Une masse scrotale indolore est souvent décelée par les patients mais peut être une constatation fortuite à l'examen clinique systématique.
La douleur scrotale, les masses scrotales douloureuses ou l'augmentation de volume scrotal peuvent être provoquées par une torsion testiculaire, une torsion d'une hydatide, une épididymite, une orchi-épididymite, un abcès du scrotum, un traumatisme, une hernie inguinale étranglée, une orchite et une gangrène de Fournier.
Étiologie des masses scrotales indolores
Il existe plusieurs causes (voir tableau Certaines causes de masse scrotale indolore) d'une masse scrotale indolore mais les plus fréquentes sont les suivantes:
Hydrocèle
Hernie inguinale non étranglée
Varicocèle (qui représente jusqu’à 20% des hommes adultes)
Les causes moins fréquentes comprennent une spermatocèle, une hématocèle, une surcharge liquidienne et parfois un cancer du testicule. Le cancer du testicule est la cause la plus préoccupante d'une masse indolore du scrotum. Bien qu'il soit rare par rapport aux autres causes énumérées, c'est le cancer solide le plus fréquent chez l'homme de < 40 ans; parce qu'il répond bien au traitement, un diagnostic rapide est important.
Certaines causes de masse scrotale indolore
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Hydrocèle (communiquant) habituellement chez les patients qui ont des hernies inguinales | Tuméfactions kystiques Augmentation de la taille en position verticale ou lorsque la pression intra-abdominale augmente Habituellement congénital Transillumine | Bilan clinique Si le diagnostic est incertain, échographie |
Hydrocèle (non communicant) | Tuméfactions kystiques Ne change pas de taille lors du changement de position de la pression intra-abdominale Souvent une anomalie simultanée du scrotum (p. ex., tumeur, épididymite) Transillumine | Bilan clinique Habituellement, échographie |
Spermatocèle | La masse kystique est généralement localisée au pôle supérieur du testicule à proximité de l'épididyme Transillumine | Bilan clinique Si le diagnostic est incertain, échographie |
Hernie inguinale | Augmente en taille en position verticale ou lorsque la pression intra-abdominale augmente Peut disparaître en position couchée ou être réductible ou compressible Éventuellement bruits intestinaux Absence de structures normales du cordon spermatique au-dessus de la masse Peut-être palpable dans le canal inguinal | Bilan clinique |
Varicocèle | Impression de sac de vers palpable en position debout (augmenté par la manœuvre de Valsalva) Habituellement sur le côté gauche Il peut y avoir une douleur et une pesanteur en position debout Éventuellement atrophie testiculaire | Bilan clinique |
Hématocèle | Tuméfaction Facteurs de risque (p. ex., traumatisme, chirurgie, troubles de la coagulation sanguine ou utilisation d'anticoagulants) | Habituellement, échographie |
Excès de liquides | Augmentation bilatéral diffus du scrotum Souvent œdèmes des membres inférieurs prenant le godet Souvent existe un trouble déclenchant évident (p. ex., insuffisance cardiaque, ascite, syndrome néphrotique) Transillumine | Bilan clinique Si le diagnostic est incertain, échographie |
Lymphœdème (p. ex., par filariose, congénital, idiopathique, après une irradiation ou un cancer pelviens [p. ex., prostate, vessie, testicule]) | Tuméfaction scrotale diffuse Souvent ne prenant pas le godet | Bilan clinique Imagerie (TDM/échographie) si le diagnostic est incertain |
Cancer du testicule et autres tumeurs malignes telles que le lymphome | Masse attachée à tout ou à une partie des testicules Est solide ou pas de transillumination Peut-être terne, avec une douleur lancinante ou une douleur aiguë due à une hémorragie | Échographie du scrotum alpha-Fœtoprotéine Bêta-Gonadotrophine chorionique humaine Déshydrogénase lactique TDM de l'abdomen |
Évaluation d'une masse scrotale indolore
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit aborder la durée des symptômes, l'effet de la position verticale et de l'augmentation de pression intra-abdominale et la présence et les caractéristiques des symptômes associés tels que la douleur.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes suggérant des causes possibles, y compris la douleur abdominale, l’anorexie ou des vomissements (une hernie inguinale avec une strangulation intermittente); une dyspnée et un œdème de la jambe (une insuffisance cardiaque du côté droit); une distension abdominale (une ascite); et une diminution de la libido, une féminisation et une infertilité (une atrophie testiculaire avec varicocèles bilatéraux).
