La méningite est une inflammation des méninges et de l'espace sous-arachnoïdien. Elle peut résulter d'infections, d'autres troubles, ou de réactions aux médicaments. La gravité et l'acuité sont variables. Les signes comprennent généralement des céphalées, une fièvre, une raideur de la nuque et, le diagnostic repose sur l'analyse du liquide céphalorachidien. Le traitement comprend des médicaments antimicrobiens selon les indications ainsi que des mesures adjuvantes.
(Voir aussi Introduction aux infections cérébrales et Méningite bactérienne néonatale.)
La méningite peut être classée comme aiguë, subaiguë, chronique ou récurrente. Elle peut également être classée en fonction de sa cause: bactéries, virus, champignons, protozoaires ou, occasionnellement, pathologies non infectieuses. Mais les catégories les plus cliniquement utiles de méningites sont
L'inflammation méningée en tant que réaction atypique à des médicaments anti-inflammatoires, immunosuppresseurs ou à d'autres médicaments
La méningite bactérienne aiguë est particulièrement grave et rapidement évolutive. Les méningites virales et non infectieuses sont généralement auto-limitées. Les méningites subaiguës et chroniques ont généralement une évolution plus lente que les autres méningites, mais il peut être difficile d'en déterminer la cause.
Le terme de méningite aseptique, un terme ancien, est parfois utilisé comme synonyme de méningite virale; cependant, il correspond généralement à une méningite aiguë causée par autre chose que des bactéries causes de méningite bactérienne aiguë. Ainsi, la méningite aseptique peut être causée par les agents suivants
Virus
Pathologies non infectieuses (p. ex., médicaments, troubles)
Occasionnellement, d'autres microrganismes (p. ex., Borrelia burgdorferi dans la maladie de Lyme, Treponema pallidum dans la syphilis)
Symptomatologie de la méningite
La symptomatologie des différents types de méningite peut varier, en particulier en gravité et acuité. Cependant, tous les types ont tendance à provoquer les effets suivants (sauf chez le nourrisson et parfois chez les patients très âgés et immunodéprimés):
Céphalée
Fièvre
Rigidité nucale (méningisme)
Les patients peuvent être léthargiques ou obnubilés.
La raideur de la nuque, indicateur clé de l'irritation méningée, est la résistance à la flexion du cou, passive ou volontaire. La raideur de la nuque peut prendre du temps pour se développer. Les tests cliniques pour la tester, du moins sensible au plus sensible, sont
Le signe de Kernig (résistance à l'extension passive du genou)
Le signe de Brudzinski (flexion complète ou partielle des hanches et des genoux lorsque la nuque est fléchie)
Difficulté pour toucher avec le menton la poitrine la bouche fermée
Difficulté pour toucher le genou avec le front ou le menton
Une raideur de la nuque peut être distinguée d'une raideur de la nuque due à une arthrose de la colonne cervicale ou à une grippe avec myalgie sévère: dans ces troubles, les mouvements du cou dans toutes les directions sont habituellement affectés. En revanche, une raideur de la nuque due à une irritation méningée affecte principalement la flexion du cou; ainsi, le cou peut généralement être mis en rotation, mais il ne peut pas être fléchi.
Diagnostic de méningite
Analyse du liquide céphalorachidien
Le diagnostic de méningite repose sur l'analyse d'un prélèvement de liquide céphalorachidien. La méningite pouvant être grave et la ponction lombaire une procédure sûre, une ponction lombaire doit habituellement être effectuée en cas de suspicion de méningite. Les signes dans le liquide céphalorachidien diffèrent selon le type de méningite, mais peuvent se chevaucher.
En cas de signes suggérant une augmentation de la pression ou un effet de masse intracrânienne (p. ex., déficits focaux neurologiques, œdème papillaire, détérioration de la conscience, convulsions, surtout en cas d'infections par le VIH ou d'immunodépression), la neuro-imagerie, en général, une TDM ou une IRM avec contraste est pratiquée avant la ponction lombaire. En cas d'hypertension intracrânienne, la ponction lombaire peut entraîner un engagement cérébral, habituellement dans les heures qui suivent l'intervention.
En outre, en cas de suspicion de trouble hémorragique, une ponction lombaire n'est pas faite jusqu'à ce que ce trouble soit exclu ou contrôlé.
