Par définition, la nutrition parentérale est administrée en IV. La nutrition parentérale peut être infusée par un dispositif d'accès veineux périphérique ou central, en fonction de l'osmolarité de la solution.
La nutrition parentérale périphérique peut être perfusée par un dispositif d'accès veineux périphérique. L'osmolarité de la solution doit être ≤ 900 mOsm/L. Une solution avec une osmolarité plus élevée peut provoquer une thrombophlébite.
La nutrition parentérale centrale nécessite un dispositif d'accès veineux central pour une perfusion sûre parce que les solutions formulées pour la nutrition parentérale centrale ont une osmolarité > 900 mOsm/L.
La nutrition parentérale ne doit pas être utilisée systématiquement si le tractus gastro-intestinal est intact. Par rapport à la nutrition entérale, elle a les inconvénients suivants:
Plus de complications
Une mauvaise préservation de la structure et de la fonction du tube digestif
Un coût plus élevé
Indications de la nutrition parentérale
La nutrition parentérale totale peut être la seule solution en cas de tractus gastro-intestinal non fonctionnel ou de troubles nécessitant un repos complet de l'intestin comme (1):
Certains stades de la rectocolite ulcéro-hémorragique
Certains troubles gastro-intestinaux pédiatriques (p. ex., anomalies congénitales gastro-intestinales, diarrhée prolongée indépendamment de sa cause)
Syndrome du grêle court chirurgical
Référence pour les indications
1. Worthington P, Balint J, Bechtold M, et al. When Is Parenteral Nutrition Appropriate?. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(3):324-377. doi:10.1177/0148607117695251
Besoins nutritionnels et contenu des formules
La polyglobulie primitive exige que les patients reçoivent de l'eau, habituellement 25 à 40 mL/kg de poids corporel/jour. Moins d'eau est nécessaire en cas de restriction hydrique, de l'énergie, des acides aminés, des lipides, des vitamines et des minéraux (voir tableau Besoins quotidiens de base pour un adulte en cas de nutrition parentérale).
Les enfants qui ont besoin de la nutrition parentérale peuvent nécessiter des solutés différents et plus de calories (jusqu'à 120 kcal/kg/jour) et d'acides aminés (jusqu'à 2,5 et 3,5 g/kg/jour).
Besoins quotidiens de base pour un adulte en cas de nutrition parentérale
Nutriment | Quantité |
|---|---|
Eau (/kg de poids corporel/jour) | 25–40 mL |
Énergie* (/kg de poids corporel/jour) | |
Patient médical | 25–35 kcal |
Patient post-opératoire | 25–35 kcal |
Patient hypercatabolique | 30–45 kcal |
Patient en phase critique avec IMC 30–50 kg/m2 | 11-14 kcal/kg de poids corporel réel |
Patient en phase critique avec IMC > 50 kg/m2 | 22–25 kcal/kg de poids corporel idéal |
Acides aminés (/kg de poids corporel/jour) | |
Patient médical | 1,0–2,0 g |
Patient post-opératoire | 1,5–2,0 g |
Patient critique/hypercatabolique | 1,2–2,0 g |
Traitement de suppléance rénale continue | 1,5–2,5 g |
Patient en phase critique avec une obésité de classe I ou de classe II | ≥ 2 g/kg de poids corporel idéal |
Patient en phase critique obèse de classe III | ≥ 2,5 g/kg de poids corporel idéal |
Minéraux | |
Acétate | Nécessaires pour maintenir l'équilibre acido-basique |
Calcium | 10–15 mEq |
Chlorure | Nécessaires pour maintenir l'équilibre acido-basique |
Chrome | ≤ 10 mcg |
Cuivre | 0.3–0.5 mg |
Magnésium | 8–20 mEq |
Manganèse | 55 mcg |
Phosphore | 20–40 mmol |
Potassium | 1–2 mEq/kg |
Sélénium | 60–100 mcg |
Sodium | 1–2 mEq/kg |
Zinc | 3–5 mg |
Vitamines | |
Acide ascorbique | 200 mg |
Biotine | 60 mcg |
Cobalamine | 5 mcg |
Folates (acide folique) | 600 mcg |
Niacine | 40 mg |
Acide pantothénique | 15 mg |
Pyridoxine | 6 mg |
Riboflavine | 3,6 mg |
Thiamine | 6 mg |
Vitamine A | 990 mcg |
Vitamine D | 5 mcg |
Vitamine E | 10 mg |
Vitamine K | 150 mcg |
*Lors d'états fiévreux, les besoins énergétiques augmentent de 12% par incrément de 1° C de température. | |
Données de l'American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Appropriate Dosing for Parenteral Nutrition (ASPEN Recommendations). 2019. Consulté le 26 août 2024. | |
Solutions pour la nutrition parentérale
Des solutions individualisées de nutrition parentérale peuvent être préparées en utilisant des techniques stériles. Dans le cas des solutions de nutrition parentérale individualisées, les électrolytes peuvent être ajustés en fonction des résultats de laboratoire et des changements de l'état clinique.
