Le glaucome par fermeture de l'angle est un glaucome associé à un angle iridocornéen fermé qui peut être chronique ou, rarement, aigu. Les symptômes de la fermeture aiguë de l'angle sont douleur et rougeur importantes, baisse de l'acuité visuelle, halos colorés, céphalées, nausées et vomissements. La pression intraoculaire est élevée. Le traitement immédiat de la crise aiguë par des médicaments topiques et systémiques suivi d'une iridotomie est nécessaire pour éviter une baisse irréversible de l'acuité visuelle.
(Voir aussi Revue générale des glaucomes.)
Le glaucome par fermeture de l'angle représente environ 10% de tous les glaucomes aux États-Unis.
Étiologie du glaucome à angle fermé
Le glaucome par fermeture de l'angle est provoqué par des facteurs qui soit tirent soit poussent l'iris dans l'angle (c'est-à-dire, jonction de l'iris et de la cornée à la périphérie de la chambre antérieure), bloquant mécaniquement le drainage de l'humeur aqueuse et augmentant la pression intraoculaire (voir tableau Glaucome par fermeture de l'angle). Une pression intraoculaire élevée entraîne des lésions du nerf optique.
Physiopathologie du glaucome par fermeture de l'angle
La fermeture de l'angle peut être primitive (sa cause est inconnue) ou secondaire à une autre affection et peut être aiguë, subaiguë (intermittent) ou chronique.
Glaucome primitif par fermeture de l'angle
Les angles étroits ne sont pas présents chez les patients jeunes. Le cristallin continue à augmenter de volume au cours du vieillissement. Chez certaines personnes, cette croissance pousse l'iris vers l'avant, rétrécissant l'angle. Les facteurs de risque de développement d'un angle étroit comprennent les antécédents familiaux, l'âge avancé et la race; le risque est plus élevé dans les populations asiatiques et inuites et plus faible dans les populations européennes et africaines.
Chez les sujets qui présentent des angles étroits, la distance entre l'iris au niveau de la pupille et le cristallin est également très petite. Lorsque l'iris se dilate, des forces le tirent de façon centripète et vers l'arrière, provoquant un contact iris–cristallin plus important, ce qui empêche l'humeur aqueuse de passer entre le cristallin et l'iris via la pupille et vers la chambre antérieure (on appelle ce mécanisme blocage pupillaire). La pression due à la poursuite de la production d'humeur aqueuse dans la chambre postérieure par le corps ciliaire pousse l'iris de façon périphérique vers l'avant (iris bombé), fermant ainsi l'angle. Ceci bloque l'écoulement de l'humeur aqueuse, entraînant une élévation rapide (en quelques heures) et sévère (> 40 mmHg) de la pression intraoculaire. Des mécanismes de bloc non pupillaires comprennent le syndrome de l'iris plateau, dans lequel la chambre antérieure centrale est profonde, mais la chambre antérieure périphérique est rendue peu profonde par un corps ciliaire qui est déplacé vers l'avant.
Le glaucome aigu à angle fermé nécessite un diagnostic et un traitement immédiats car la vision peut être perdue rapidement et définitivement.
Le glaucome intermittent par fermeture de l'angle se produit si l'épisode de blocage pupillaire se résout naturellement en quelques heures, habituellement après avoir dormi en position allongée.
Le glaucome chronique par fermeture de l'angle se produit si le rétrécissement de l’angle se développe lentement, permettant des adhérences entre l’iris périphérique et le réseau trabéculaire; l’élévation de la pression intraoculaire est lente.
La dilatation pupillaire (mydriase) peut pousser l'iris vers l'angle et déclencher un glaucome aigu par fermeture de l'angle chez toute personne ayant des angles étroits.
Glaucome secondaire par fermeture de l'angle
Chez ces patients, l'obstruction mécanique de l'angle est due à une affection concomitante, telle qu'une rétinopathie diabétique proliférante, une occlusion de la veine centrale de type ischémique, une uvéite, ou une invasion épithéliale. La contraction d'une membrane néovasculaire (p. ex., en cas d'une rétinopathie diabétique proliférante) ou des lésions inflammatoires peuvent tirer l'iris dans l'angle.
