Les problèmes post-extraction sont un sous-ensemble des urgences dentaires qui nécessitent un traitement immédiat. Ces problèmes sont
Œdème et douleur
Alvéolite post-extractionnelle
Ostéomyélite
Ostéonécrose mandibulaire
Saignements
Œdème et douleur
La survenue d'un œdème est normale après une chirurgie buccale, son intensité est proportionnelle au traumatisme induit lors de l'intervention. Un pack de glace (ou un sac en plastique de petits pois ou de maïs congelés, qui s'adapte aux contours du visage) doit être utilisé pendant la première journée. Le froid est appliqué par périodes de 25 min toutes les heures ou toutes les 2 heures. Lorsque la tuméfaction ne diminue pas après 3 jours, une infection doit être fortement envisagée et des antibiotiques administrés (p. ex., pénicilline VK 500 mg par voie orale toutes les 6 heures ou clindamycine 300 mg par voie orale toutes les 6 heures) jusqu'à 72 heures après que les symptômes aient disparu.
La douleur post-opératoire est d'intensité modérée à sévère, elle est calmée par des antalgiques (voir Traitement de la douleur).
Alvéolite post-extractionnelle
L'alvéolite post-extractionnelle est une douleur de l'alvéole provenant de l'os mis à nu si le caillot de l'alvéole se lyse. Bien que cette pathologie soit auto-limitée, elle est assez douloureuse et nécessite généralement une prise en charge. Elle est beaucoup plus fréquente chez les fumeurs et les patientes qui prennent des contraceptifs oraux et se produit principalement après l'extraction des molaires mandibulaires, le plus souvent les dents de sagesse. Typiquement, la douleur commence le 2e ou le 3e jour postopératoire, irradie à l'oreille et dure de quelques jours à plusieurs semaines.
L'alvéole doit être rincée avec une solution physiologique ou de la chlorhexidine à 0,12% et un certain type de matériau palliatif doit être placé. Une option utilisée depuis longtemps est une bande de gaze iodoformée (de 2 à 5 cm) saturée d’eugénol (un analgésique) ou enduite d'une pommade anesthésique, telle que de la lidocaïne à 2,5% ou de la tétracaïne à 0,5%, que l'on place dans l'alvéole. La mèche est changée toutes les 1 à 3 jours jusqu'à ce que les douleurs ne récidivent pas en l'absence de méchage pendant quelques heures. Plus récemment, un mélange disponible dans le commerce de butamben (un anesthésique), d'eugénol et d'iodoforme (antimicrobien) est de plus en utilisé. Bien que non résorbable, ce mélange s'élimine spontanément au bout de quelques jours. Ces procédures évitent généralement de devoir utiliser des analgésiques systémiques, bien que des AINS puissent être administrés si un soulagement supplémentaire de la douleur est nécessaire. Les patients doivent être revus par un dentiste dans les 24 heures.
Ostéomyélite
Une ostéomyélite peut, dans de rares cas, être confondue avec une alvéolite, le diagnostic différentiel est basé sur la présence de fièvre, de douleur locale et de tuméfaction. Lorsque les symptômes durent un mois, une rx est effectuée pour déceler un éventuel séquestre (c'est-à-dire, zone localisée d'os nécrotique), qui affirme le diagnostic d'ostéomyélite. L'ostéomyélite exige un traitement à long terme par des antibiotiques efficaces contre les microrganismes Gram positifs et Gram négatifs et une orientation vers un spécialiste pour un traitement radical.
Image courtesy of Byron (Pete) Benson, DDS, MS, Texas A&M University Baylor College of Dentistry.
Ostéonécrose mandibulaire
L'ostéonécrose mandibulaire est une lésion buccale comportant une exposition persistante de l'os mandibulaire ou maxillaire, qui se manifeste habituellement par une douleur, un déchaussement des dents et un écoulement purulent (1). L'ostéonécrose mandibulaire peut survenir après une extraction dentaire ou après un traumatisme ou une radiothérapie de la tête et du cou.