Lorsque la ponction lombaire est reportée, des hémocultures doivent être obtenues, suivies immédiatement d'un traitement empirique par des antibiotiques. Une fois que la pression intracrânienne a diminué et si aucune masse n'est détectée, une ponction lombaire peut être effectuée.
Si la peau au niveau du site d'insertion de l'aiguille est infectée ou en cas d'infection lombaire paraméningée ou sous-cutanée, l'aiguille est insérée sur un site différent, habituellement dans la grande citerne ou la colonne cervicale supérieure à C2 sous guidage radiologique.
Signes dans le liquide céphalorachidien en cas de méningite
Maladie | Type cellulaire prédominant* | Protéine* | Glucose* | Tests spécifiques |
|---|---|---|---|---|
liquide céphalorachidien normal | Tous les lymphocytes† (0-5 cellules/mcL) | < 40 mg/dL | > 50% du glucose sanguin | Aucun |
Méningites bactériennes | Leucocytes (généralement polynucléaires neutrophiles), souvent fortement augmentés | Élevé | < 50% de la glycémie (peut être extrêmement basse) | Coloration de Gram (le rendement est élevé si 105 unités formant colonie de bactéries/mL sont présentes) Culture bactérienne Panel de PCR multiplex si disponible |
Méningites virales | Lymphocytes (peuvent être mixtes; polynucléaires et lymphocytes au cours des 24-48 premières heures) | Élevé | Habituellement normale | Parfois Panel de PCR multiplex (si disponible) et/ou PCR conventionnelle (pour recherche des entérovirus ou de l'herpès simplex, du zona ou du virus West Nile [virus du Nil occidental]) IgM (pour dépister le virus West Nile [virus du Nil occidental] ou d'autres arbovirus) |
Méningite tuberculeuse‡ | Polynucléaires et lymphocytes (pléiocytose habituellement mixte) | Élevé | < 50% de la glycémie (peut être extrêmement basse) | Coloration acido-résistante PCR Culture mycobactérienne (de préférence en utilisant un prélèvement de liquide céphalorachidien de ≥ 30 mL) Tests de l'interféron-gamma sérique et (si disponible) sur le liquide céphalorachidien Xpert MTB/RIF§ |
Méningite fongique | Habituellement lymphocytes | Élevé | < 50% de la glycémie (peut être extrêmement basse) | Test de l'antigène cryptococcique Panel PCR Multiplex si disponible (un test complémentaire, qui ne doit pas remplacer d'autres tests) Tests sérologiques à la recherche d'antigènes de Coccidioides immitis ou d'Histoplasma spp surtout si les patients ont récemment séjourné en zone d'endémie Culture fongique (de préférence en utilisant un prélèvement de liquide céphalorachidien de ≥ 30 mL) Encre de Chine (pour Cryptococcus sp) |
*Les modifications du nombre de cellules, du glucose et des protéines peuvent être minimes chez les patients gravement immunodéprimés. La glycémie doit être mesurée en cas de ponction lombaire afin que le rapport glycorachie liquide céphalorachidien/glycémie puisse être déterminé. | ||||
†Un petit nombre de cellules peut être présent normalement chez les nouveau-nés ou après une convulsion. | ||||
‡Dans la méningite tuberculeuse, la coloration acido-résistante du liquide céphalorachidien peut être insensible, la sensibilité de la PCR n'est que d'environ 50%, et la culture nécessite jusqu'à 8 semaines. Les tests interféron-gamma positifs sur le liquide céphalorachidien permettent de mettre en évidence une méningite tuberculeuse, mais les tests sériques interféron-gamma ne peuvent indiquer qu'un antécédent d'infection. Ainsi, confirmer un diagnostic de méningite tuberculeuse est difficile, et si on la suspecte fortement, même si elle n'est pas confirmée, elle est traitée par présomption. § Xpert MTB/RIF (un test automatisé d'amplification rapide des acides nucléiques) peut être utilisé pour détecter l'ADN de M. tuberculosis dans le liquide céphalorachidien. | ||||
PCR = Polymerase Chain Reaction (réaction en chaîne par polymérase). | ||||
Traitement de la méningite
Traitement antimicrobien si indiqué
Traitements adjuvants
La méningite infectieuse est traitée par une thérapie antimicrobienne selon les indications cliniques.
Les traitements adjuvants de la méningite peuvent comprendre
Mesures de support
Traitement des complications ou des troubles associés
Élimination des médicaments étiologiques
Pour la méningite bactérienne, corticostéroïdes
