La sclérose latérale amyotrophique et d'autres maladies du motoneurone sont caractérisées par une dégénérescence continue, ininterrompue et progressive des voies corticospinales, des cellules de la corne antérieure, des noyaux moteurs bulbaires ou une association de ces lésions. Les symptômes varient en gravité et peuvent comprendre une faiblesse et une atrophie musculaire, des fasciculations, une labilité émotionnelle et une faiblesse des muscles respiratoires. Le diagnostic nécessite l'étude de la conduction nerveuse, une électromyographie et l'exclusion d'autres causes par des examens de laboratoire et une IRM. Le traitement est un traitement de support.
(Voir aussi Revue générale des troubles du système nerveux périphérique.)
La sclérose latérale amyotrophique est la maladie des motoneurones la plus fréquente. Les maladies du motoneurone peuvent toucher le système nerveux central ainsi que le système nerveux périphérique. Habituellement, l'étiologie exacte n'est pas connue. Cependant, environ 15% des cas sont héréditaires; ils résultent de mutations du gène de la superoxyde dismutase (SOD) 1 (1). La nomenclature et les symptômes varient selon la partie du système moteur la plus touchée.
Les myopathies ont des symptômes similaires mais sont des affections touchant la membrane musculaire, l'appareil contractile ou des organelles.
Les maladies du motoneurone se répartissent en maladies du motoneurone supérieur et du motoneurone inférieur; certains troubles (p. ex., la sclérose latérale amyotrophique) ont des caractéristiques des deux à la fois. Les maladies du motoneurone sont plus fréquentes chez l'homme, elles apparaissent le plus souvent au cours de la cinquantaine.
Référence générale
1. Abati E, Bresolin N, Comi G, Corti S: Silence superoxide dismutase 1 (SOD1): A promising therapeutic target for amyotrophic lateral sclerosis (ALS). Expert Opin Ther Targets 24 (4):295–310, 2020. doi: 10.1080/14728222.2020.1738390 Epub 2020 Mar 14.
Symptomatologie de la sclérose latérale amyotrophique et autres maladies du motoneurone supérieur
Les maladies du motoneurone supérieur (p. ex., sclérose latérale primitive) affectent les neurones du cortex moteur qui s'étendent au tronc cérébral (faisceaux corticobulbaires) ou à la moelle épinière (voies corticospinales). Les symptômes comprennent habituellement une raideur, une maladresse et des mouvements mal exécutés, qui touchent habituellement en premier la bouche et/ou la gorge, pour ensuite s'étendre aux membres.
Les maladies du motoneurone inférieur touchent les cellules de la corne ventrale ou les noyaux moteurs des nerfs crâniens ou leurs prolongements axonaux vers les muscles squelettiques. Dans les paralysies bulbaires, seuls les noyaux moteurs des nerfs crâniens dans le tronc cérébral (noyaux bulbaires) sont atteints. Les patients ont habituellement initialement une paralysie faciale, une dysphagie et une dysarthrie. Lorsque les cellules de la corne ventrale des nerfs spinaux (et non les nerfs crâniens) sont atteintes, comme dans les amyotrophies spinales, les symptômes comprennent habituellement une faiblesse musculaire et une amyotrophie, des fasciculations (contractions musculaires visibles) et des crampes musculaires, au début au niveau d'une main, d'un pied ou de la langue. La poliomyélite, une infection entérovirale qui attaque les cellules de la corne ventrale et le syndrome post-poliomyélite font également partie des maladies du motonoeurone inférieur.
Les signes cliniques permettent de différencier les maladies du motoneurone supérieur des maladies du motoneurone inférieur (voir tableau Distinguer les atteintes des motoneurones supérieurs et inférieurs) et les faiblesses dues aux maladies du motoneurone des myopathies (voir tableau Distinguer les atteintes des motoneurones supérieurs et inférieurs: atteinte du motoneurone inférieur versus une myopathie).
