La démence à corps de Lewy comprend la démence cliniquement diagnostiquée avec des corps de Lewy et la démence de la maladie de Parkinson. La démence avec corps de Lewy est une détérioration cognitive chronique caractérisée sur le plan histologique par des inclusions cellulaires, appelées corps de Lewy, situées dans le cytoplasme des neurones corticaux. La démence de la maladie de Parkinson est une détérioration cognitive caractérisée par la présence de corps de Lewy dans la substantia nigra; elle se développe à la fin de la maladie de Parkinson.
(Voir aussi Revue générale des syndromes confusionnels et des démences et Démences.)
La démence est une détérioration chronique globale de la cognition, habituellement irréversible.
La démence avec corps de Lewy est la 3e cause de démence. L'âge d'apparition est généralement > 60 ans.
Les corps de Lewy sont des inclusions cytoplasmiques neuronales sphériques et éosinophiles, composées d'agrégats d'alpha-synucléine, une protéine synaptique. Ces inclusions se développent dans le cortex des patients atteints de démence avec corps de Lewy. Les taux de neurotransmetteurs et les voies neuronales entre le striatum et le néocortex sont anormaux.
Les corps de Lewy sont observés également dans le locus niger dans la maladie de Parkinson, et une démence (démence de la maladie de Parkinson) peut se développer à un stade tardif de la maladie. Environ 40% des patients qui ont une maladie de Parkinson développent une démence de la maladie de Parkinson, généralement après 70 ans et de 10 à 15 ans après que la maladie de Parkinson a été diagnostiquée.
Étant donné que les corps de Lewy sont observés dans la démence avec corps de Lewy et dans la maladie de Parkinson, certains experts émettent l'hypothèse que les 2 troubles font partie de la même synucléinopathie affectant le système nerveux central et le système nerveux périphérique. Des corps de Lewy sont parfois présents dans la maladie d'Alzheimer et inversement des plaques séniles et des dégénérescences neurofibrillaires sont parfois présentes dans la démence avec corps de Lewy. La démence avec corps de Lewy, la maladie de Parkinson et la maladie d'Alzheimer présentent de nombreuses similitudes. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour clarifier les liens qu'elles établissent entre elles.
La démence avec corps de Lewy et la démence de la maladie de Parkinson ont toutes deux une évolution progressive et un pronostic défavorable.
La démence ne doit pas être confondue avec le syndrome confusionnel, bien que des troubles de la cognition soient présents dans les deux cas. Les éléments suivants permettent de distinguer le trouble la démence du syndrome confusionnel:
La démence affecte principalement la mémoire, est provoquée par des lésions anatomiques du cerveau, s'installe de manière progressive et est généralement irréversible.
Le syndrome confusionnel affecte principalement l'attention, est habituellement en rapport avec une maladie aiguë ou avec une intoxication médicamenteuse (mettant parfois en jeu le pronostic vital) et est souvent réversible.
D'autres critères spécifiques aident aussi à faire la distinction entre démence et confusion (voir tableau Différences entre confusion mentale et démence).
Symptomatologie
Démence à corps de Lewy
La détérioration cognitive initiale de la démence à corps de Lewy ressemble à celle d'autres démences. Cependant, la démence à corps de Lewy se manifeste souvent par des déficits précoces et importants de l'attention, des fonctions exécutives et des capacités visuoperceptuelles; une altération importante ou persistante de la mémoire tend à se produire à mesure que la démence progresse.
Les symptômes extrapyramidaux (généralement une rigidité, une bradykinésie et une instabilité de la marche) se produisent. Cependant, contrairement à la maladie de Parkinson, dans la démence avec corps de Lewy, les symptômes cognitifs et extrapyramidaux apparaissent habituellement dans un délai d'1 an l'un par rapport à l'autre. Les symptômes extrapyramidaux sont également différents de ceux de la maladie de Parkinson; dans la démence avec corps de Lewy, les tremblements sont rares au début, la rigidité des muscles axiaux avec instabilité à la marche survient précocement et les déficits ont tendance à être symétriques. Les chutes répétées sont fréquentes.
La fluctuation des fonctions cognitives est une caractéristique spécifique à la démence avec corps de Lewy. Des périodes au cours desquelles le patient est alerte, cohérent et orienté peuvent alterner avec des périodes de confusion sans réponse aux questions, habituellement avec une périodicité de quelques jours à quelques semaines, mais parfois au cours du même entretien.
La mémoire est altérée, mais cette altération semble plutôt secondaire aux troubles de la vigilance et de l'attention qu'à une atteinte réelle de la mémorisation; ainsi la mémoire récente est moins affectée que l'empan mnésique (capacité à répéter 7 chiffres avant et 5 à l'envers).
Les patients peuvent regarder fixement devant eux pendant de longues périodes. Une somnolence excessive durant la journée est fréquente.
Les capacités visuo-spatiales et visuoconstructives (évaluées par un test de construction de cubes, le dessin d'une horloge ou une copie de figure) sont plus atteintes que d'autres domaines cognitifs.