Des solutions standardisées et disponibles dans le commerce existent et sont destinées aux établissements qui n'ont pas les ressources nécessaires pour réaliser des solutions individualisées.
Des préparations standard de vitamines et d'oligo-éléments sont également disponibles pour les nutritions parentérales afin de répondre aux besoins en micronutriments. La stabilité de la solution de nutrition parentérale dépend de nombreux facteurs. Les médecins doivent éviter d'ajouter des électrolytes à des solutions de nutrition parentérale standardisées pour éviter le risque de précipitation des électrolytiques. La stabilité pouvant être réduite par des modifications des solutions de nutrition parentérale, les modifications (p. ex., l'ajout d'électrolytes ou d'autres substances) doivent être contrôlées par un pharmacien expérimenté.
La composition en macronutriments des nutritions parentérales varie selon le type de solution:
Nutrition parentérale périphérique: moindres concentrations en acides aminés et en dextrose pour maintenir une osmolarité basse, avec la plupart des calories provenant des lipides
Nutrition parentérale centrale: concentrations d'acides aminés et de dextrose plus élevées pour fournir plus d'énergie avec moins de volume
La dose d'acides aminés est basée sur les besoins calculés en protéines du patient.
La disponibilité des émulsions lipidiques d'huiles mixtes a modifié l'approche de dosage des lipides dans la nutrition parentérale, ce qui permet d'équilibrer l'apport de nutriments par rapport aux effets indésirables potentiels. L'huile de soja est riche en acides gras polyinsaturés oméga-6, qui ont été associés à des effets pro-inflammatoires et immunosuppresseurs. Ainsi, les émulsions lipidiques traditionnelles d'huile de soja à 100% doivent être limitées à < 1 g/kg/jour chez les patients en phase critique, mais peuvent être dosées jusqu'à 1 g/kg/jour chez les patients stables. Les émulsions lipidiques d'huiles mixtes comprennent des associations d'huile de soja, d'huile d'olive, de triglycérides à chaîne moyenne et d'huile de poisson, qui contiennent moins d'acides gras polyinsaturés oméga-6 et permettent une libération totale de graisses plus élevée. Chez l'adulte (stable et en phase critique), 1 à 1,5 g/kg/jour de mélange d'émulsion lipidique d'huile d'olive et d'huile de soja peut être administré, alors que 1 à 2 g/kg/jour de mélange d'émulsion lipidique d'huile de soja, de triglycérides à chaîne moyenne, d'huile d'olive et d'huile de poisson peuvent être administrés. Aux États-Unis, l'émulsion lipidique d'huile de poisson à 100% n'est pas approuvée chez l'adulte, mais elle est utilisée comme traitement chez les enfants atteints de maladie hépatique associée à une insuffisance intestinale. D'autres considérations posologiques (p. ex., additifs médicamenteux; teneur en calcium, phosphore et magnésium) pour assurer la stabilité de la solution doivent être examinées par un pharmacien expérimenté. L'American Society for Parenteral and Enteral Nutrition a publié des recommandations pour un dosage approprié des émulsions lipidiques (1, 2).
