L'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse n'a pas de définition ou d'étiologie unanimement reconnue mais elle est généralement considérée comme une lésion orale impliquant l'os mandibulaire ou maxillaire présente pendant ≥ 8 semaines et liées à la prise de médicaments. Elle peut être douloureuse ou asymptomatique. Le diagnostic est établi par la présence d'un os exposé pendant au moins 8 semaines. Le traitement consiste en un débridement limité, des antibiotiques et des bains de bouche.
L'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse, anciennement appelée ostéonécrose de la mâchoire liée aux bisphosphonates, est une maladie rare et potentiellement débilitante. L'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse est caractérisée par un os exposé qui ne guérit pas chez les patients qui présentent des antécédents ou une utilisation en cours de bisphosphonates (en particulier lors d'une administration IV à forte dose), d'un agent antirésorptif (p. ex., le dénosumab), ou d'un agent anti-angiogénique et aucun antécédent d'exposition aux radiations de la tête et de la région du cou. Très rarement, une ostéonécrose de la mâchoire qui a les mêmes manifestations cliniques que l'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse se produit chez des patients qui n'ont pas été traités par des bisphosphonates ou des agents antirésorption ou anti-angiogéniques.
L'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse peut survenir spontanément ou après une extraction dentaire ou un traumatisme. Elle se produit préférentiellement au niveau de la mandibule (75% des cas) du fait du modèle de vascularisation de la mâchoire inférieure. L'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse peut être une ostéomyélite réfractaire plutôt qu'une véritable ostéonécrose, en particulier lorsqu'elle se développe après la prise de bisphosphonates.
La plupart des cas d'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse ont été observés chez des patients atteints de cancer traités par de fortes doses de bisphosphonates IV; très peu de cas ont été rapportés chez des patients recevant des bisphosphonates pour une ostéoporose ménopausique pendant une durée de traitement de 4 ans. Le risque de développer une ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse est plus élevé chez les patients qui ont reçu des médicaments antirésorptifs pour une maladie osseuse métastatique (< 5% [1]) par rapport à ceux qui reçoivent de tels médicaments pour une ostéoporose (< 0,05% [2]).
Les bisphosphonates oraux sont moins liposolubles et entraînent moins d'accumulation dans l'os. Le risque d'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse chez les patients ostéoporotiques qui prennent des bisphosphonates oraux est extrêmement faible et est comparable à la prévalence dans la population générale (environ 1 cas pour 100 000 années-patients [3]). La prévalence du risque d'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse du traitement par bisphosphonates oraux à long terme de moins de 4 ans était de 0,1% et ne semble pas dépasser 0,21%, même chez les patients recevant des bisphosphonates oraux pendant 4 ans (4). Actuellement, l'utilisation de bisphosphonates par ailleurs indiquée ne doit pas être contre-indiquée. Cependant, il est conseillé de réaliser toute chirurgie buccale nécessaire avant de commencer un traitement par bisphosphonates IV et d'encourager une bonne hygiène bucco-dentaire pendant la durée du traitement par les bisphosphonates (5, 6).
Références
1. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al: Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis. N Engl J Med 377(15):1417-1427, 2017. doi:10.1056/NEJMoa1708322
2. Hallmer F, Andersson G, Götrick B, et al: Prevalence, initiating factor, and treatment outcome of medication-related osteonecrosis of the jaw-a 4-year prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 126(6):477-485, 2018. doi:10.1016/j.oooo.2018.08.015
3. Masoodi NA: Oral bisphosphonates and the risk for osteonecrosis of the jawBJMP 2(2):11-15, 2022.
4. Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, et al: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws-2022 Update. J Oral Maxillofac Surg 80(5):920-943, 2022. doi:10.1016/j.joms.2022.02.008
5. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al: Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: Executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 142(11):1243−1251, 2011. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0108
6. Khan A, Morrison A, Cheung A, et al: Osteonecrosis of the jaw (ONJ): Diagnosis and management in 2015. Osteoporos Int 27(3):853–859, 2016. doi: 10.1007/s00198-015-3335-3
Symptomatologie de l'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse
L'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse peut être asymptomatique pendant de longues périodes. Les symptômes ont tendance à se développer accompagnés de signes, bien que la douleur puisse précéder les signes. A des stades plus tardifs, l'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse se manifeste généralement sous la forme d'une douleur et d'un écoulement purulent à partir d'os exposés dans la mandibule ou, beaucoup moins souvent, à partir du maxillaire. Les dents et les gencives peuvent être touchées. Des fistules intrabuccales ou extrabuccales peuvent se développer.
Diagnostic de l'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse
Bilan clinique
L'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse est diagnostiquée quand cette dernière est exposée, quand l'os nécrosé est présent dans le maxillaire ou la mandibule pendant au moins 8 semaines.
Traitement de l'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse
Débridement limité, antibiotiques et bains de bouche
L'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse confirmée est difficile à traiter et doit être prises en charge par un chirurgien stomatologiste averti et expert. Le traitement de l'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse consiste généralement en un débridement limité et des bains de bouche antibactériens (p. ex., à la chlorhexidine; 1).
La résection chirurgicale de la zone nécrosée pourrait aggraver la nécrose et ne doit pas être proposée d'emblée.
Référence pour le traitement
1. Hellstein JW, Adler RA, Edwards B, et al: Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteoporosis: Executive summary of recommendations from the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 142(11):1243−1251, 2011. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0108