Les hallucinations visuelles sont fréquentes et souvent menaçantes, contrairement aux hallucinations bénignes de la maladie de Parkinson. Les hallucinations auditives, olfactives et tactiles sont moins fréquentes. Les idées délirantes surviennent chez 50 à 65% des patients et sont souvent complexes et étranges, comparées au simple sentiment de persécution rencontré dans la maladie d'Alzheimer.
Le dysfonctionnement neurovégétatif est fréquent et peut provoquer des syncopes inexpliquées. Des anomalies végétatives peuvent survenir parallèlement aux troubles cognitifs ou après. Une extrême sensibilité aux antipsychotiques est caractéristique.
Les problèmes de sommeil sont fréquents. De nombreux patients ont un trouble du comportement en sommeil paradoxal (REM), une parasomnie caractérisée par des rêves intenses sans la paralysie physiologique habituelle des muscles squelettiques du sommeil paradoxal. Il en résulte des rêves potentiellement accompagnés d'actions, le patient pouvant parfois blesser son conjoint au lit.
Démence de la maladie de Parkinson
Dans la démence de la maladie de Parkinson (contrairement à celle avec corps de Lewy), le déficit cognitif qui conduit à la démence commence généralement 10 à 15 ans après que les symptômes moteurs soient apparus.
La démence de la maladie de Parkinson peut affecter plusieurs domaines cognitifs dont l'attention, la mémoire et la construction visuo-spatiale et les fonctions exécutives. Le dysfonctionnement exécutif se produit généralement plus tôt et est plus fréquent dans la démence de la maladie de Parkinson que dans la maladie d'Alzheimer.
Les symptômes psychiatriques (p. ex., hallucinations, délires) semblent être moins fréquents et/ou moins sévères que dans la démence avec corps de Lewy.
Dans la démence de la maladie de Parkinson, l'instabilité posturale et les anomalies de la démarche sont plus fréquentes, le déclin moteur est plus rapide, et les chutes sont plus fréquentes que dans la maladie de Parkinson sans démence.
Diagnostic
Critères cliniques
La neuro-imagerie permet d'exclure d'autres affections
Le diagnostic est clinique, mais avec une faible sensibilité et spécificité.
Un diagnostic de démence exige la présence de tous les éléments suivants:
Les symptômes cognitifs ou comportementaux (neuropsychiatriques) interfèrent avec la capacité de fonctionner au travail ou d'effectuer les activités quotidiennes habituelles.
Ces symptômes représentent une diminution par rapport aux niveaux précédents de fonctionnement.
Ces symptômes ne sont pas expliqués par la confusion ou un trouble psychiatrique majeur.
Le bilan nécessite de recueillir une anamnèse en interrogeant le patient et quelqu'un qui connaît le patient plus un test des fonctions cognitives au lit du malade ou, si ces tests sont non diagnostiques, des tests neurologiques formels.
Le diagnostic de démence avec corps de Lewy est considéré comme probable si 2 des 4 caractéristiques suivantes sont présentes et il est considéré comme possible si une seule caractéristique est présente:
Fluctuations de la cognition
Hallucinations visuelles
Trouble du comportement en sommeil paradoxal (Rapid eye movement, REM)
Syndrome parkinsonien
Les preuves à l'appui comprennent des chutes répétées, une syncope, un dysfonctionnement autonome, une somnolence diurne excessive et une hypersensibilité aux antipsychotiques.
La présence de symptômes similaires dans la démence avec corps de Lewy et celle de la maladie de Parkinson peut rendre le diagnostic difficile:
Lorsque les signes moteurs (p. ex., tremblement, bradykinésie, rigidité) précèdent l'atteinte cognitive et sont plus sévères que celle-ci, il s'agit habituellement d'une maladie de Parkinson.
Lorsque l'atteinte cognitive est précoce (en particulier trouble dysexécutif) et que les troubles du comportement prédominent, il s'agit habituellement d'une démence avec corps de Lewy.
Étant donné que les patients atteints de démence à corps de Lewy ont souvent un trouble de la vigilance qui est plus caractéristique d'une confusion que d'une démence, une évaluation de la confusion doit donc être pratiquée, en particulier pour rechercher des causes fréquentes telles que
Drogues et médicaments, en particulier les anticholinergiques, les psychotropes et les opiacés
Déshydratation
Infection
D'autres causes de démence doivent également être exclues.
Les signes parkinsoniens de la démence à corps de Lewy (p. ex., rigidité axiale, chutes) peuvent être observés aux stades précoces d'autres troubles neurodégénératifs (p. ex., paralysie supranucléaire progressive). Les sujets qui ont une paralysie supranucléaire progressive peuvent également développer une démence sous-corticale. L'identification d'autres caractéristiques de la paralysie supranucléaire progressive, telles qu'une altération des mouvements oculaires verticaux et une atrophie du mésencéphale sur l'IRM mésagittale (signe du colibri), peut permettre de différencier la paralysie supranucléaire progressive de la démence à corps de Lewy.