Si l'énergie totale fournie par les acides aminés et les lipides est inférieure à l'énergie totale nécessaire, du dextrose monohydraté est généralement utilisé pour compenser le déficit. Cependant, la quantité maximale de glucides est généralement de 5 mg/kg/minute; administrer au-dessus de cette quantité peut entraîner une hyperglycémie. En outre, une alimentation excessive en énergie peut entraîner une production excessive de CO2 et une stéatose hépatique; la suralimentation est souvent attribuée à un apport excessif en glucides. L'utilisation d'émulsions lipidiques mixtes permet de réduire les apports en glucides et de réduire les complications liées aux apports excessifs de glucides.
Les volumes, les types et les concentrations des solutions de nutrition parentérale varient selon les facteurs du patient, tels que les troubles concomitants et l'âge:
En cas d'insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale: limiter les apports volémiques (liquides)
En cas de diabète: émulsion lipidique d'huiles mixtes, fournissant la limite supérieure de la posologie recommandée pour permettre une réduction de l'administration de dextrose
Chez le nouveau-né: abaisser les concentrations de dextrose (17 à 18%)
Références pour les solutions
1. Mirtallo JM, Ayers P, Boullata J, et al. ASPEN Lipid Injectable Emulsion Safety Recommendations, Part 1: Background and Adult Considerations [published correction appears in Nutr Clin Pract. 2022 Apr;37(2):482]. Nutr Clin Pract. 2020;35(5):769-782. doi:10.1002/ncp.10496
2. Cober MP, Gura KM, Mirtallo JM, et al. ASPEN lipid injectable emulsion safety recommendations part 2: Neonate and pediatric considerations. Nutr Clin Pract. 2021;36(6):1106-1125. doi:10.1002/ncp.10778
Administration de la nutrition parentérale
Comme avec tout cathéter veineux central, il convient d'utiliser des techniques aseptiques strictes lors de l'insertion et de l'entretien du cathéter. Le cathéter de nutrition parentérale totale doit être exclusivement réservé à cet effet. La tubulure externe doit être changée toutes les 24 heures au moment de la pose de la première poche de la journée de solution de nutrition parentérale. L'American Society for Parenteral and Enteral Nutrition recommande d'utiliser un filtre de 1,2 micron sur la ligne de nutrition parentérale pour réduire l'exposition aux particules (1). Les pansements doivent rester stériles et sont généralement changés toutes les 48 heures en utilisant des techniques aseptiques rigoureuses.
Si la nutrition parentérale est administrée en dehors de l'hôpital, les patients et leurs soignants doivent être formés aux soins appropriés de la ligne, à l'administration de la nutrition parentérale et à l'identification des complications, y compris des symptômes d'infection. Des soins infirmiers à domicile qualifiés doivent être organisés.
La solution de nutrition parentérale est généralement commencée avec 100 à 150 g de dextrose le premier jour. Le volume initial de nutrition parentérale peut être limité le premier jour, des liquides IV supplémentaires peuvent donc être nécessaires pour répondre aux besoins en liquides.
La nutrition parentérale doit être modifiée en fonction de l'électrolyte et de la stabilité clinique. En cas d'hyperglycémie, la glycémie doit être surveillée et de l'insuline doit être administrée régulièrement. Aucun autre type d'insuline n'est compatible avec les solutions de nutrition parentérale. La glycémie cible chez les patients recevant une nutrition parentérale est < 180 mg/dL (10 mmol/L) pendant que la solution est perfusée. L'insuline ordinaire peut être ajoutée directement à la solution de nutrition parentérale, selon les besoins. Une dose initiale typique est de 1 unité d'insuline ordinaire/10 g de dextrose; les patients qui ont un diabète préexistant peuvent avoir besoin d'insuline supplémentaire. La collaboration avec un endocrinologue peut permettre d'optimiser la prise en charge de la glycémie.