La recherche des antécédents médicaux doit permettre d'identifier les troubles existants qui peuvent provoquer des masses (p. ex., une insuffisance cardiaque, une ascite entraînant un lymphœdème bilatéral); des troubles connus du scrotum (p. ex., une tumeur testiculaire ou une épididymite entraînant une hydrocèle); des antécédents de chirurgie ou de radiothérapie pelvienne et de hernie inguinale.
Examen clinique
L'examen clinique comprend l'évaluation des troubles systémiques qui peuvent causer un œdème (p. ex., une insuffisance cardiaque, une ascite) et un examen détaillé inguinal et génital.
L'examen inguinal et génital doit être pratiqué avec les patients en position debout et couché. La région inguinale est observée et palpée, en particulier pour rechercher des masses réductibles. Les testicules, les épididymes et les cordons spermatiques doivent être palpés pour rechercher une tuméfaction, des masses et une sensibilité. Une palpation minutieuse peut habituellement permettre de localiser une masse discrète d'une de ces structures. Des masses non réductibles doivent faire l'objet de transillumination afin de déterminer si elles sont de nature kystique ou solide.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Une masse non réductible qui obscurcit les structures habituelles du cordon spermatique
Une masse qui fait partie ou est attachée aux testicules et ne transillumine pas
Interprétation des signes
Une masse non réductible qui efface les structures habituelles du cordon spermatique suggère une hernie inguinale étranglée. Si une masse fait partie ou est attachée aux testicules et ne transillumine pas, un cancer du testicule est possible.
D'autres caractéristiques cliniques peuvent fournir des indices importants (voir tableau Certaines causes de masse scrotale indolore). Par exemple, une masse transilluminable est probablement kystique (p. ex., une hydrocèle, une spermatocèle). Une masse qui disparaît ou devient plus petite en position couchée suggère une varicocèle, une hernie inguinale ou une hydrocèle communicant. La présence d'une hydrocèle rend l'évaluation d'autres masses scrotales par examen difficile. Rarement, une varicocèle persiste lorsque le patient est couché ou est présent sur le côté droit; ou bien les résultats suggèrent l’obstruction de la veine cave inférieure.
Examens complémentaires
Le bilan clinique peut permettre le diagnostic (p. ex., dans la varicocèle, le lymphœdème, la hernie inguinale); autrement, des examens complémentaires sont généralement effectués. L'échographie avec doppler est effectuée lorsque:
Le diagnostic est incertain
Habituellement lorsqu’une hydrocèle est présente (pour diagnostiquer des lésions scrotales en cause)
La masse ne laisse pas passer la lumière
Si l'échographie confirme une masse testiculaire solide, d'autres tests sont faits pour rechercher un cancer du testicule (voir Cancer du testicule: diagnostic), y compris dans les cas suivants:
Taux de bêta-gonadotrophine chorionique humaine (hCG)
Taux d'alpha-fœtoprotéine
Taux de déshydrogénase lactique
TDM de l'abdomen
Traitement des masses scrotales indolores
Le traitement est dirigé contre la cause. Toutes les masses ne nécessitent pas de traitement. Si une hernie inguinale est suspectée, une réduction peut être tentée (voir Hernies de la paroi abdominale).
Points clés
Une masse non réductible qui efface les structures habituelles du cordon spermatique suggère une hernie inguinale étranglée.
Une masse solide, ou non-translucide, ou les deux, impose la recherche d'un cancer du testicule.
La cause de l'hydrocèle doit être déterminée.