Distinguer les atteintes des motoneurones supérieurs et inférieurs
Signe | Lésion supérieure | Lésion inférieure |
|---|---|---|
Réflexes | Hyperactifs | Diminués ou absents |
Atrophie | Absent* | Présent |
Les fasciculations | Absent | Présent |
Tonus | Augmenté | Diminué ou absent |
*Peut survenir après un usage inapproprié prolongé du membre. | ||
Identifier la cause de l'asthénie musculaire: atteinte du motoneurone inférieur versus une myopathie*
Signe | Trouble du motoneurone inférieur | Myopathie* |
|---|---|---|
Distribution de la faiblesse musculaire | Distale > proximale | Proximale > distale |
Les fasciculations | Peut être présente | Absent |
Réflexes | Diminués | Souvent préservés |
*Le nerf est intact. | ||
> = plus touché que. | ||
Sclérose latérale amyotrophique (SLA)
La plupart des patients qui présentent une sclérose latérale amyotrophique ont initialement des symptômes asymétriques et de distribution aléatoire, consistant en des crampes, une faiblesse musculaire et une amyotrophie des mains (le plus souvent) ou des pieds. La faiblesse musculaire progresse vers les avant-bras, les épaules et aux membres inférieurs. Surviennent peu après des fasciculations, une spasticité, des réflexes ostéotendineux vifs, une réponse en extension du réflexe cutané plantaire, une maladresse et une raideur articulaire, une perte de poids, une fatigue et une difficulté à contrôler la mimique et les mouvements de la langue.
Les autres symptômes comprennent une voix rauque, une dysphagie et des troubles de l'élocution et souvent une voie nasonnée; la déglutition étant difficile, la salivation semble augmenter et les patients ont tendance à faire des fausses routes avec les liquides.
À un stade tardif, survient un affect pseudobulbaire se manifeste avec des rires ou pleurs spasmodiques inappropriés, involontaires et incontrôlables. Les voies sensitives, la conscience, la cognition, les mouvements oculaires volontaires, la fonction sexuelle et les sphincters urinaire et anal sont habituellement épargnés.
La mort est habituellement due à la défaillance des muscles respiratoires; 50% des patients meurent après le début de la maladie en 3 ans, 20% vivent 5 ans et 10% vivent 10 ans. Une survie > 30 ans est rare.
Paralysie bulbaire progressive et paralysie pseudobulbaire progressive
Les muscles bulbaires innervés par les nerfs crâniens sont principalement touchés en cas de paralysie bulbaire progressive, résultant de la dégénérescence progressive des motoneurones innervant la musculature bulbaire. Ce trouble entraîne une difficulté progressive à mâcher, à déglutir et à parler; une voix nasale; réduction du réflexe nauséeux; des fasciculations et une faiblesse des muscles faciaux et de la langue; et une faiblesse du voile du palais. L'inhalation est également un risque.
L'équivalent au niveau du motoneurone supérieur de ce trouble est la paralysie pseudobulbaire progressive. Ce trouble affecte le tractus corticobulbaire, descendant vers les motoneurones inférieurs bulbaires, mais épargne les motoneurones inférieurs du tronc cérébral, provoquant une faiblesse des motoneurones supérieurs des muscles bulbaires. et est donc appelée pseudobulbaire. La parole est spastique, les patients ne peuvent pas répéter rapidement les syllabes (kakaka, tatata, lalala, bababa); les réflexes nauséeux et mandibulaires sont vifs. Un affect pseudobulbaire, avec labilité émotionnelle peut aussi survenir.
Généralement, la paralysie bulbaire progressive diffuse, affectant les segments extrabulbaires; elle est alors appelée variante bulbaire de la sclérose latérale amyotrophique.
Les patients présentant une dysphagie ont un très mauvais pronostic; les complications respiratoires dues aux fausses routes entraînent souvent la mort dans un délai de 1 à 3 ans.
Atrophie musculaire progressive
Dans de nombreux cas, en particulier ceux qui débutent dans l'enfance, la transmission de l'atrophie musculaire progressive est autosomique récessive. Les autres cas sont sporadiques. Le trouble peut se développer à tout âge.
L'atteinte des cellules de la corne ventrale survient isolément ou est plus importante que l'atteinte corticospinale et l'évolutivité est généralement plus bénigne que celle d'autres maladies du motoneurone.
Les fasciculations peuvent être la manifestation la plus précoce de la maladie. L'amyotrophie et le déficit moteur débutent au niveau des mains, gagnent les bras, les épaules, puis les jambes et finalement se généralisent. Les réflexes ostéotendineux sont diminués. Les patients peuvent survivre ≥ 25 ans.
Pièges à éviter
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Sclérose latérale primaire
Dans la sclérose latérale primitive, une raideur musculaire progressive des bras et des jambes se produit avec une spasticité et une hyperréflexie lors de l'examen. Les fasciculations et l'atrophie musculaire sont atypiques dans ce trouble qui prédomine sur les motoneurones supérieurs.
