Les problèmes post-extraction sont un sous-ensemble des urgences dentaires qui nécessitent un traitement immédiat. Ces problèmes sont
Œdème et douleur
Saignements
Alvéolite
Ostéomyélite
Ostéonécrose mandibulaire
Œdème et douleur
La survenue d'un œdème est normale après une chirurgie buccale, son intensité est proportionnelle au traumatisme induit lors de l'intervention. Un pack de glace (ou un sac en plastique de petits pois ou de maïs congelés, qui s'adapte aux contours du visage) doit être utilisé pendant la première journée. Le froid est appliqué par périodes de 25 min toutes les heures ou toutes les 2 heures. Si le gonflement persiste ou augmente au bout de 3 jours, ou si la douleur devient grave, le patient doit être adressé à son dentiste ou à son chirurgien (1).
La douleur post-opératoire est d'intensité modérée à sévère, elle est calmée par des antalgiques (voir Traitement de la douleur).
Saignements
Les saignements post-extraction sont habituellement dus à de petits vaisseaux. Tout caillot débordant de la cavité est retiré à l'aide d'une compresse, puis une autre compresse de 10 cm environ (pliée) ou une sachet de thé (qui contient de l'acide tannique) est placé sur l'alvéole. Ensuite, le patient est invité à appliquer une pression continue en mordant pendant 1 heure. Cette procédure peut devoir être répétée 2 ou 3 fois. On informe les patients d'attendre au moins 1 heure avant de vérifier le site de manière à ne pas perturber la formation du caillot. Le praticien précisera au patient que quelques gouttes de sang diluées dans la salive semblent représenter une quantité de sang beaucoup plus importante qu'elle ne l'est réellement.
En revanche, lorsque le saignement persiste, la cavité sera anesthésiée par bloc locorégional ou infiltration locale avec de la lidocaïne à 2% contenant 1:100 000 d'adrénaline. L'alvéole est ensuite curetée pour retirer la totalité du caillot existant et pour mettre à nu la surface osseuse, qui sera rincée au sérum physiologique. Les berges de l'alvéole sont ensuite suturées avec une très légère tension. Des agents hémostatiques locaux tels que la cellulose oxydée, les éponges de gélatine imbibées de thrombine, ou le collagène microfibrillaire, peuvent être insérés dans l'alvéole avant suture.
Dans la plupart des cas, les patients qui prennent des anticoagulants (p. ex., aspirine, clopidogrel, warfarine, anticoagulants oraux à action directe) n'ont pas besoin d'arrêter le traitement avant une chirurgie dentaire (2). Chez ceux qui sont à risque accru de saignement en raison d'une comorbidité ou chez ceux subissant des procédures plus étendues, il est indiqué de consulter le médecin de leur patient au sujet du moment de l'absorption et de la posologie des antiagrégants plaquettaires ou des anticoagulants ou d'effectuer une brève interruption de 24 à 48 heures du traitement.
Alvéolite post-extractionnelle
L'alvéolite post-extractionnelle est une douleur de l'alvéole provenant de l'os mis à nu si le caillot de l'alvéole se lyse. Bien que cette pathologie soit auto-limitée, elle est assez douloureuse et nécessite généralement une prise en charge. Elle est beaucoup plus fréquente chez les fumeurs et les patientes qui prennent des contraceptifs oraux et se produit principalement après l'extraction des molaires mandibulaires, le plus souvent les dents de sagesse. Typiquement, la douleur commence le 2e ou le 3e jour postopératoire, irradie à l'oreille et dure de quelques jours à plusieurs semaines.
L'emboîture doit être rincée avec une solution physiologique (la chlorhexidine ne peut être utilisée que pour le débridement). Pour soulager la douleur, un gel anesthésique local topique peut être appliqué ou un anesthésique local peut être injecté. Une autre option pour soulager les symptômes est une bande de gaze iodoformée (de 2 à 5 cm) saturée d’eugénol (un analgésique) ou enduite d'une pommade anesthésique, telle que de la lidocaïne à 2,5% ou de la tétracaïne à 0,5%, que l'on place dans l'alvéole (3). La mèche est changée toutes les 1 à 3 jours jusqu'à ce que les douleurs ne récidivent pas en l'absence de méchage pendant quelques heures. Plus récemment, un mélange disponible dans le commerce de butamben (un anesthésique), d'eugénol et d'iodoforme (antimicrobien) est de plus en utilisé. Bien que non résorbable, ce mélange s'élimine spontanément au bout de quelques jours. Ces procédures évitent généralement de devoir utiliser des analgésiques systémiques, bien que des AINS puissent être administrés si un soulagement supplémentaire de la douleur est nécessaire. Les patients doivent être revus par un dentiste dans les 24 heures.
Ostéomyélite
Une ostéomyélite peut, dans de rares cas, être confondue avec une alvéolite, le diagnostic différentiel est basé sur la présence de fièvre, de douleur locale et de tuméfaction. Si les symptômes durent un mois, un séquestre (c'est-à-dire, une zone d'os nécrotique), qui fait le diagnostic de l'ostéomyélite, doit être recherché par une radiographie ou une TDM dentaires. L'ostéomyélite exige un traitement à long terme par des antibiotiques efficaces contre les microrganismes Gram positifs et Gram négatifs et une orientation vers un chirurgien stomatologiste pour un suivi et/ou pour un traitement radical.
Image courtoisie de Byron (Pete) Benson, DDS, MS, Texas A&M University Baylor College of Dentistry.
Ostéonécrose mandibulaire
L'ostéonécrose mandibulaire est une lésion buccale comportant une exposition persistante de l'os mandibulaire ou maxillaire, qui se manifeste habituellement par une douleur, un déchaussement des dents et un écoulement purulent. L'ostéonécrose mandibulaire peut survenir après une extraction dentaire ou après un traumatisme ou une radiothérapie de la tête et du cou.
L'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse correspond à une association entre l'utilisation d'agents antirésorptifs et l'ostéonécrose mandibulaire. Ces agents comprennent des médicaments anti-résorption (p. ex., bisphosphonates, dénosumab) et des médicaments anti-angiogéniques (p. ex., sirolimus, bevacizumab). Bien que similaire sur le plan clinique à l'ostéonécrose de la mâchoire, l'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse n'est pas toujours précédée d'une extraction dentaire ou d'une autre chirurgie buccale.
La prise en charge de l'ostéonécrose mandibulaire est difficile et comprend habituellement des mesures palliatives, des débridements limités, des antibiotiques et des bains de bouche.
Références
1. Lockhart PB, Tampi MP, Abt E, et al. Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc. 2019;150(11):906-921.e12. doi:10.1016/j.adaj.2019.08.020
2. American Dental Association Library & Archives, Research Services and Scientific Information. Oral anticoagulant and antiplatelet medications and dental procedures. Points clés. Consulté le 1er novembre 2024.
3. Daly BJ, Sharif MO, Jones K, Worthington HV, Beattie A. Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket). Cochrane Database Syst Rev. 2022;9(9):CD006968. Publié le 26 septembre 2022. doi:10.1002/14651858.CD006968.pub3