La TDM et l'IRM ne montrent aucun changement caractéristique de la démence à corps de Lewy, mais peuvent initialement permettre d'éliminer d'autres causes de démence. La Single-photon emission CT (SPECT) du cerveau au 123I-FP-CIT (N-3-fluoropropyl-2-beta-carbométhoxy-3béta-[4-iodophényl]-tropane), un traceur radioactif du transporteur de la dopamine, peut détecter un dysfonctionnement ou la fonction des neurones dopaminergiques au niveau des noyaux gris centraux et être utile comme biomarqueur dans le diagnostic de la démence à corps de Lewy.
D'autres examens d'imagerie qui peuvent permettre d'identifier la démence à corps de Lewy comprennent
Tomographie par émission de positrons (PET) du cerveau avec du désoxyglucose marqué au fluor-18 (18F) (fluorodésoxyglucose, ou FDG)
Scintigraphie myocardique à l'iode 123-méta-iodobenzylguanidine (MIBG; dans la démence à corps de Lewy, la captation cardiaque du MIBG est réduite parce que le système sympathique cardiaque post-ganglionnaire est dénervé)
Cependant, ces tests ne sont pas systématiquement utilisés en pratique clinique.
La confirmation des troubles du comportement en sommeil paradoxal par polysomnographie peut permettre d'établir le diagnostic de démence à corps de Lewy.
Le diagnostic de certitude repose sur l'autopsie avec examen anatomopathologique du cerveau.
Traitement
Soins de support
Le traitement de la démence à corps de Lewy et de la maladie de Parkinson est généralement symptomatique. Par exemple, l'environnement doit être lumineux, gai, et familier, et il doit être conçu pour renforcer l'orientation (p. ex., placement de grandes horloges et de calendriers dans la chambre). Des mesures visant à assurer la sécurité des patients (p. ex., des systèmes de surveillance dans le cas des patients qui errent) doivent être mises en œuvre.
Les symptômes cognitifs et comportementaux gênants, tels que les hallucinations, les pensées paranoïaques, l'irritabilité et l'agressivité, ne sont traités par des médicaments que lorsque les autres mesures sont inefficaces.
Médicaments
Les inhibiteurs de la cholinestérase peuvent améliorer les fonctions cognitives et être utiles en cas de démence à corps de Lewy ou de démence de la maladie de Parkinson.
La rivastigmine, un inhibiteur de la cholinestérase, peut être utilisée pour traiter la démence avec corps de Lewy et la démence de la maladie de Parkinson. Une posologie de 1,5 mg par voie orale 2 fois/jour peut être progressivement augmentée au besoin jusqu'à 6 mg 2 fois/jour, pour tenter d'améliorer la cognition. D'autres inhibiteurs de la cholinestérase peuvent également être utiles.
Chez près de la moitié des patients, les symptômes extrapyramidaux répondent aux médicaments antiparkinsoniens mais les symptômes psychiatriques peuvent être aggravés. Si ces médicaments sont nécessaires, la lévodopa est à privilégier.
Dans la démence avec corps de Lewy, les antipsychotiques traditionnels, même à de très petites doses, ont tendance à aggraver nettement les symptômes extrapyramidaux et sont donc à éviter.
La pimavansérine, un agoniste inverse sélectif non dopaminergique du récepteur 5-HT2A de la sérotonine peut être utilisé pour traiter la psychose (hallucinations, idées délirantes) chez les patients atteints de démence de la maladie de Parkinson.
Problèmes de la fin de vie
La désignation d'un membre de la famille, d'un tuteur ou d'un avocat pour gérer les finances peut être nécessaire, en raison de la perte de discernement et de jugement des patients déments. Tôt dans l'évolution de la démence, avant que le patient ne soit handicapé, ses souhaits concernant la prise en charge doivent être clarifiés et les procédures financières et légales (p. ex., désignation à l'avance d'une personne de confiance, directives pour les soins) doivent être effectuées. Lorsque ces documents sont signés, les capacités du patient doivent être évaluées et les résultats de son bilan enregistrés. Les décisions concernant l'alimentation artificielle et le traitement des troubles aigus sont mieux prises lorsqu'elles sont anticipées.
Dans la démence avancée, des mesures palliatives peuvent être plus appropriées que des interventions très agressives ou des soins hospitaliers.
Points clés
Étant donné que les corps de Lewy sont observés dans la démence à corps de Lewy et de maladie de Parkinson, certains experts émettent l'hypothèse que ces 2 troubles font partie de la même synucléinopathie affectant le système nerveux central et le système nerveux périphérique.
Suspecter une démence à corps de Lewy, si la démence se développe presque simultanément avec des signes parkinsoniens et quand la démence est accompagnée par des fluctuations de la cognition, des pertes d'attention, des rêves vivaces, des symptômes psychiatriques (p. ex., des hallucinations visuelles; des hallucinations visuelles complexes) et une dysautonomie.
Suspecter la démence de la maladie de Parkinson si la démence commence des années après les signes parkinsoniens, en particulier si le dysfonctionnement exécutif survient précocement.
Envisager l'utilisation de la rivastigmine et parfois d'autres inhibiteurs de la cholinestérase pour essayer d'améliorer la cognition en cas de démence à corps de Lewy ou de démence de la maladie de Parkinson.
