Revue générale des urgences dentaires

Les patients qui ont des infections dentaires se présentent souvent en urgence avec une douleur comme symptôme initial. Les infections dentaires peuvent comprendre une pulpite (inflammation du tissu pulpaire de la dent habituellement causée par une infection bactérienne), une nécrose pulpaire (pulpe dentaire nécrotique) avec une infection bactérienne qui s'étend aux tissus environnants, un abcès apical aigu localisé (gonflement fluctuant des tissus mous entourant la mâchoire) , gonflement des gencives autour des dents avec un drainage purulent ou de grandes caries sur une dent.

Les radiographies dentaires ne sont pas nécessaires dans les situations d'urgence, mais elles peuvent être utilisées si elles sont disponibles pour visualiser toute propagation de l'infection à la mandibule ou au maxillaire. Le patient présentant des douleurs et/ou une infection doit être adressé à un dentiste avant le lendemain, sinon plus tôt. Si une consultation dentaire immédiate n'est pas possible, le patient doit être suivi médicalement jusqu'à ce qu'une telle consultation puisse être organisée.

Les antalgiques oraux efficaces pour la plupart des douleurs dentaires comprennent le paracétamol 650 à 1000 mg toutes les 6 heures et les AINS tels que l'ibuprofène 400 à 800 mg toutes les 6 heures. L'ibuprofène et le paracétamol peuvent également être utilisés en même temps pendant une brève période, en alternant les médicaments toutes les 3 heures. Pour les douleurs sévères, ces médicaments peuvent être associés à des opiacés, tels que la codéine; l’hydrocodone; ou l'oxycodone.

Des soins dentaires définitifs (p. ex., pulpotomie, pulpectomie, traitement non chirurgical du canal radiculaire ou incision et drainage) sont nécessaires. Cependant, des antibiotiques doivent être administrés si les patients ont des symptômes systémiques (p. ex., fièvre) ou des signes d'un abcès localisé qui s'est propagé aux tissus environnants provoquant un gonflement régional et/ou une lymphadénopathie.

Les antibiotiques appropriés pour les infections dentaires comprennent l'amoxicilline 500 mg par voie orale toutes les 8 h pendant 3 à 7 jours, ou la pénicilline VK 500 mg per voie orale toutes les 6 heures pendant 3 à 7 jours. La durée du traitement antibiotique dépend de la réponse clinique (1). Les patients peuvent être invités à arrêter les antibiotiques 24 heures après la disparition des signes et des symptômes, car il n'y a pas de preuves solides qu'un cycle raccourci d'antibiotiques contribue à la résistance aux antimicrobiens. Les patients doivent être réévalués après 3 jours pour évaluer la résolution ou l'amélioration des symptômes.

Les patients qui ne répondent pas à l'amoxicilline ou à la pénicilline peuvent passer à l'amoxicilline-clavulanate 500/125 mg 3 fois/jour pendant 7 jours (1).

Chez les patients sensibles ou allergiques à la pénicilline ou à ses analogues, l'azithromycine est recommandée avec une dose de charge initiale de 500 mg suivie de 4 jours à 250 mg. Comme alternative, la clindamycine 300 mg par voie orale toutes les 6 heures pendant 3 à 7 jours peut être prescrite. Les patients doivent être surveillés à la recherche d'une éventuelle résistance à l'azithromycine et de symptômes d'infection par Clostridium difficile sous clindamycine. Le métronidazole 500 mg 3 fois/jour pendant 7 jours doit être ajouté à l'azithromycine ou à la clindamycine en cas de réponse insuffisante au traitement initial.

L'American Dental Association (ADA) (2) et l'American Heart Association (3) recommandent toutes deux des antibiotiques prophylactiques pour la prévention de l'endocardite infectieuse chez les patients subissant des procédures dentaires qui ont ou ont eu l'un des éléments suivants (2, 3):

• Valvules cardiaques prothétiques, y compris les prothèses implantées transcathéter ou de matériau prothétique utilisé pour la réparation des valvules

• Endocardite infectieuse

• Maladies cardiaques congénitales spécifiques (p. ex., maladies cardiaques congénitales non réparées, maladies cardiaques congénitales réparées avec du matériel prothétique)

• Valvulopathie à la suite d'une transplantation cardiaque

Dans le cas des patients porteurs d'implants articulaires prothétiques, les lignes directrices de l'ADA (2) indiquent que les antibiotiques prophylactiques ne sont généralement pas recommandés. Cependant, il peut exister un sous-ensemble de ces patients chez qui les antibiotiques peuvent être appropriés (p. ex., un patient qui a des antécédents d'infection articulaire subissant une procédure qui implique une incision gingivale).

Les actes dentaires nécessitant une prophylaxie sont ceux qui entraînent la manipulation ou la perforation de la muqueuse gingivale ou orale ou qui impliquent la zone péri-apicale (c'est-à-dire, les plus susceptibles de provoquer une bactériémie). Le médicament préféré est l'amoxicilline 2 g 1 fois/jour par voie orale 30 à 60 min avant l'acte dentaire. Pour les patients qui ne tolèrent pas les pénicillines, les alternatives comprennent la céphalexine 2 g, l'azithromycine ou la clarithromycine 500 mg ou la doxycycline 100 mg. Toutes ces alternatives sont également administrées une fois par voie orale 30 à 60 minutes avant la procédure. La clindamycine n'est plus recommandée en prophylaxie.

1. 1. Lockhart PB, Tampi MP, Abt E, et al. Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc. 150(11):906-921.e12, 2019. doi: 10.1016/j.adaj.2019.08.020

2. 2. Sollecito TP, Abt E, Lockhart PB, et al. The use of prophylactic antibiotics prior to dental procedures in patients with prosthetic joints: Evidence-based clinical practice guideline for dental practitioners--a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2015;146(1):11-16.e8. doi:10.1016/j.adaj.2014.11.012

3. 3. Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, et al. Prevention of viridans group streptococcal infective endocarditis: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 143(20):e963-978, 2021.  DOI: 10.1161/CIR.0000000000000969