Référence pour l'administration
1. Worthington P, Gura KM, Kraft MD, et al. Update on the Use of Filters for Parenteral Nutrition: An ASPEN Position Paper. Nutr Clin Pract. 2021;36(1):29-39. doi:10.1002/ncp.10587
Surveillance de la nutrition parentérale
Une équipe interdisciplinaire de nutrition composée d'un médecin, d'un diététicien, d'un pharmacien et d'une infirmière, si elle est disponible, doit surveiller les patients.
Une NFS doit être effectuée. Le poids, les électrolytes, le magnésium, le phosphore, l'azote uréique et la créatinine doivent être surveillés souvent (p. ex., quotidiennement pour les patients hospitalisés, chaque semaine pour les patients ambulatoires). La glycémie doit être surveillée toutes les 6 heures jusqu'à ce que le patient et sa glycémie se stabilisent. Les tests hépatiques doivent être surveillés au moins une fois par semaine, mais une surveillance plus fréquente peut être nécessaire si les résultats des tests sont anormaux. Les taux de triglycérides doivent être surveillés au moins 2 fois/semaine chez les patients recevant des émulsions lipidiques. L'apport hydrique et la diurèse doivent être enregistrés en continu (bilan entrée-sortie).
Lorsque le patient est stable, les examens sanguins peuvent être effectués moins fréquemment. Des examens sanguins ne doivent pas être effectués pendant la perfusion de nutrition parentérale.
Une évaluation nutritionnelle complète (comprenant le calcul de l'IMC, des mesures anthropométriques et une analyse de la composition corporelle) doit être répétée aussi souvent que dicté par l'état clinique du patient. Des ajustements de l'évaluation nutritionnelle peuvent être nécessaires plus fréquemment chez les patients en phase critique et moins fréquemment chez les patients ambulatoires qui sont stables et qui reçoivent une nutrition parentérale.
Complications de la nutrition parentérale
Environ 5 à 10% des patients sous nutrition parentérale ont des complications liées à l'accès veineux central.
Les taux de sepsis liés aux cathéters ont diminué depuis l'introduction des lignes du CDC directrices mettant l'accent sur les techniques stériles d'insertion d'un cathéter et les soins de la peau autour du site d'insertion (1). Le recours croissant à des équipes spécialisées de médecins et d’infirmières dans les diverses procédures, notamment l’insertion de cathéters, a également contrbué à une diminution des taux d’infections liées aux cathéters.
Les complications infectieuses associées à la nutrition parentérale ont été réduites par des modifications de la gestion de la nutrition parentérale, telles que l'évitement de la suralimentation, le maintien d'une glycémie optimale et l'utilisation d'émulsions lipidiques mixtes.
Les anomalies du métabolisme du glucose sont fréquentes. L'hyperglycémie peut souvent être évitée par la surveillance de la glycémie, en ajustant la dose d'insuline dans la solution de nutrition parentérale et en administrant l'insuline en sous-cutané selon les besoins. L'hypoglycémie peut être déclenchée par l'arrêt brutal des perfusions de dextrose concentré. Le traitement dépend du degré de l'hypoglycémie. L'hypoglycémie à court terme peut être contrôlée par l'administration IV de solution de dextrose à 50%; une hypoglycémie prolongée peut nécessiter une perfusion de dextrose à 5 ou 10% pendant 24 heures, avant de reprendre la nutrition parentérale par le cathétérisme veineux central.
Les complications hépatiques comprennent des troubles hépatiques, une hépatomégalie douloureuse et une hyperammoniémie. Ces complications peuvent se développer à tout âge mais sont plus fréquentes chez le nourrisson, en particulier le prématuré (dont le foie est immature).
L'atteinte hépatique peut être transitoire, mise en évidence par une élévation des chiffres des transaminases, de la bilirubine et des phosphatases alcalines; elle se produit généralement en début de nutrition parentérale. Des élévations retardées ou permanentes peuvent être dues à un excès d'acides aminés. Sa pathogénie est inconnue, mais la cholestase et l'inflammation peuvent y contribuer. Une fibrose évolutive se développe parfois. Les émulsions lipidiques d'huile de poisson peuvent être bénéfiques; chez l'enfant, l'émulsion lipidique d'huile de poisson à 100% est un traitement de secours de cette complication.
