Troubles de la transmission neuromusculaire

Le syndrome d'Eaton-Lambert est un trouble auto-immun rare de la jonction neuromusculaire impliquant une altération de la libération d'acétylcholine par les terminaisons nerveuses présynaptiques; il est dû à la perte des canaux calciques voltage-dépendants de type P/Q au niveau des terminaisons nerveuses présynaptiques. Des tests nerveux répétitifs à des fréquences rapides (20 à 50 hertz [Hz]) ou une stimulation supramaximale unique avant et après 10 secondes d'effort isométrique maximal montrent une réponse incrémentale allant jusqu'à 400%. Des augmentations > 100% sont considérées comme diagnostiques d'un trouble présynaptique de la transmission neuromusculaire, mais une augmentation ≥ 60% ou plus est très évocatrice.

Également dû à la libération insuffisante d'acétylcholine par les terminaisons nerveuses présynaptiques, le botulisme se développe lorsque la toxine produite par les spores de Clostridium botulinum se lie irréversiblement à un récepteur spécifique (synaptotagmine II) sur les terminaisons nerveuses cholinergiques. Il en résulte une faiblesse musculaire sévère, avec parfois des troubles respiratoires et des difficultés de déglutition. Les autres signes systémiques peuvent comprendre une mydriase, une sécheresse buccale, une constipation, une rétention urinaire et une tachycardie liée à une hyperactivité du système nerveux sympathique non compensée (syndrome anticholinergique). Ces manifestations systémiques sont absentes dans la myasthénie.

Dans le botulisme, l'électromyographie (EMG) montre une réponse modérément diminuée (2 à 3 Hz) à la stimulation nerveuse répétée et une réponse augmentée prononcée après 10 s d'effort ou lors de stimulation nerveuse répétée et à haute fréquence (50 Hz).

Les médicaments cholinergiques, les insecticides organophosphorés et la plupart des gaz nervins (p. ex., sarin) bloquent la transmission neuromusculaire du fait de l'action excessive de l'acétylcholine qui dépolarise les récepteurs post-synaptiques. Un myosis, une bronchorrhée, des crampes abdominales, une diarrhée et une faiblesse pseudo-myasthénique (syndrome cholinergique) surviennent.

Certains antibiotiques, aminosides et polypeptidiques, diminuent la libération présynaptique d'acétylcholine et la sensibilité de la membrane post-synaptique à l'acétylcholine. À des concentrations plasmatiques élevées, ces antibiotiques peuvent majorer un bloc neuromusculaire en cas de myasthénie latente. Un traitement prolongé par la pénicillamine peut provoquer un syndrome réversible qui ressemble cliniquement et électrophysiologiquement à une myasthénie. Un excès de magnésium par voie orale ou IV (avec des taux sanguins approchant 8 à 9 mg/dL [4 à 4,5 mmol/L]) peut également induire une paralysie importante ressemblant à un syndrome myasthénique. Les inhibiteurs du point de contrôle immunitaire (inhibiteurs de check-point) (p. ex., l'ipilimumab, le nivolumab, le pembrolizumab), une classe de médicaments anticancéreux, ont des effets indésirables liés à l'immunité chez < 1% des patients; cependant, ces effets indésirables (qui comprennent la myasthénie) continuent d'être rapportés.

Le traitement consiste en l'élimination du médicament ou de la substance chimique toxique et nécessite une assistance ventilatoire ainsi que des soins de réanimation. L'atropine 0,4 à 0,6 mg par voie orale 3 fois/jour, diminue les sécrétions bronchiques en cas de surdosage cholinergique. Des doses plus élevées (p. ex., 2 à 4 mg IV toutes les 5 min) peuvent être nécessaires en cas d'intoxication par les insecticides organophosphorés ou les gaz paralysants.