Intoxication par l'aspirine et d'autres salicylates

Les salicylates altèrent la respiration cellulaire par découplage de la phosphorylation oxydative. Ils stimulent les centres respiratoires bulbaires, entraînant une alcalose respiratoire primitive, qui souvent n'est pas reconnue chez le jeune enfant. Les salicylates entraînent, simultanément et indépendamment une acidose métabolique primitive. Finalement, à mesure que les salicylates disparaissent du sang, pénètrent dans les cellules et y exercent une toxicité mitochondriale, l'acidose métabolique devient alors l'anomalie prédominante de l'équilibre acido-basique.

L'intoxication par les salicylates entraîne également une cétose, une fièvre et, même en l'absence d'hypoglycémie, une diminution de glycémie dans le cerveau. La majoration de l'excrétion urinaire de sodium, de potassium et d'eau, ainsi qu'un excès de perte d'eau par voie respiratoire du fait de l'hyperventilation, sont responsables de déshydratation.

Les salicylates sont des acides faibles qui traversent assez facilement les membranes cellulaires; par conséquent, ils sont plus toxiques lorsque le pH du sang est faible. La déshydratation, l'hyperthermie et l'ingestion chronique sont des facteurs de gravité de l'intoxication par les salicylates, car ces facteurs favorisent leur diffusion tissulaire. L'excrétion des salicylates est favorisée par l'augmentation du pH urinaire.

En cas de surdosage aigu, les premiers symptômes associent nausées, vomissements, acouphènes et hyperventilation. Plus tard, la symptomatologie comprend hyperactivité, fièvre, confusion et convulsions. Une rhabdomyolyse, une insuffisance rénale aiguë et une insuffisance respiratoire peuvent finalement se développer. L'hyperactivité peut rapidement virer à la léthargie; l'hyperventilation (avec alcalose respiratoire) progresse vers une hypoventilation (avec acidose métabolique et respiratoire) et une insuffisance respiratoire.

En cas d'intoxication chronique, la symptomatologie est le plus souvent variée et non spécifique et peut suggérer un sepsis. Le patient présente des signes discrets de confusion ou d'autres troubles mentaux, une fièvre, une hypoxie, un œdème du poumon non cardiogénique, une déshydratation, une acidose lactique et une hypotension artérielle.

• Taux sériques de salicylates

• Gaz du sang artériel

L'intoxication par les salicylates doit également être suspectée devant l'un des signes suivants:

• Antécédent de surdosage aigu isolé

• Ingestions répétées de doses thérapeutiques

• Acidose métabolique inexpliquée

• Confusion inexpliquée et fièvre (chez les patients âgés)

• Autres signes compatibles avec le sepsis (p. ex., fièvre, hypoxie, œdème du poumon non cardiogénique, déshydratation, hypotension)

En cas de suspicion d'intoxication, la concentration sérique en salicylates (mesurée au moins quelques heures après l'ingestion), le pH urinaire, les gaz du sang artériel, l'ionogramme sanguin, la créatininémie, la glycémie et l'urée sont mesurés. En cas de suspicion de rhabdomyolyse, le bilan inclut un dosage de la créatine kinase (CK) sérique et de myoglobinurie.

Une intoxication par les salicylates est évoquée en cas de concentrations plasmatiques très au-dessus de la zone thérapeutique (10 à 20 mg/dL [0,725 à 1,45 mmol/L]), en particulier si la mesure est faite 6 heures après l'ingestion (au moment où l'absorption est habituellement presque complète) et s'il existe une acidose associée à des gaz du sang artériel compatibles avec une intoxication salicylée. Les taux sériques permettent de confirmer le diagnostic et d'orienter le traitement, mais les taux peuvent être trompeurs et doivent être corrélés cliniquement.

Habituellement, le dosage des gaz du sang artériel montre une alcalose respiratoire primitive pendant les premières heures après l'ingestion; plus tard, il montre une acidose métabolique compensée ou une acidose mixte métabolique/alcalose respiratoire mixte. Finalement, le plus souvent, au fur et à mesure que les taux de salicylates diminuent, l'acidose métabolique mal ou non compensée devient l'anomalie principale. En cas de défaillance respiratoire, les gaz du sang artériel sont en faveur d'une acidose à la fois métabolique et respiratoire et la rx thorax met en évidence des infiltrats pulmonaires diffus. La glycémie peut être normale, basse ou élevée. Les concentrations sériques en salicylates permettent de déterminer si l'absorption se poursuit ou non; il faut toujours doser simultanément les gaz du sang artériel et l'ionogramme sanguin. Une augmentation de la CK sérique et de la myoglobinurie évoque une rhabdomyolyse.

• Charbon activé

• Diurèse alcaline avec supplémentation en chlorure de potassium

Sauf contre-indication (p. ex., altération de l'état mental), on administre du charbon activé le plus rapidement possible et, en présence de bruits intestinaux, on peut répéter l'administration toutes les 4 heures jusqu'à ce que le charbon apparaisse dans les selles.

Après remplissage vasculaire et correction des troubles hydro-électrolytiques, on peut induire une diurèse alcaline pour augmenter le pH urinaire, idéalement ≥ 8. La diurèse alcaline est indiquée chez tous les patients qui présentent des symptômes d'intoxication et ne doit pas être retardée par l'attente du résultat du dosage des salicylates. Cette approche thérapeutique est habituellement dénuée de risques et permet une majoration exponentielle de l'excrétion des salicylates. L'hypokaliémie pouvant perturber la diurèse alcaline, on administre aux patients une solution d'1 L de glucosé à 5%, 3 ampoules de 50 mEq (50 mmol) de bicarbonate de sodium et 40 mEq de chlorure de potassium à 1,5 à 2 fois le débit du liquide d'entretien IV. La kaliémie doit être surveillée. La surcharge liquidienne pouvant entraîner un œdème pulmonaire, les patients sont surveillés à la recherche de signes respiratoires.

Les médicaments qui augmentent le bicarbonate urinaire (p. ex., acétazolamide) doivent être évités car ils aggravent l'acidose métabolique et diminuent le pH sanguin. Les médicaments qui ont un effet inhibiteur sur la commande respiratoire doivent être évités, car ils peuvent s'opposer à l'hyperventilation et à l'alcalose respiratoire et ainsi diminuer le pH sanguin.

La fièvre peut être traitée par des mesures physiques comme un refroidissement externe. Les convulsions sont traitées par benzodiazépines. En cas de rhabdomyolyse, une hydratation adéquate et une production d'urine sont cruciales; la diurèse alcaline permet aussi de prévenir l'insuffisance rénale.

Une hémodialyse peut s'avérer nécessaire pour augmenter l'élimination des salicylates en cas de troubles neurologiques sévères, d'insuffisance rénale ou respiratoire, d'acidose malgré la prise en charge thérapeutique ou de salicylémie très élevée (> 100 mg/dL [> 7,25 mmol/L] en cas de surdosage aigu ou > 60 mg/dL [> 4,35 mmol/L] en cas d'intoxication chronique).

Traiter les troubles acide-base chez les patients qui ont une intoxication par les salicylates chez qui une intubation trachéale et une ventilation mécanique est nécessaire à la protection des voies respiratoires ou pour une oxygénation, peut être extrêmement difficile. En général, les patients intubés doivent probablement être dialysés et étroitement surveillés par un spécialiste des soins intensifs.