Les organophosphorés et les carbamates sont des ingrédients d'insecticides fréquemment utilisés qui inhibent l'activité de la cholinestérase, entraînant des manifestations muscariniques aiguës (p. ex., salivation, larmoiement, miction, diarrhée, vomissements, bronchorrhée, bronchospasme, bradycardie, myosis) et certains symptômes nicotiniques, y compris fasciculations et faiblesse musculaires. Une neuropathie peut se développer dans les jours ou semaines suivant l'exposition. Le diagnostic est clinique et parfois indirect basé sur une dose test d'atropine et/ou sur un dosage du taux acétylcholinestérase érythrocytaire. La bronchorrhée et le bronchospasme sont traités par de fortes doses d'atropine (titrée). La toxicité neuromusculaire est traitée par pralidoxime IV.
(Voir aussi Principes généraux sur les intoxications.)
Les organophosphorés et les carbamates, bien que différents structurellement, inhibent tous deux l'activité de la cholinestérase. Certains sont utilisés dans un but médical pour inverser la curarisation (p. ex., néostigmine, pyridostigmine, édrophonium) ou pour traiter un glaucome (echothiophate), une myasthénie (pyridostigmine) et la maladie d'Alzheimer (tacrine et donépézil).
Certains organophosphorés ont été développés comme agents neurotoxiques pour une utilisation guerrière. L'un d'eux, le sarin, a été utilisé par des terroristes. Les organophosphorés et les carbamates sont couramment utilisés comme insecticides (voir tableau Symptomatologie et traitement de toxiques spécifiques). Ceux qui sont le plus souvent impliqués dans les intoxications humaines incluent
Les carbamates: l'aldicarb et le méthomyl
Les organophosphorés: le chlorpyrifos, le diazinon, le dursban, le fenthion, le malathion et le parathion
Les organophosphorés et les carbamates sont des causes fréquentes d'empoisonnement et de décès par empoisonnement à l'échelle mondiale.
Physiopathologie
Les organophosphorés et les carbamates sont absorbés par le tube digestif, les poumons et la peau. Ils inhibent la cholinestérase plasmatique et érythrocytaire, empêchant ainsi la dégradation de l'acétylcholine, qui s'accumule ensuite dans les synapses. Les carbamates s'éliminent spontanément environ 48 heures après l'exposition. Les organophosphorés, cependant, peuvent irréversiblement se lier à la cholinestérase.
Symptomatologie
Aiguë
Les organophosphorés et les carbamates provoquent des symptômes cholinergiques dus à l'activation des deux principaux récepteurs cholinergiques, qui sont caractérisés comme muscariniques et nicotiniques:
Symptômes muscariniques cholinergiques: salivation, larmoiement, miction, défécation, vomissements, pupilles localisées (myosis), bronchorrhée et wheezing, bradycardie
Symptômes nicotiniques cholinergiques: mydriase, tachycardie, faiblesse et fasciculations, sueurs, douleurs abdominales
Parmi ces manifestations, les fasciculations et la faiblesse musculaire sont typiques. Les signes respiratoires comprennent des râles, un wheezing et une hypoxie, qui peut être sévère. La plupart des patients présentent une bradycardie et, en cas d'intoxication sévère, une hypotension. Une toxicité système nerveux central est fréquente, parfois avec convulsions et excitabilité et souvent léthargie et coma. Une pancréatite est possible, et les organophosphorés peuvent provoquer des troubles du rythme tels qu'un bloc cardiaque et un allongement de l'intervalle QT-c.
Retardée
Une faiblesse, en particulier des muscles proximaux, crâniens et respiratoires, peut se développer 1 à 3 jours après l'exposition aux organophosphorés ou dans de rares cas aux carbamates, en dépit du traitement (le syndrome intermédiaire); ces symptômes disparaissent en 2 à 3 semaines. Quelques organophosphorés (p. ex., chlorpyrifos, triorthocrésylphosphate) peuvent causer une neuropathie axonale qui commence 1 à 3 semaines après l'exposition. Le mécanisme peut être indépendant du taux de cholinestérase érythrocytaire et le risque est indépendant de la gravité de l'intoxication. À long terme, des séquelles persistantes de l'intoxication par les organophosphorés peuvent comprendre des déficits cognitifs ou un syndrome parkinsonien.
