La sténose rachidienne lombaire est un rétrécissement du canal rachidien lombaire qui provoque une compression des radicelles et des racines nerveuses de la queue de cheval avant leur sortie du trou de conjugaison. Elle provoque des douleurs dorsales positionnelles, des signes de compression de racine nerveuse dans le trou de conjugaison et des douleurs du membre inférieur, pendant la marche ou le port d'un poids.
(Voir aussi Évaluation des douleurs cervicales et lombaires.)
La sténose canalaire peut être congénitale ou acquise. Elle peut atteindre la région cervicale ou le rachis lombaire. La sténose rachidienne lombaire est souvent due à une augmentation de la taille du ligament jaune, à une hypertrophie des facettes articulaires et à un bombement discal à base large. Les causes les plus fréquentes de sténose rachidienne lombaire sont l'arthrose, des troubles dégénératifs, tels que la discarthrose, la spondylose, le spondylolisthésis avec compression de la queue-de-cheval. La maladie osseuse de Paget fait partie des autres causes
Symptomatologie de la sténose rachidienne lombaire
Chez les patients présentant une sténose rachidienne lombaire, la douleur est ressentie au niveau des fesses, des cuisses ou des mollets pendant la marche, la course, la montée des escaliers ou même debout. Cette douleur est appelée claudication neurogène. La douleur n'est pas soulagée en restant immobile, mais en fléchissant le dos ou en s'asseyant (bien que les paresthésies puissent continuer) parce que, comme pour le canal rachidien cervical, le canal rachidien lombaire est plus grand en flexion et plus petit en extension. Ainsi, les patients ressentent souvent un certain soulagement lorsqu'ils poussent un caddie ou utilisent un déambulateur roulant parce que le dos est légèrement fléchi. Pour cette même raison, la montée des côtes est moins douloureuse que la descente. Les patients peuvent présenter des douleurs, des paresthésies, une faiblesse musculaire et des réflexes diminués dans le territoire radiculaire atteint.
Rarement, une compression soudaine des radicelles nerveuses résultant d'une lésion laryngée ou d'une hernie discale importante peut provoquer un syndrome de la queue-de-cheval avec parésie distale de la jambe et perte sensitive dans et autour du périnée et de l'anus (anesthésie en selle), ainsi que des troubles de la vessie, de l'intestin et des troubles génito-vésico-sphinctériens; contrairement aux lésions de la moelle épinière, le tonus musculaire et les réflexes ostéotendineux sont diminués au niveau des jambes.
Diagnostic de la sténose rachidienne lombaire
Bilan clinique
Parfois, IRM et/ou examens électriques
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Une sténose rachidienne est suspectée devant des symptômes caractéristiques d'une douleur augmentée par l'effort (claudication neurogène) et soulagés en position assise et/ou en flexion du dos. La force musculaire est habituellement maintenue, mais une faiblesse focale, une perte de sensibilité et une diminution des réflexes ostéotendineux peuvent être présentes.
Les symptômes du mollet peuvent simuler ceux d'une claudication intermittente vasculaire. La claudication vasculaire se différencie par une disparition par le repos (pas par le changement de position), une atrophie cutanée, des anomalies du pouls, un remplissage capillaire et des tests vasculaires.
Les tests diagnostiques pour la sténose lombaire, lorsqu'ils sont nécessaires, sont les mêmes que pour la radiculopathie lombosacrée, dont l'IRM ou la TDM et les examens électrophysiologiques.
Traitement de la sténose rachidienne lombaire
Activité selon la tolérance, antalgiques et parfois médicament pour soulager la douleur neuropathique
Kinésithérapie
Parfois des injections de corticostéroïdes épidurales
La chirurgie pour les cas graves
En cas de sténose rachidienne lombaire, les traitements conservateurs et les indications de la chirurgie sont similaires à ceux de la radiculopathie lombosacrée.
Les injections épidurales de corticostéroïdes procurent parfois un soulagement transitoire. Chez les patients symptomatiques qui sont de mauvais candidats à une intervention chirurgicale, l'association d'injections épidurales et de kinésithérapie peut entraîner une certaine amélioration symptomatique.
Le traitement chirurgical d'une sténose canalaire avancée consiste en la levée de la compression de la racine nerveuse dans le canal vertébral et dans le foramen, ce qui requiert parfois une laminectomie à 2 ou 3 niveaux et des foraminotomies et parfois une chirurgie de fusion.
La stabilité rachidienne doit être préservée. L'arthrodèse vertébrale peut être indiquée en cas d'instabilité ou de modifications arthrosiques importantes, bien localisées à 1 ou 2 espaces intervertébraux; cependant, certaines études récentes soulignent le caractère controversé de cette approche (1, 2).
Références pour le traitement
1. Försth P, Olafsson G, Carlsson T, et al. A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 374:1413-1423, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1513721
2. Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med. 374:1424-1434, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1508788
Points clés
La sténose rachidienne lombaire est souvent due à une augmentation de la taille du ligament jaune, à une hypertrophie des facettes articulaires et à un bombement discal à base large.
Les causes les plus fréquentes sont l'arthrose, des troubles dégénératifs, tels que la discarthrose, la spondylose, le spondylolisthésis avec compression de la queue-de-cheval.
Les symptômes comprennent une douleur des fesses, des cuisses ou des mollets qui s'aggrave debout et en marchant et est soulagée par la flexion ou se pencher en avant, ce que l'on appelle la claudication neurogène.
Diagnostiquer en fonction des symptômes caractéristiques, de l'IRM et/ou des examens électrodiagnostiques.
Recommander des antalgiques, une activité légère selon la tolérance et une kinésithérapie; cependant, si la douleur ou les déficits sont sévères ou s'aggravent, envisager des procédures chirurgicales.
