Les troubles cérébelleux ont de nombreuses causes, dont les malformations congénitales, les ataxies héréditaires et les pathologies acquises. La cause des symptômes varie, mais implique généralement une ataxie (incoordination des mouvements). Le diagnostic est clinique et souvent également par imagerie médicale et parfois par des tests génétiques. Généralement, le traitement n'est que symptomatique, à moins que la cause ne soit acquise et réversible.
(Voir aussi Revue générale des troubles du mouvement et des troubles cérébelleux.)
Le cervelet est composé de 3 parties:
Archicerebellum (vestibulocerebellum): il comprend le lobe flocculonodulaire, localisé dans la zone médiale. L'archicerebellum aide à maintenir l'équilibre et à coordonner les mouvements oculaires; il est étroitement interconnecté avec les noyaux vestibulaires.
Vermis médian (paléocérébellum): il participe à la coordination des mouvements du tronc et des membres inférieurs. Les lésions du vermis provoquent des anomalies de la station debout et de la marche.
Hémisphères latéraux (néocérébellum): ils contrôlent les mouvements fins coordonnés et rapides des membres, principalement au niveau des membres supérieurs et des mains.
Il est de plus en plus admis que, outre la coordination, le cervelet contrôle certains aspects de la mémoire, de l'apprentissage et de la cognition.
L'ataxie est le signe le plus commun de dysfonctionnement cérébelleux, mais de nombreuses autres anomalies motrices peuvent survenir (voir tableau Signes des troubles cérébelleux).
Signes des troubles cérébelleux
Déficit | Manifestation |
|---|---|
Ataxie | Vacillation, démarche avec élargissement du polygone de sustentation |
Décomposition du mouvement | Incapacité à effectuer correctement une séquence d'actes moteurs fins coordonnés |
Dysarthrie | Incapacité à articuler les mots correctement, avec des troubles d'élocution |
Dysdiadochocinésie | Mouvements alternatifs rapides non coordonnés |
Dysmétrie | Une altération de la capacité à atteindre une cible avec un mouvement dirigé vers un but |
Hypotonie | Diminution du tonus musculaire |
Nystagmus | Oscillations rapides, involontaires, des globes oculaires, horizontales, verticales ou rotatoires, avec une composante rapide maximale vers le côté de la lésion du cervelet |
Parole scandée | Prononciation lente avec tendance à hésiter au début d'un mot ou d'une syllabe |
Mouvement rythmique, alternant, oscillatoire d'un membre à l'approche d'une cible (tremblement intentionnel) ou de la partie proximale des membres lorsque le patient essaie d'avoir une posture fixe ou de porter un poids (tremblement postural) caractérisé par une amplitude élevée et une basse fréquence |
Étiologie des troubles cérébelleux
La cause la plus fréquente des troubles cérébelleux est
Dégénérescence cérébelleuse alcoolique
Malformations congénitales
De telles malformations sont presque toujours sporadiques, survenant dans un contexte de syndromes malformatifs complexes (p. ex., malformation de Dandy-Walker) qui affectent d'autres parties du système nerveux central.
Les malformations se manifestent dans l'enfance et ne sont pas évolutives. Les manifestations varient nettement selon les structures atteintes; une ataxie est généralement présente.
Ataxies héréditaires
Le mode de transmission des ataxies héréditaires peut être autosomique récessif ou autosomique dominant. Les ataxies autosomiques récessives comprennent l'ataxie de Friedreich (la plus fréquente), l'ataxie télangiectasie, l'abêtalipoprotéinémie, l'ataxie avec des carences isolées en vitamine E et la xanthomatose cérébrotendineuse.
L'ataxie de Friedreich est due à une mutation génétique qui consiste en une répétition anormale de triplets GAA dans le gène FXN sur le bras long du chromosome 9; le gène FXN code pour une protéine mitochondriale, la frataxine. La séquence GAA est répétée 5 à 38 fois dans le gène FXN chez les sujets qui n'ont pas d'ataxie de Friedreich; mais, chez les sujets présentant une ataxie de Friedreich, la séquence GAA peut être répétée 70 à > 1000 fois (1, 2). La transmission héréditaire est autosomique récessive. La diminution des taux de frataxine conduit à une surcharge en fer mitochondrial et à une altération de la fonction mitochondriale.
Dans l'ataxie de Friedreich, l'instabilité à la marche commence entre l'âge de 5 et 15 ans suivie d'une ataxie des membres supérieurs, d'une dysarthrie et d'une parésie, en particulier des membres inférieurs. Le tremblement, s'il existe, est mineur. Des réponses plantaires ascendantes sont souvent présentes (signe de Babinski). Les réflexes, la sensibilité vibratoire et de position sont déficitaires. Cependant, dans l'ataxie de Friedreich d'apparition tardive (âge> 25 ans), les réflexes peuvent être préservés. Les pieds bots (Talipes equinovarus), la scoliose et la cardiomyopathie évolutive sont fréquents. Dès avant 30 ans, les patients peuvent être confinés au fauteuil roulant. La mort, souvent due à un trouble du rythme ou une insuffisance cardiaque, se produit généralement à l'âge moyen. Des tests neuropsychologiques formels peuvent détecter un déclin de la fonction cognitive.
L'omavéloxolone, un activateur de la voie NF2, est disponible pour le traitement de l'ataxie de Friedreich. Ce médicament peut retarder la progression de l'ataxie de 1,5 à 2 ans (3).