Diagnostic
Toxidrome muscarinique avec signes respiratoires importants, pupilles en myosis, crampes et faiblesse musculaires
Parfois, taux de cholinestérase érythrocytaire
Le diagnostic est habituellement basé sur le toxidrome muscarinique caractéristique en présence de signes neuromusculaires et respiratoires, en particulier chez les patients à risque. Si la clinique est équivoque, l'inversion ou la réduction des symptômes muscariniques après administration de 1 mg d'atropine (0,01 à 0,02 mg/kg chez l'enfant) supporte le diagnostic. La substance toxique doit être identifiée si possible. De nombreux organophosphorés ont des odeurs caractéristiques d'ail ou de pétrole.
Le taux d'activité de la cholinestérase érythrocytaire, qui peut être mesurée par certains laboratoires, est un indicateur de la gravité de l'intoxication. S'il peut être mesuré rapidement, sa valeur peut être utilisée pour surveiller l'efficacité du traitement; cependant, la réponse du patient est le principal marqueur d'efficacité.
Traitement
Traitement de support
Atropine pour les manifestations respiratoires
Décontamination
Pralidoxime pour les manifestations neuromusculaires
Traitement à l'hôpital
Les soins de support sont fondamentaux. Le patient doit être étroitement suivi pour une insuffisance respiratoire liée à la faiblesse des muscles respiratoires.
L'atropine est administrée en quantité suffisante pour soulager le bronchospasme et la bronchorrhée plutôt que pour normaliser la taille de la pupille ou la fréquence cardiaque. La dose initiale est de 2 à 5 mg IV (0,05 mg/kg chez l'enfant); la dose peut être doublée toutes les 3 à 5 min selon les besoins. Quelques grammes d'atropine peuvent être nécessaires chez les patients gravement intoxiqués.
La décontamination est poursuivie dès que possible après la stabilisation. Le personnel soignant doit éviter l'autocontamination tout en fournissant des soins. En cas d'exposition cutanée, les vêtements sont retirés et la surface du corps est soigneusement nettoyée à grandes eaux. En cas d'ingestion dans l'heure précédant l'hospitalisation, l'administration de charbon activé peut être utile. La vidange gastrique est habituellement évitée. Si elle est effectuée, la trachée est intubée préventivement pour éviter une fausse route.
Le pralidoxime (2-PAM) est administré après l'atropine pour soulager les symptômes neuromusculaires. Le 2-PAM (1 à 2 g chez l'adulte; 20 à 40 mg/kg chez l'enfant) est administré en 15 à 30 min IV après exposition à un organophosphoré ou à un carbamate parce qu'au moment du traitement, on ne sait souvent pas si le poison est un organophosphoré ou un carbamate. Une perfusion peut être utilisée après le bolus (8 mg/kg/h chez l'adulte; 10 à 20 mg/kg/h chez l'enfant).
Les benzodiazépines sont utilisées contre les convulsions. Le diazépam en usage prophylactique permet d'éviter les séquelles neurocognitives après intoxication modérée à sévère par un organophosphoré.
Exposition loin de tout hôpital
Les personnes exposées à ces toxines et éloignées d'un hôpital peuvent s'administrer de faibles doses d'atropine en utilisant des auto-injecteurs disponibles dans le commerce (2 mg chez l'adulte et chez l'enfant de > 41 kg; 1 mg chez l'enfant de 19 à 41 kg; 0,5 mg chez l'enfant de < 19 kg). L'auto-injection de 10 mg de diazépam a été recommandée chez les personnes exposées à une attaque chimique par agents nervins.
Points clés
Les organophosphorés ont été utilisés comme insecticides, traitements médicaux, et armes chimiques.
Suspecter une intoxication en cas de toxidrome cholinergique muscarinique avec signes respiratoires et neuromusculaires importants.
Confirmer le diagnostic en fonction de la réponse à l'atropine et parfois en fonction des taux de cholinestérase érythrocytaire.
Traiter symptomatiquement en administrant de l'atropine pour soulager le bronchospasme et la bronchorrhée et en administrant du 2-PAM pour soulager les symptômes neuromusculaires.