Symptomatologie du glaucome par fermeture de l'angle
Glaucome aigu par fermeture de l'angle
Le patient est atteint de douleurs oculaires et présente un œil rouge, une baisse d'acuité visuelle, des halos colorés, des céphalées, des nausées et des vomissements. Les symptômes généraux peuvent être tellement importants que l'on porte à tort le diagnostic de problème neurologique ou digestif. L'examen clinique révèle généralement une injection conjonctivale, un œdème cornéen, une semi-mydriase bloquée en position intermédiaire et une inflammation de la chambre antérieure. La vision est diminuée. La mesure de la pression intraoculaire est habituellement de 40 à 80 mmHg. Le nerf optique est difficile à visualiser du fait d'un œdème de la cornée et l'étude du champ visuel n'est pas réalisée du fait de la gêne. Pour les mécanismes primaires de fermeture de l'angle (p. ex., bloc pupillaire et iris plateau), l'examen de l'œil controlatéral non atteint peut indiquer le diagnostic.
Pièges à éviter
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Glaucome chronique par fermeture de l'angle
Ce type de glaucome a une présentation comparable à un glaucome à angle ouvert. Certains patients présentent des rougeurs, une gêne oculaire, une vision trouble ou des céphalées qui diminuent avec le sommeil (peut-être dû à un myosis induit par le sommeil et à un déplacement postérieur du cristallin du fait de la pesanteur). En gonioscopie, l'angle est étroit et des synéchies antérieures périphériques (adhérences entre l'iris périphérique et la structure de l'angle), qui provoquent un blocage du trabéculum et/ou de la face du corps ciliaire, peuvent être observées. La pression intraoculaire peut être normale, mais est habituellement plus élevée dans l'œil affecté.
Diagnostic du glaucome par fermeture de l'angle
Aiguë: mesure de la pression intraoculaire et résultats cliniques
Chronique: la gonioscopie montre des synéchies périphériques antérieures et des anomalies caractéristiques du nerf optique et du champ visuel
Le diagnostic de glaucome aigu par fermeture de l'angle est clinique et basé sur la mesure de la pression intraoculaire. La gonioscopie peut être difficile à effectuer dans l'œil affecté à cause d'une cornée peu transparente avec un épithélium fragilisé. Cependant, l'examen de l'œil adelphe objective un angle étroit à haut risque de fermeture. Si l'autre œil a un angle large, un autre diagnostic que celui de glaucome primitif par fermeture de l'angle doit être envisagé. Le mécanisme du bloc pupillaire peut être reconnu comme un iris bombé, une protubérance ou un arc antérieur de l'iris entre l'angle et la pupille.
Le diagnostic du glaucome chronique à angle fermé repose sur la présence de synéchies antérieures périphériques à la gonioscopie et sur des modifications caractéristiques du nerf optique et du champ visuel (voir symptomatologie du glaucome primitif par fermeture de l'angle).
Avant d'administrer ou de prescrire des collyres mydriatiques (qui peuvent déclencher un glaucome aigu à angle fermé chez les patients à risque), la profondeur de la chambre antérieure doit être évaluée. Si la gonioscopie n'est pas disponible, la profondeur de la chambre peut être évaluée plus grossièrement en utilisant une lampe à fente ou même une lampe-stylo; la lampe est maintenue du côté temporal de l'œil, avec le faisceau lumineux parallèle à l'iris. Si une ombre est projetée sur l'iris nasal, l'angle est probablement étroit, parce que l'iris temporal s'incline vers l'avant et bloque la lumière.
Traitement du glaucome par fermeture de l'angle
Aigu: gouttes de timolol, de pilocarpine et de brimonidine, acétazolamide oral et un agent systémique osmotique, suivis rapidement d'une iridotomie périphérique au laser
Chronique: similaire au glaucome primitif à angle ouvert, si ce n'est que l'iridotomie périphérique au laser doit être effectuée si l'ophtalmologiste estime que la procédure peut ralentir la fermeture mécanique de l'angle. L'ablation de la cataracte permet de retarder la progression du glaucome chronique par fermeture de l'angle.
