Ingestion de caustiques

Les acides provoquent une nécrose de coagulation; une escarre se forme, limitant l'extension des lésions. Les acides ont tendance à léser davantage l'estomac que l'œsophage.

Les produits alcalins provoquent une nécrose de liquéfaction rapide; aucune forme d'escarre n'est observée, si bien que les lésions continuent à s'étendre jusqu'à ce que le produit basique soit neutralisé ou dilué. Les caustiques alcalins tendent à léser davantage l'œsophage que l'estomac, mais ces deux parties du tube digestif sont l'objet d'atteintes d'égale sévérité en cas d'ingestion de grandes quantités.

Les produits solides ont tendance à laisser des particules qui adhérent aux tissus et les brûlent, ce qui dissuade de toute ingestion supplémentaire et entraîne des lésions localisées. Les préparations liquides n'adhérant pas, de plus grandes quantités sont facilement ingérées et les lésions peuvent être étendues. Les liquides peuvent également être inhalés et entraîner des lésions des voies respiratoires supérieures.

Les symptômes initiaux de l'ingestion de caustiques comprennent une hypersialorrhée et une dysphagie. Dans les cas sévères, une douleur, des vomissements et parfois une hémorragie apparaissent immédiatement au niveau de la bouche, de la gorge, du thorax ou de l'abdomen. Les brûlures des voies respiratoires peuvent se manifester par une toux, une tachypnée ou un stridor.

Un tissu œdématié et érythémateux peut être visible au niveau des muqueuses endobuccales; cependant, les liquides caustiques peuvent n'entraîner aucune brûlure au niveau des muqueuses endobuccales malgré des lésions sévères plus bas dans le tube digestif.

Une perforation de l'œsophage peut être responsable d'une médiastinite, avec de violentes douleurs thoraciques, une tachycardie, une fièvre, une tachypnée et un état de choc. Une perforation de l'estomac peut entraîner une péritonite. Une perforation œsophagienne ou gastrique peut survenir en quelques heures ou après plusieurs semaines ou à n'importe quel moment entre ces deux extrêmes.

Des sténoses de l'œsophage peuvent se développer au bout de quelques semaines, même si les symptômes initiaux étaient modérés et le traitement correct. Les sténoses peuvent entraîner un raccourcissement ou un rétrécissement de l'œsophage ainsi qu'une dysphagie et des troubles de la motilité.

Les survivants des ingestions de caustiques sont plus à risque de développer un carcinome de l'œsophage (1).

• Endoscopie

La présence ou non d'une atteinte des muqueuses buccales ne permettant pas de savoir s'il existe ou non des brûlures de l'œsophage ou de l'estomac, une endoscopie minutieuse est indiquée pour s'assurer de la présence et de la gravité d'éventuelles brûlures œsophagiennes et gastriques lorsque les symptômes ou l'anamnèse font évoquer une ingestion autre qu'une simple ingestion de substances caustiques. L'endoscopie n'a pas besoin d'être effectuée immédiatement; le patient doit être stabilisé avant d'envisager une endoscopie.

Les radiographie de thorax ont une sensibilité limitée dans l'évaluation de la perforation œsophagienne, une TDM du thorax et de l'abdomen doit donc être effectuée si une perforation est suspectée (1, 2).

• La vidange gastrique et le charbon activé sont contre-indiqués.

• Parfois dilution avec les liquides buccaux

En général, les ingestions acides et alcalines sont traitées de manière similaire, avec des soins de support. (ATTENTION: la vidange gastrique par vomissement ou lavage est contre-indiquée car elle peut réexposer la partie supérieure du tube digestif à l'agent caustique. Les tentatives de neutralisation d'un acide caustique en corrigeant le pH avec une substance alcaline [et inversement] sont contre-indiquées en raison des réactions exothermiques sévères qui peuvent en résulter. Le charbon activé est contre-indiqué car il n'absorbe pas les caustiques et peut infiltrer les tissus brûlés et gêner l'évaluation endoscopique.L'insertion d'une sonde nasogastrique est controversée en raison du risque de lésions supplémentaires de la surface muqueuse œsophagienne déjà compromise. Une visualisation directe par endoscopie pendant l'insertion peut être utilisée pour éviter de perforer la muqueuse œsophagienne avec la sonde nasogastrique) (1).

La dilution avec du lait ou de l'eau n'est utile que dans les premières minutes après l'ingestion de liquide caustique, mais la dilution retardée peut être utile après l'ingestion d'un caustique solide. La dilution doit être évitée en cas de nausées, d'hypersalivation, de stridor ou de symptômes évocateurs d'une perforation viscérale.

La perforation œsophagienne ou gastrique est traitée par des antibiotiques et chirurgicalement (voir Perforation aiguë). Les corticostéroïdes IV et l'utilisation d'antibiotiques à visée préventive ne sont pas recommandés (2, 3). Les sténoses sont traitées par bouginage ou, si elles sont sévères ou qu'elles ne répondent pas, par une déviation de l'œsophage par une interposition du côlon (4).