Les ataxies spinocérébelleuses sont les principales ataxies à transmission autosomique dominante. La classification de ces ataxies a été révisée à plusieurs reprises récemment à mesure que les connaissances sur la génétique s'accroissent (4). Actuellement, au moins 48 loci de gènes différents sont reconnus; environ 10 sont le siège de grandes répétitions de séquences d'ADN. Certaines d'entre elles impliquent une répétition de la séquence ADN CAG qui code l'acide aminé glutamine, répétition semblable à celle observée dans la maladie de Huntington.
Les manifestations des ataxies spinocérébelleuses varient. Certaines des ataxies spinocérébelleuses les plus fréquentes touchent de multiples régions du système nerveux central et périphérique; une neuropathie, des signes pyramidaux et le syndrome des jambes sans repos, de même qu'une ataxie, sont fréquents. Certaines ataxies spinocérébelleuses ne causent généralement qu'une ataxie cérébelleuse.
L'ataxie spinocérébelleuse (SCA type 3) précédemment nommée maladie de Machado-Joseph, peut-être la plus fréquente des ataxies spinocérébelleuses à transmission dominante dans le monde. Les symptômes comprennent une ataxie, un parkinsonisme et parfois une dystonie, des tics faciaux, une ophtalmoplégie et des yeux exorbités.
Pathologies acquises
Les ataxies acquises peuvent résulter de troubles neurodégénératifs non héréditaires (p. ex., atrophie multisystémique), de maladies systémiques, de la sclérose en plaques, d'accidents vasculaires cérébelleux, de lésions crâniennes répétées ou d'une exposition à des toxiques ou être idiopathiques. Les atteintes systémiques comprennent l'alcoolisme (dégénérescence cérébelleuse d'origine alcoolique), la carence en thiamine, la maladie cœliaque, le coup de chaleur, l'hypothyroïdie et une carence en vitamine E.
Les toxines qui peuvent provoquer un dysfonctionnement cérébelleux comprennent le monoxyde de carbone, les métaux lourds, le lithium, la phénylhydantoïne et certains solvants. Des taux toxiques de certains médicaments (p. ex., les anticonvulsivants, les sédatifs à fortes doses) peuvent causer une dysfonction cérébelleuse et une ataxie.
Rarement, une dégénérescence cérébelleuse subaiguë est due à un syndrome paranéoplasique d'un cancer du sein, d'un cancer de l'ovaire, d'un carcinome pulmonaire à petites cellules ou d'autres tumeurs solides. La dégénérescence cérébelleuse peut précéder la découverte du cancer de quelques semaines à plusieurs années. L'anti-Yo, maintenant appelé PCA-1 (Purkinje cell cytoplasmic anticorps type 1), est un auto-anticorps circulant présent dans le sérum ou le liquide céphalorachidien de certains patients, en particulier de femmes qui ont un cancer du sein ou de l'ovaire.
Chez l'enfant, une tumeur cérébrale primitive (médulloblastome, astrocytome kystique) peut en être la cause; le cervelet médian est le site le plus fréquent de ces tumeurs. Rarement, chez l'enfant, un dysfonctionnement cérébelleux diffus réversible fait suite à une infection virale.
Références pour l'étiologie
1. Pandolfo M: Friedreich ataxia. Arch Neurol. 65 (10):1296–1303, 2008. doi: 10.1001/archneur.65.10.1296
2. Cook A, Giunti P: Friedreich's ataxia: clinical features, pathogenesis and management. Br Med Bull 124 (1):19–30, 2017. doi: 10.1093/bmb/ldx034
3. Lynch DR, Chin MP, Boesch S, et al: Efficacy of omaveloxolone in Friedreich's ataxia: Delayed-start analysis of the MOXIe extension. Mov Disord Feb;38 (2):313–320, 2023. doi: 10.1002/mds.29286. Epub 2022 Nov 29.
4. Lange LM, Gonzalez-Latapi P, Rajalingam R, et al: Nomenclature of genetic movement disorders: Recommendations of the International Parkinson and Movement Disorder Society Task Force - An update. Mov Disord 37 (5):905–935, 2022. doi: 10.1002/mds.28982 Epub 2022 Apr 28.
Diagnostic des troubles cérébelleux
Bilan clinique
Typiquement IRM
Parfois, tests génétiques
Le diagnostic de troubles cérébelleux est clinique et comprend une recherche complète des antécédents familiaux et des troubles systémiques acquis.
Une neuro-imagerie, principalement l'IRM, est réalisée. Des tests génétiques supplémentaires sont effectués si les antécédents familiaux sont évocateurs.
Traitement des troubles cérébelleux
Traitement de la cause si possible
Habituellement seulement de soutien
Le riluzole 50 mg par voie orale toutes les 12 heures est probablement utile dans le traitement à court terme de l'ataxie. Certaines études suggèrent que l'amantadine pourrait améliorer la coordination motrice, mais les preuves pour ou contre le traitement de l'ataxie par l'amantadine sont insuffisantes (1).
Certains troubles systémiques (p. ex., hypothyroïdie, maladie cœliaque) et exposition à des toxiques peuvent être traités; parfois, une chirurgie est efficace sur des lésions structurelles (tumeur, hydrocéphalie). Cependant, le traitement n'est habituellement que de support (p. ex., des exercices pour améliorer l'équilibre, la posture et la coordination; des dispositifs d'aide à la marche, à l'alimentation et à d'autres activités quotidiennes).
Référence pour le traitement
1. Zesiewicz TA, Wilmot G, Kuo SH, et al: Comprehensive systematic review summary: Treatment of cerebellar motor dysfunction and ataxia. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 90 (10):464–471, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005055
