L'hémorragie intracérébrale est une hémorragie focale d'un vaisseau sanguin dans le parenchyme cérébral. La cause est généralement une HTA. Les symptômes typiques comprennent des déficits neurologiques focaux, souvent accompagnés de céphalées à début brutal, de nausées, et de troubles de la conscience. Le diagnostic repose sur la TDM ou l'IRM. Le traitement comprend le contrôle de la PA, des mesures de support, et, chez certains patients, l'évacuation chirurgicale.
La plupart des hémorragies intracérébrales se produisent au niveau des noyaux gris centraux, des lobes cérébraux, du cervelet ou de la protubérance. Le site le plus fréquent des hémorragies dues à l'HTA est le putamen. L'hémorragie intracérébrale peut également se produire dans d'autres parties du tronc cérébral ou dans le mésencéphale.
Étiologie de l'hémorragie intracérébrale
L'hémorragie intracérébrale est habituellement causée par la rupture d'une petite artère artérioscléreuse qui a été fragilisée, conséquence le plus souvent d'une HTA chronique. Ces hémorragies sont généralement de grande taille, uniques, et catastrophiques. D'autres facteurs de risque modifiables qui contribuent à des hémorragies intracérébrales hypertensives artérioscléreuses comprennent le tabagisme, l'obésité et une alimentation à haut risque (p. ex., riche en graisses saturées, graisses trans, et calories). La consommation de cocaïne ou, parfois, d'autres médicaments ou de drogues sympathomimétiques peut provoquer une hypertension transitoire sévère conduisant à une hémorragie.
Moins souvent, l'hémorragie intracérébrale est la conséquence d'un anévrisme congénital, d'une malformation artério-veineuse ou d'une autre malformation vasculaire, d'un traumatisme, d'un anévrisme mycotique, d'un infarctus cérébral (infarctus hémorragique), d'une tumeur cérébrale primitive ou métastatique, d'une anticoagulation excessive, d'une dyscrasie sanguine, dissection artérielle intracrânienne, maladie moya-moya ou d'une anomalie de coagulation ou d'une vascularite. Les causes les plus fréquentes d'hémorragie métastatique intracérébrale comprennent le mélanome, le carcinome à cellules rénales et le choriocarcinome.
Les hémorragies intracérébrales (hématomes lobaires dans les lobes cérébraux, à l'extérieur des noyaux gris centraux), sont généralement liées à une angiopathie due à des dépôts d'amyloïde dans les artères cérébrales (angiopathie amyloïde cérébrale), qui affectent principalement les personnes âgées. Les hémorragies lobaires peuvent être multiples et récurrentes.
Physiopathologie de l'hémorragie intracérébrale
L'hypertension artérielle chronique entraîne la formation de microanévrismes (anévrismes de Charcot-Bouchard) dans les petites artères perforantes, qui peuvent se rompre et provoquer une hémorragie intracérébrale.
Le sang d'une hémorragie intracérébrale s'accumule et forme une masse qui peut disséquer et comprimer les tissus cérébraux adjacents, ce qui provoque un dysfonctionnement neuronal. Les hématomes de grande taille augmentent la pression intracrânienne. La pression liée aux hématomes supratentoriels et à l'œdème les accompagnant peut provoquer un engagement cérébral transtentoriel, comprimant le tronc cérébral ce qui souvent est cause d'hémorragies secondaires dans le mésencéphale et la protubérance.
En cas d'hémorragie dans le système ventriculaire (hémorragie intraventriculaire), le sang peut provoquer une hydrocéphalie aiguë, qui est un facteur prédictif indépendant d'une issue plus défavorable d'une hémorragie intracérébrale. Les hématomes cérébelleux peuvent en se développant bloquer le 4e ventricule, provoquant également une hydrocéphalie aiguë, ou ils peuvent disséquer le parenchyme du tronc cérébral. Les hématomes cérébelleux de > 3 cm de diamètre peuvent entraîner une déviation de la ligne médiane ou une hernie.
Une hernie, une hémorragie mésencéphalique ou pontique, une hémorragie intraventriculaire, une hydrocéphalie aiguë, ou une dissection du parenchyme du tronc cérébral peut altérer la vigilance et entraîner un coma et la mort.
Symptomatologie de l'hémorragie intracérébrale
Les symptômes d'une hémorragie intracérébrale commencent typiquement par une brutale céphalée, souvent en cours d'activité. Cependant, les céphalées peuvent parfois être légères ou absentes chez les personnes âgées. Une altération de la vigilance est habituelle, souvent pendant quelques secondes ou quelques minutes. Des nausées, des vomissements, un syndrome confusionnel et des crises comitiales focales ou généralisées sont également fréquents.
Les déficits neurologiques sont généralement soudains et progressifs. Les hémorragies importantes, lorsqu'elles affectent les hémisphères, provoquent une hémiparésie; lorsqu'elles affectent la fosse postérieure, provoquent des déficits du cervelet ou du tronc cérébral (p. ex., déviation conjuguée des yeux ou ophtalmoplégie, une respiration stertoreuse, pupilles en myosis serré, coma).
Les hémorragies importantes sont mortelles en quelques jours chez environ la moitié des patients. Chez les survivants, la conscience s'améliore et les déficits neurologiques régressent progressivement à des degrés variables parallèlement à la résorption du sang extravasé. Certains patients ont étonnamment peu de déficits neurologiques séquellaires car une hémorragie est moins destructrice pour le tissu cérébral qu'un infarctus.
Les hémorragies de petite taille peuvent entraîner des déficits focaux, sans altération de la conscience et avec peu ou pas de céphalées et de nausées. Les hémorragies de petite taille peuvent simuler un accident vasculaire cérébral ischémique.