La survie est prolongée parce que le risque d'inhalation et de pneumonie est faible; plusieurs années doivent s'écouler pour entraîner une invalidité totale.
Référence pour la symptomatologie
1. Chiò A, Logroscino G, Hardiman O, et al: Prognostic factors in ALS: A critical review. Amyotroph Lateral Scler 10 (5–6):310-23, 2009. doi: 10.3109/17482960802566824
Diagnostic de la sclérose latérale amyotrophique et d'autres maladies du motoneurone supérieur
Examens électrophysiologiques
IRM cérébrale et, si aucune atteinte de nerf crânien, du rachis cervical
Examens complémentaires pour vérifier d'autres causes susceptibles d'être soignées
Le diagnostic des maladies du motoneurone est évoqué devant un déficit moteur progressif, généralisé et sans anomalies sensitives significatives.
Diagnostic différentiel
Les autres troubles qui provoquent une faiblesse musculaire doivent être exclues:
Diverses myopathies (non inflammatoires ou induites par les médicaments)
Amyotrophies spinales (surtout chez l'enfant)
Troubles hydro-électrolytiques (p. ex., hypokaliémie, hypercalcémie, hypophosphatémie)
Diverses infections (p. ex., syphilis, maladie de Lyme, hépatite C)
Neuropathies motrices à médiation auto-immunes
Variante comportementale de démence frontotemporale (15 à 20% développent une maladie du motoneurone)
Intoxication par des métaux lourds (p. ex., plomb, mercure)
Lorsque les nerfs crâniens sont atteints, une cause accessible à un traitement est peu probable. Une atteinte des premier et second motoneurones associée à une faiblesse des muscles du visage évoque fortement une sclérose latérale amyotrophique.
Pièges à éviter
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Examens complémentaires
Des examens électrophysiologiques doivent être pratiqués afin d'éliminer un trouble de la transmission neuromusculaire ou une maladie démyélinisante. De tels signes ne sont pas présents dans les maladies des motoneurones; les vitesses de conduction nerveuse sont généralement normales jusqu'à un stade avancé de la maladie. L'électromyographie à l'aiguille (EMG) est l'examen le plus efficace, montrant des fibrillations, des ondes positives, des fasciculations et parfois des unités motrices géantes, même dans les membres non touchés.
L'IRM cérébrale est nécessaire. En l'absence de signes cliniques ou électromyographiques d'atteinte des nerfs moteurs crâniens, l'IRM du rachis cervical est indiquée afin d'exclure des lésions structurelles qui peuvent comprimer la moelle épinière.
L'IRM en tenseur de diffusion peut montrer des dépôts de fer le long des voies motrices; bien que l'association nécessite une confirmation, ce modèle semble compatible avec l'atteinte des motoneurones supérieurs et est en faveur d'un diagnostic de sclérose latérale amyotrophique dans un contexte clinique approprié (1).
Les examens de laboratoire sont effectués dans le but d'identifier des pathologies susceptibles d'être curables. Les examens comprennent une numération formule sanguine, un ionogramme, une créatine kinase et des tests des fonctions thyroïdiennes.
L'électrophorèse des protéines sériques et urinaires avec immunofixation est effectuée pour vérifier la présence d'une paraprotéine qui est rarement associée aux maladies du motoneurone. La découverte d'une paraprotéinémie sous-jacente peut indiquer que les maladies du motoneurone sont paranéoplasiques et que le traitement de la paraprotéinémie peut améliorer la maladie du motoneurone.
Les anticorps Anti-myelin-associated glycoprotein (MAG) sont associés à une neuropathie motrice démyélinisante, qui peut mimer une sclérose latérale amyotrophique.
Un recueil d'urines des 24 heures est effectué pour détecter la présence de métaux lourds chez les patients qui ont pu y être exposés.
Une ponction lombaire peut être effectuée pour exclure d'autres troubles cliniquement suspects; si les globules blancs ou la teneur en protéines sont élevés, un autre diagnostic est probable.
Les tests sériques pour la syphilis, la vitesse de sédimentation érythrocytaire et le dosage de certains anticorps (facteur rhumatoïde, sérologie de la maladie de Lyme, VIH, virus de l'hépatite C, facteurs antinucléaires [AAN], anti-Hu [pour rechercher un syndrome paranéoplasique anti-Hu]) sont indiqués en fonction des facteurs de risque ou des antécédents.
