La hernie du nucléus pulposus est un prolapsus du disque intervertébral à travers une déchirure dans l'anneau fibreux qui l'entoure. La déchirure entraîne une douleur du fait de l'irritation des nerfs sensoriels présents dans le disque et lorsque le disque comprime une racine nerveuse adjacente; il en résulte une radiculopathie segmentaire avec paresthésies et déficit moteur dans le territoire de la racine atteinte. Le diagnostic est habituellement confirmé par IRM ou TDM. Le traitement des cas bénins repose sur les antalgiques, la modification de l'activité et la kinésithérapie. Le repos au lit est rarement indiqué. Les patients présentant des déficits neurologiques évolutifs ou sévères, une douleur rebelle, un échec du traitement conservateur, une myélopathie ou un syndrome de la queue-de-cheval avec dysfonctionnement du sphincter associé peuvent nécessiter une chirurgie élective immédiate ou ultérieure (p. ex., discectomie, laminectomie).
Les vertèbres sont séparées par des disques fibrocartilagineux, formés d'un anneau fibreux externe et d'un nucleus pulposus interne. Quand des modifications dégénératives (avec ou sans traumatisme) aboutissent à la protrusion ou à la rupture du nucleus à travers l'anneau fibreux dans les régions lombosacrée ou cervicale, le noyau est déplacé de façon postérolatérale et postérieure dans l'espace extradural.
Une radiculopathie se manifeste lorsque le noyau hernié comprime ou irrite la racine nerveuse. La protrusion postérieure peut comprimer la moelle cervicale, thoracique ou lombaire supérieure ou la queue de cheval, en particulier en cas de canal rachidien congénitalement étroit (sténose spinale). Dans la région lombaire, > 80% des ruptures du disque touchent les racines nerveuses L5 ou S1.
Les disques herniés sont fréquents.
Symptomatologie de la hernie lombaire du nucléus pulposus
Les hernies discales sont souvent asymptomatiques ou elles peuvent provoquer une symptomatologie dans la région des racines nerveuses touchées. Généralement, la douleur apparaît de manière soudaine, et la lombalgie est typiquement soulagée par le repos et une modification de l'activité. À l'inverse, une radiculalgie provoquée par une tumeur ou un abcès épidural commence plus insidieusement, et les lombalgies sont plus intenses la nuit au lit.
Une compression de la queue-de-cheval aboutit souvent à une rétention urinaire ou à une incontinence due à la perte de la fonction sphinctérienne.
En cas de hernie lombo-sacrée, la toux, les éternuements et les activités telles que s'asseoir et se pencher en avant augmentent la douleur.
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Diagnostic de la hernie lombaire du nucléus pulposus
IRM ou TDM
Le diagnostic est habituellement suspecté par l'anamnèse et l'examen clinique et confirmé par l'IRM ou la TDM.
L'examen clinique doit comprendre une évaluation de la force, de la sensibilité et des réflexes. Des tests de tension durale doivent également être effectués.
À l'examen, le patient en décubitus dorsal avec les jambes étendues, le fait d'élever la jambe peut provoquer une irradiation de la douleur le long de la partie postérieure de la cuisse vers le bas du genou (test d'élévation de la jambe droite, de Lasègue). La douleur peut être bilatérale avec une hernie discale centrale.
Etendre le genou, en position assise, peut provoquer une douleur similaire (test de Lasègue, levée de la jambe en extension). Une variante de ce test dans laquelle on redresse le genou avec le patient assis et penché en avant en porte-à-faux au niveau de la taille avec le pied en flexion dorsale est appelée slump test.
En cas de hernie discale lombaire supérieure (L1-2, L2-3), l'extension de la jambe au niveau de la hanche avec le patient en décubitus ventral peut provoquer une douleur irradiant dans la partie antérieure de la cuisse (test d'étirement fémoral de Lasègue).
Les réflexes achilléens et rotuliens peuvent être diminués ou absents.
Une TDM, une IRM permettent d'identifier la cause et le degré précis de la lésion. Rarement (c'est-à-dire, quand l'IRM est contre-indiquée et la TDM n'est pas concluante), la myélo-TDM est nécessaire. Les examens électrodiagnostics permettent d'identifier la racine touchée.
Les hernies discales étant souvent asymptomatiques, le médecin doit attentivement corréler la symptomatologie avec les anomalies IRM avant de se lancer dans des gestes invasifs.
Traitement de la hernie lombaire du nucleus pulposus
Traitement conservateur au début
Procédures invasives, parfois chirurgicales, si les déficits neurologiques sont progressifs ou sévères
Les hernies discales se dessèchent et diminuent de volume au fil du temps, les symptômes ont donc tendance à s'amender indépendamment du traitement. Jusqu'à 85% des patients présentant une douleur du dos, quelle qu'en soit la cause, guérissent sans chirurgie dans les 6 semaines.
Traitement conservateur
Le traitement d'une hernie discale doit être conservateur, sauf si les signes neurologiques sont évolutifs ou graves. Une activité physique intense ou soutenue est déconseillée, mais la marche et les activités légères (p. ex., soulever des objets de < 2,5 à 5 kg en utilisant une technique correcte), sont permises en fonction de la tolérance; l'alitement prolongé et les tractions ne sont plus indiqués.
Le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d'autres antalgiques doivent être utilisés selon les besoins pour soulager la douleur. Si les symptômes ne sont pas soulagés par des analgésiques non opiacés, des corticostéroïdes peuvent être administrés par voie systémique ou en injection épidurale; cependant, l'analgésie tend à être modeste et temporaire. De la méthylprednisolone orale peut être prescrite, diminuée sur 6 jours, en commençant avec 24 mg/jour et diminuée de 4 mg/jour.
Chez certains patients, la gabapentine et l'amitriptyline sont souvent utilisées dans la douleur neuropathique réfractaire.
La kinésithérapie et des exercices à domicile peuvent améliorer la posture et renforcer les muscles lombaires et ainsi réduire les mouvements de la colonne vertébrale qui irritent davantage ou compriment la racine nerveuse.
Procédures invasives
Des procédures invasives doivent être envisagées dans les cas suivants:
Déficits neurologiques persistants ou s'aggravant, en particulier les déficits objectifs (p. ex., faiblesse, déficits des réflexes) dus à des radiculopathies cervicales ou lombaires
Compression aiguë de la moelle épinière ou syndrome de la queue-de-cheval
Douleurs radiculaires sévères, intraitables ou déficits sensoriels
Un bilan chirurgical immédiat est nécessaire si les signes cliniques de compression de la moelle épinière sont corrélés aux anomalies IRM.
La microdiscectomie et la laminectomie avec exérèse chirurgicale du matériel herniaire sont habituellement les méthodes de choix. Les abords percutanés pour enlever un matériel discal protrusif sont en cours d'évaluation.
La lyse du matériel discal hernié par injection locale de chymopapaïne n'est pas recommandée.
Les lésions comprimant de manière aiguë la moelle épinière ou la queue-de-cheval (p. ex., provoquant notamment rétention d'urine ou incontinence) nécessitent une prise en charge chirurgicale en urgence (coir diagnostic des compressions de la moelle épinière).
Points clés
Les hernies lombaires sont fréquentes et touchent généralement les racines nerveuses L5 ou S1.
Si les symptômes apparaissent soudainement et que les douleurs dorsales sont soulagées par le repos, suspecter une hernie discale plutôt qu'une tumeur ou un abcès épiduraux.
Recommander les analgésiques, l'activité légère selon la tolérance, et des exercices pour améliorer la posture et la force; cependant, si la douleur ou les déficits sont sévères ou s'aggravent, envisager des procédures invasives.