Chez les nourrissons qui développent une complication hépatique, la limitation des acides aminés à 1,0 g/kg/jour peut être nécessaire.
Les anomalies des ionogrammes sanguins et des sels minéraux sériques doivent être corrigées en modifiant les perfusions suivantes ou, si la correction est urgente, par la mise en place des perfusions appropriées. Les carences en vitamines et en minéraux sont rares si les solutions sont correctement administrées. Un taux d'azote uréique élevé peut refléter une déshydratation, qui peut être corrigée en administrant de l'eau libre sous forme de dextrose à 5% par une veine périphérique ou en augmentant le volume d'eau fourni par la nutrition parentérale.
Une surcharge volémique (suggérée par une prise de poids > 1 kg/jour) peut survenir lorsque d'importants apports quotidiens énergétiques nécessitent des volumes hydriques considérables. Un pharmacien ayant une expertise dans la gestion de la nutrition parentérale doit examiner la solution de nutrition parentérale pour déterminer si le volume de la solution peut être réduit.
Une maladie osseuse métabolique, ou une déminéralisation osseuse (ostéoporose ou ostéomalacie), apparaît chez certains patients recevant une nutrition parentérale pendant > 3 mois. Le mécanisme reste inconnu. La maladie avancée peut induire des lombalgies et des douleurs sévères des membres inférieurs et périarticulaires.
Les effets indésirables des émulsions lipidiques (p. ex., dyspnée, allergies cutanées, nausées, céphalées, douleurs dorsales, sudation, vertiges) sont rares, mais ils peuvent survenir précocement, surtout si la vitesse de la perfusion des lipides est > 1,0 kcal/kg/h. Une hyperlipidémie temporaire peut survenir, en particulier en cas d'insuffisance rénale ou hépatique; le traitement n'est pas toujours nécessaire. Les effets indésirables retardés des émulsions lipidiques comprennent une hépatomégalie, une élévation modérée des enzymes hépatiques, une splénomégalie, une thrombopénie, une leucopénie et notamment chez les prématurés qui présentent un syndrome de détresse respiratoire ou des anomalies des fonctions pulmonaires. Le ralentissement ou l'arrêt temporaire ou même définitif de la perfusion d'émulsion lipidique peut prévenir ou minimiser ces effets indésirables.
Les complications au niveau de la vésicule biliaire comprennent la lithiase biliaire, la boue biliaire et la cholécystite. Ces complications sont induites ou aggravées par une stase prolongée de la vésicule biliaire. Stimuler une contraction en apportant près de 20 à 30% des calories sous forme de lipides et arrêter la perfusion de glucose plusieurs heures par jour peut être utile. Les apports oraux ou entéraux son également utiles. Le traitement par métronidazole, acide ursodésoxycholique, phénobarbital ou cholécystokinine aide certains patients qui présentent une cholestase.
Référence pour les complications
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (2011). Consulté le 9/05/24.
Points clés
Envisager une nutrition parentérale en cas de tractus gastro-intestinal non fonctionnel ou de troubles nécessitant un repos complet de l'intestin.
Calculer les besoins en eau, énergie, acides aminés, lipides, vitamines et minéraux.
Choisir une solution en fonction de l'âge du patient et de l'état de ses fonctions organiques; des solutions différentes sont nécessaires chez les nouveau-nés et chez les patients qui ont des fonctions cardiaques, rénales ou hépatiques dégradées.
Utiliser un cathétérisme veineux central dans des conditions techniques aseptiques strictes lors de son insertion et de son entretien.
Surveiller étroitement les patients à la recherche de complications (p. ex., liées à l'accès veineux central, à une anomalie de la glycémie ou des électrolytes, aux effets hépatiques ou sur la vésicule biliaire; aux réactions aux émulsions lipidiques; et à la surcharge volumique ou à la déshydratation).
