirurgicale
Les hernies inguinales doivent être traitées par chirurgie programmée du fait du risque de strangulation qui entraîne une morbidité plus élevée (et une possible mortalité chez le patient âgé).
Des hernies inguinales peuvent être observées chez l'homme asymptomatique; si les symptômes se développent, ils peuvent être réparés de façon élective. La réparation peut être effectuée par une incision classique ou par voie laparoscopique.
Une hernie étranglée de quelque site que ce soit nécessite une réparation chirurgicale urgente.
Pronostic des hernies de la paroi abdominale
Les hernies ombilicales congénitales s'étranglent rarement et ne doivent pas être traitées; la plupart se résolvent spontanément en quelques années. Les très grands défects pariétaux peuvent être réparés par chirurgie réglée après l'âge de 2 ans.
Les hernies ombilicales de l'adulte posent des problèmes esthétiques et peuvent être réparées en dehors du contexte de l'urgence; strangulation et incarcération sont inhabituels, mais lorsqu'ils se produisent, les hernies contiennent habituellement de l'épiploon plutôt que de l'intestin.