Des tests génétiques (p. ex., mutation du gène de la superoxyde-dismutase ou anomalies génétiques qui entraînent une amyotrophie spinale) et des mesures de taux enzymatiques (p. ex., hexosaminidase A pour la maladie de Tay-Sachs) ne doivent être effectués que si les patients sont demandeurs d'un conseil génétique; les troubles détectés par ces tests n'ont pas de traitement spécifique connu.
Référence pour le diagnostic
1. Baek, S-H Park J, Kim YH, et al: Usefulness of diffusion tensor imaging findings as biomarkers for amyotrophic lateral sclerosis. Sci Rep 10 (1):5199, 2020. doi: 10.1038/s41598-020-62049-0
Traitement de la sclérose latérale amyotrophique et d'autres maladies du motoneurone supérieur
Soins de support
Riluzole
Edaravone
Sodium phénylbutyrate/taurursodiol (un produit d'association)
Tofersen (pour la SLA due à la mutation de SOD1)
Le traitement de base des patients atteints de sclérose latérale amyotrophique est une intervention appropriée visant à traiter les symptômes.
Une approche multidisciplinaire permet une meilleure prise en charge du handicap neurologique évolutif.
Aucun médicament n'offre d'intérêt clinique substantiel dans la sclérose latérale amyotrophique. Cependant, le riluzole peut améliorer mais de manière limitée la survie (de 2 à 3 mois) (1) et l'édaravone peut ralentir le déclin de la fonction dans une certaine mesure (2).
Le phénylbutyrate de sodium/taurursodiol (un produit d'association) peut également ralentir le déclin de la fonction (3). Il peut être administré en plus d'autres médicaments.
Le tofersen est un oligonucléotide antisens qui est proposé aux patients atteints de sclérose latérale amyotrophique due à la mutation SOD1; il a été démontré qu'il retardait la progression et doit être administré par voie intrathécale (4).
Les médicaments suivants permettent de réduire les symptômes:
Pour la spasticité, le baclofène
Pour les crampes, phénylhydantoïne
Pour diminuer la sécrétion salivaire, un médicament anticholinergique puissant (p. ex., glycopyrrolate, amitriptyline, benzatropine, trihéxyphénidyl, hyoscine transdermique, atropine)
En cas de syndrome pseudobulbaire, amitriptyline, fluvoxamine ou une association de dextrométhorphane et de quinidine
En cas de paralysie bulbaire progressive, la chirurgie destinée à améliorer la déglutition a des résultats limités.
Références pour le traitement
1. Saitoh Y, Takahashi Y: Riluzole for the treatment of amyotrophic lateral sclerosis. Neurodegener Dis Manag 10 (6):343–355, 2020. doi: 10.2217/nmt-2020-0033 Epub 2020 Aug 27.
2. Shefner J, Heiman-Patterson T, Pioro EP, et al: Long-term edaravone efficacy in amyotrophic lateral sclerosis: Post-hoc analyses of study 19 (MCI186-19). Muscle Nerve 61 (2):218–221, 2020. doi: 10.1002/mus.26740 Epub 2019 Nov 11.
3. Paganoni S, Macklin EA, Hendrix S, et al: Long-term trial of sodium phenylbutyrate–taurursodiol for amyotrophic lateral sclerosis. N Engl J Med 383 (10):919–930, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916945
4. Miller TM, Cudkowicz ME, Genge A, et al: Trial of antisense oligonucleotide tofersen for SOD1 ALS. N Engl J Med 387:1099–1110, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2204705
Points clés
Evoquer une maladie du motoneurone chez les patients qui ont une faiblesse diffuse supérieure et/ou inférieure sans anomalies sensorielles.
Suspicion de sclérose latérale amyotrophique chez des patients qui ont des signes d'atteinte du premier et second motoneurones associés à une faiblesse des muscles du visage.
Effectuer une IRM du cerveau et des examens électrophysiologiques et de laboratoire pour exclure d'autres troubles.
Les bases du traitement sont les mesures de soutien (p. ex., un soutien multidisciplinaire pour permettre de faire face à un handicap; le traitement médicamenteux des symptômes tels que la spasticité, les crampes, et les effets pseudobulbaires).
En cas de sclérose latérale amyotrophique, le riluzole peut apporter un bénéfice de survie limité et l'édaravone peut ralentir le déclin fonctionnel.