L'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse correspond à une association entre l'utilisation d'agents antirésorptifs et l'ostéonécrose mandibulaire. Ces agents comprennent les bisphosphonates, les médicaments inhibant les ostéoclastes, et les inhibiteurs de cathepsine K. Les patients cancéreux recevant des bisphosphonates IV ont un risque 4 fois plus élevé d'ostéonécrose mandibulaire, peut-être dû à une plus grande biodisponibilité des bisphosphonates IV (2). Cependant, la thérapie orale par les bisphosphonates chez les patients non cancéreux semble poser un risque très faible d'ostéonécrose mandibulaire; la prévalence dans cette population est d'environ 0,1% selon une estimation récente. Arrêter le traitement par bisphosphonate par voie orale est peu susceptible de réduire ce taux déjà faible d'ostéonécrose mandibulaire et le maintien d'une bonne hygiène buccale est une mesure préventive plus efficace que d'arrêter les bisphosphonates oraux avant tout acte dentaire. Des doses plus élevées et une plus longue durée (thérapie > 2 ans) des traitements inhibant la résorption sont associées à une incidence plus élevée d'ostéonécrose mandibulaire. D'autres médicaments associés à une augmentation de l'incidence d'ostéonécroses mandibulaires sont l'inhibiteur des ostéoclastes dénosumab et certains agents anticancéreux ciblés, tels que le bevacizumab et le sunitinib.
La prise en charge de l'ostéonécrose mandibulaire est difficile et comprend habituellement des mesures palliatives, des débridements limités, des antibiotiques et des bains de bouche.
Saignements
Les saignements post-extraction sont habituellement dus à de petits vaisseaux. Tout caillot débordant de la cavité est retiré à l'aide d'une compresse, puis une autre compresse de 10 cm environ (pliée) ou une sachet de thé (qui contient de l'acide tannique) est placé sur l'alvéole. Ensuite, le patient est invité à appliquer une pression continue en mordant pendant 1 heure. Cette procédure peut devoir être répétée 2 ou 3 fois. On informe les patients d'attendre au moins 1 heure avant de vérifier le site de manière à ne pas perturber la formation du caillot. Le praticien précisera au patient que quelques gouttes de sang diluées dans la salive semblent représenter une quantité de sang beaucoup plus importante qu'elle ne l'est réellement.
En revanche, lorsque le saignement persiste, la cavité sera anesthésiée par bloc locorégional ou infiltration locale avec de la lidocaïne à 2% contenant 1:100 000 d'adrénaline. L'alvéole est ensuite curetée pour retirer la totalité du caillot existant et pour mettre à nu la surface osseuse, qui sera rincée au sérum physiologique. Les berges de l'alvéole sont ensuite suturées avec une très légère tension. Des agents hémostatiques locaux tels que la cellulose oxydée, les éponges de gélatine imbibées de thrombine, ou le collagène microfibrillaire, peuvent être insérés dans l'alvéole avant suture.
Dans la plupart des cas, les patients qui prennent des anticoagulants (p. ex., aspirine, clopidogrel, warfarine, anticoagulants oraux à action directe) n'ont pas besoin d'arrêter le traitement avant une chirurgie dentaire (3). Chez ceux qui sont à risque accru de saignement en raison d'une comorbidité ou chez ceux subissant des procédures plus étendues, il est indiqué de consulter le médecin de leur patient au sujet du moment de l'absorption et de la posologie des antiagrégants plaquettaires ou des anticoagulants ou d'effectuer une brève interruption de 24 à 48 heures du traitement
Références
1. American Dental Association (ADA) Science and Research Institute, LLC: Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures. Consulté le 16/09/2022. https://www.ada.org/resources/research/science-and-research-institute/oral-health-topics/antibiotic-prophylaxis.
2. Yarom N, Shapiro CL, Peterson DE, et al: Medication-related osteonecrosis of the jaw: MASCC/ISOO/ASCO clinical practice guideline. J Clin Oncol 1;37(25):2270-2290, 2019. doi: 10.1200/JCO.19.01186
3. American Dental Association (ADA) Science and Research Institute, LLC: Oral Anticoagulant and Antiplatelet Medications and Dental Procedures. Consulté le 16/09/2022. https://www.ada.org/resources/research/science-and-research-institute/oral-health-topics/oral-anticoagulant-and-antiplatelet-medications-and-dental-procedures