Diagnostic de l'hémorragie intracérébrale
Neuro-imagerie
Le diagnostic d'hémorragie intracérébrale est suspecté sur l'apparition d'une céphalée brutale, de déficits neurologiques focaux, et de troubles de la conscience, en particulier chez des patients présentant des facteurs de risque.
L'hémorragie intracérébrale doit être distinguée des troubles suivants
Autres causes de déficits neurologiques aigus (p. ex., convulsions, hypoglycémie)
La glycémie doit être mesurée immédiatement au chevet du patient.
Une numération formule sanguine et des examens de la coagulation (rapport normalisé international [INR], temps de thromboplastine partielle, nombre de plaquettes) sont effectués.
Une TDM ou une IRM en urgence est nécessaire. La neuro-imagerie permet habituellement le diagnostic. Si la neuro-imagerie ne montre pas d'hémorragie, mais qu'une hémorragie sous-arachnoïdienne est suspectée cliniquement, une ponction lombaire est nécessaire pour rechercher une xanthochromie.
Une angio-TDM effectuée dans les heures suivant l'apparition des saignements peut montrer des zones d'extravasation du produit de contraste vers le caillot; ce signe indique que le saignement se poursuit, que l'hématome augmentera de volume et que l'évolution sera défavorable.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
By permission of the publisher. From Furie K, et al. In Atlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Traitement de l'hémorragie intracérébrale
Mesures de support
Contrôle des facteurs de risque modifiables
Parfois, l'évacuation chirurgicale (p. ex., pour la plupart des hématomes cérébelleux > 3 cm)
Le traitement de l'hémorragie intracérébrale comprend des mesures de support et le contrôle des facteurs de risque modifiables.
Les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires sont contre-indiqués. Si les patients ont pris des anticoagulants, les effets sont antagonisés lorsque cela est possible par administration de plasma frais congelé, de concentré de complexe prothrombinique, de vitamine K, ou de transfusions de plaquettes, selon les indications. Les antidotes des anticoagulants oraux directs sont l'idarucizumab pour le dabigatran et l'andexanet alfa pour l'apixaban et le rivaroxaban.
Selon les recommandations de l'American Heart Association et de l'American Stroke Association 2022, l'hypertension artérielle peut être abaissée à 140 mmHg si la pression artérielle systolique est comprise entre 150 mmHg et 220 mmHg et si le traitement antihypertenseur aigu n'est pas contre-indiqué (1). Si la pression artérielle systolique est > 220 mmHg, l'hypertension peut être traitée de manière agressive par une perfusion IV continue; dans de tels cas, la pression artérielle systolique doit être surveillée fréquemment. De la nicardipine 2,5 mg/h IV est administrée initialement; la dose est augmentée de 2,5 mg/h toutes les 5 min jusqu'à un maximum de 15 mg/h pour diminuer la pression artérielle systolique de 10 à 15%. L'objectif est d'éviter les pics d'hypertension et leur variabilité, assurant ainsi un contrôle soutenu de la PA et améliorant les résultats fonctionnels. Le maintien d'une PA proche de 130/80 mmHg et sa surveillance fréquente pour éviter les épisodes d'hypotension sont recommandés. Chez les patients présentant une PA systolique > 150 mmHg, l'abaissement brutal à des niveaux < 120 mmHg peut induire de mauvais résultats (p. ex., une lésion rénale aiguë).
Les hématomes des hémisphères cérébelleux qui sont > 3 cm de diamètre peuvent causer une déviation de la ligne médiane ou une hernie, et imposent donc une évacuation chirurgicale souvent salvatrice. L'évacuation précoce des hématomes cérébraux lobaires de grande taille peut aussi être salvatrice, mais la récidive hémorragique survient fréquemment, parfois à l'origine d'une augmentation des déficits neurologiques. L'évacuation précoce des hématomes cérébraux profonds est rarement indiquée, car la mortalité chirurgicale est élevée et les déficits neurologiques sont généralement sévères.
Une hydrocéphalie présageant une évolution défavorable après une hémorragie intracérébrale, les chirurgiens peuvent placer un drain ventriculaire externe pour diminuer rapidement la pression intracrânienne. Cette procédure peut sauver la vie.
Les anticonvulsivants ne sont généralement pas utilisés à titre prophylactique; ils ne sont utilisés que si le patient a eu une crise.
Référence pour le traitement
1. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al: 2022 Guideline for the management of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 53 (7):e282–e361, 2022. doi: 10.1161/STR.0000000000000407 Epub 2022 May 17.
Points clés
En cas d'hémorragie intracérébrale, des symptômes graves et soudains (p. ex., des céphalées sévères soudaines, une perte de connaissance, des vomissements) sont fréquents, mais les céphalées peuvent être absentes ou peu intenses (en particulier chez les personnes âgées), et de petites hémorragies peuvent simuler un accident vasculaire cérébral ischémique.
Effectuer une TDM ou une IRM et une mesure de la glycémie au lit du malade, immédiatement.
Les soins symptomatiques essentiels peuvent comprendre une réversion de l'anticoagulation et une diminution de la pression artérielle à 140 mmHg si la pression artérielle systolique est entre 150 et 220 mmHg; si la pression artérielle systolique est > 220 mmHg, envisager une réduction agressive de la pression artérielle en perfusant en continu de la nicardipine IV.
Éviter les fluctuations de la PA et maintenir une PA < 140 mmHg, mais pas inférieure à 130 mmHg.
Envisager une évacuation chirurgicale en cas d'hématomes lobaires cérébraux importants et d'hématomes > 3 cm dans un hémisphère cérébelleux.
Envisager de placer un drain ventriculaire externe chez certains patients présentant des signes d'hydrocéphalie et une augmentation de la pression intracérébrale.