La dilatation pupillaire doit être évitée chez les sujets à risque, ce qui est important lorsque l'on envisage d'appliquer des agents topiques pour dilater l'œil pour un examen (p. ex., cyclopentolate, phényléphrine) ou pour un traitement (p. ex., homatropine) ou lors de l'administration de médicaments systémiques qui peuvent dilater le pupilles (p. ex., scopolamine, agonistes alpha-adrénergiques couramment utilisés pour traiter l'incontinence urinaire, médicaments ayant des effets anticholinergiques).
Glaucome aigu par fermeture de l'angle
Le traitement doit être débuté immédiatement, car la perte visuelle peut être rapide et définitive. Le patient doit recevoir plusieurs médicaments immédiatement. Un protocole suggéré est timolol 0,5% 1 goutte toutes les 30 min pour un total de 2 doses, pilocarpine 2 à 4% 1 goutte toutes les 15 min pour un total de 2 doses, brimonidine (0,15 ou 0,2%) 1 goutte toutes les 15 min pour un total de 2 doses, acétazolamide 500 mg par voie orale initialement (IV en cas de nausées), suivi de 250 mg toutes les 6 h; et un agent osmotique, tel que glycérol par voie orale 1 mL/kg dilué avec une quantité égale d’eau froide, mannitol 1,0 à 1,5 mg/kg IV ou isosorbide 100 g par voie orale (220 mL d’une solution à 45%). (NOTE: cette forme d'isosorbide n'est pas de l'isosorbide dinitrate). La réponse est évaluée en mesurant la pression intraoculaire. Les myotiques (p. ex., pilocarpine) sont généralement inefficaces quand la pression intraoculaire est > 40 ou 50 mmHg du fait d'une anoxie du sphincter pupillaire.
Le traitement radical est l'iridotomie périphérique au laser qui ouvre une nouvelle voie de passage de l'humeur aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure. Elle est effectuée dès que la cornée est claire et que l'inflammation a diminué. Dans certains cas, la cornée s’éclaircit en quelques heures après avoir abaissé la pression intraoculaire; dans d'autres cas, cela peut prendre 1 à 2 jours. L’œil adelphe ayant 80% de risques de développer un glaucome aigu, une iridotomie périphérique au laser est effectuée sur les 2 yeux.
Le risque de complications de l'iridotomie périphérique au laser est extrêmement faible par rapport aux bénéfices. Un éblouissement, qui peut être gênant, est susceptible de se produire.
Glaucome chronique par fermeture de l'angle
Le patient atteint d'un glaucome chronique, subaigu ou intermittent par fermeture de l'angle doit également bénéficier d'une iridotomie périphérique au laser. En outre, le patient qui présente un angle étroit à l'examen gonioscopique, même en l'absence de symptômes, doit rapidement bénéficier d'une iridotomie périphérique afin d'éviter un glaucome par fermeture de l'angle. En cas de cataracte, l'ablation de la cataracte peut considérablement retarder la progression du glaucome chronique par fermeture de l'angle.
Les médicaments et les traitements chirurgicaux incisionnels de pleine épaisseur utilisés pour le glaucome par fermeture de l'angle sont les mêmes que ceux utilisés pour le glaucome à angle ouvert. Cependant, la trabéculoplastie au laser est relativement contre-indiquée si l'angle est si étroit en raison du risque de synéchies antérieures périphériques post-laser. Habituellement, les procédures d'épaisseur partielle ne sont pas indiquées.
Points clés
Le glaucome par fermeture de l'anglepeut se développer de manière aiguë, intermittente ou chronique.
Suspecter un glaucome aigu par fermeture de l'angle en se basant sur les signes cliniques et le confirmer par la mesure de la pression intraoculaire.
Confirmer le diagnostic du glaucome chronique par fermeture de l'angle sur des synéchies antérieures périphériques et sur les modifications du nerf optique et du champ visuel.
Traiter le glaucome aigu par fermeture de l'angle comme une urgence.
Consulter un ophtalmologiste pour envisager une iridotomie périphérique au laser chez tous les patients atteints de glaucome par fermeture de l'angle.
