La blépharite est définie comme une inflammation de la marge palpébrale. Celle-ci peut être aiguë ou chronique. La symptomatologie associe un prurit et une sensation de brûlure du rebord des paupières associés à une rougeur et un œdème. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique. La blépharite ulcéreuse aiguë est habituellement traitée par des antibiotiques locaux ou des antiviraux systémiques. La blépharite aiguë non ulcérée est parfois traitée par des corticostéroïdes locaux. La blépharite chronique est traitée par des larmes artificielles, une application régulière de compresses chaudes et des antibiotiques par voie orale (p. ex., tétracycline ou azithromycine) pour le dysfonctionnement des glandes de Meibomius, ou bien par simple hygiène palpébrale et l'instillation de larmes artificielles en cas de blépharite séborrhéique.
Étiologie de la blépharite
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Une blépharite peut être aiguë (ulcérée ou non) ou chronique (causé par une dysfonction des glandes de Meibomius, une blépharite séborrhéique, une infestation par Demodex).
Blépharite aiguë
La blépharite ulcéreuse aiguë est habituellement provoquée par une infection bactérienne (le plus souvent staphylococcique) du rebord de la paupière à la base des cils; touchant le follicule ciliaire et les glandes de Meibomius. Elle peut également être due à un virus (p. ex., virus herpes simplex, de la varicelle et du zona). Les infections bactériennes ont généralement plus de croûtes que dans le type viral, qui présente généralement un écoulement séreux plus clair.
La blépharite aiguë non ulcéreuse est habituellement causée par une réaction allergique impliquant la même zone (p. ex., une blépharodermatite atopique et une blépharoconjonctivite allergique saisonnière), et qui provoquent ce qui suit:
Prurit et inflammation intenses (habituellement le long des bords des deux paupières);
Frottement (une réponse au prurit qui peut augmenter le prurit conjonctival et aggraver la dermatite atopique [eczéma] de la paupière); ou
Sensibilité de contact (dermatoblépharoconjonctivite).
Blépharite chronique
La blépharite chronique est une inflammation non infectieuse de cause inconnue. Les glandes de Meibomius de la paupière produisent des lipides (meibum) qui réduisent l'évaporation des larmes en formant une couche lipidique au-dessus de la couche aqueuse. En cas de dysfonctionnement des glandes de Meibomius, la composition des lipides est anormale, ce qui induit une occlusion des canaux et des orifices des glandes au niveau desquels se forment des bouchons cireux solides. La maladie est souvent associée à une rosacée et à des antécédents d'orgelets et de chalazions récidivants.
De nombreux patients qui présentent une blépharite séborrhéique présentent aussi une dermite séborrhéique du visage et du cuir chevelu ou une acné rosacée. Une surinfection bactérienne survient souvent au niveau des squames présentes sur le bord libre de la paupière. Les glandes de Meibomius peuvent s'obstruer.
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La plupart des patients qui présentent une dysfonction des glandes de Meibomius ou une blépharite séborrhéique ont une augmentation de l'évaporation des larmes entraînant secondairement une kératoconjonctivite sèche, aussi connue sous le nom d'œil sec. L'infestation par Demodex (espèces folliculorum et brevis) est également une cause fréquente de blépharite chronique.
Une blépharite chronique peut également survenir en cas de carcinome des paupières (en particulier si la blépharite est unilatérale et en cas de perte de cils) ou de pathologies à médiation immunitaire telles que la pemphigoïde de la muqueuse oculaire.
Symptomatologie de la blépharite
Les symptômes communs à toutes les formes de blépharite comprennent un prurit, une sensation de brûlures du rebord de la paupière et une irritation conjonctivale associés à un larmoiement, à une photosensibilité et à une sensation de corps étranger. Le prurit est plus fréquent dans les causes allergiques que dans les causes infectieuses. Les symptômes ont tendance à être plus importants tôt le matin que ceux de la kératoconjonctivite sèche, qui ont tendance à s'aggraver en fin de journée.
Blépharite aiguë
En cas de blépharite ulcéreuse aiguë, de petites pustules se développent dans les follicules ciliaires et finissent par se rompre en laissant des ulcérations superficielles sur les rebords palpébraux. Lorsque des croûtes très adhérentes se détachent, il se produit une hémorragie de surface. Les paupières se collent pendant le sommeil à cause des sécrétions sèches. Les blépharites ulcéreuses récidivantes peuvent entraîner des cicatrices de la paupière et une perte ou une mauvaise orientation (trichiasis) des cils.
En cas de blépharite aiguë non ulcérée, les rebords des paupières deviennent œdémateux et érythémateux; les cils peuvent être envahis par les liquides séreux asséchés.
Blépharite chronique
En cas de dysfonctionnement des glandes de Meibomius, l'examen révèle des orifices de la glande dilatés, épaissis, qui expriment des sécrétions cireuses, épaisses et jaunâtres. En cas de blépharite séborrhéique, des squames lipidiques aisément détachables se développent sur les bords libres des paupières. La plupart des patients qui ont une blépharite séborrhéique et une dysfonction des glandes de Meibomius ont une kératoconjonctivite sèche secondaire, qui entraîne une sensation de corps étranger dans l'œil, une fatigue visuelle et un flou intermittent en cas d'effort visuel prolongé. Dans l'infestation par Demodex, les patients peuvent avoir une blépharite chronique qui n'a pas répondu aux traitements standards; les symptômes comprennent une rougeur, une inflammation, un prurit et des orgelets récurrents. L'examen dans l'infestation par Demodex révèle des manchons cylindriques sur les cils, habituellement à la base.
Diagnostic de la blépharite
Examen à la lampe à fente
Le diagnostic repose habituellement sur l'examen clinique à la lampe à fente. Une blépharite chronique qui ne répond pas au traitement exige une biopsie pour éliminer une tumeur de la paupière ou des pathologies à médiation immunitaire qui peut simuler une blépharite chronique.
Traitement de la blépharite
Antimicrobiens pour la blépharite ulcéreuse aiguë; compresses chaudes et parfois corticostéroïdes topiques pour la blépharite aiguë non ulcéreuse
Pour la blépharite chronique, traitement de la kératoconjonctivite sèche, compresses chaudes, nettoyage des paupières et parfois antibiotiques topiques ou systémiques, selon les indications cliniques
Un ectoparasiticide (p. ex., lotilaner) en cas de suspicion d'infestation par Demodex
Blépharite aiguë
La blépharite ulcéreuse aiguë est traitée par une pommade antibiotique (p. ex., association bacitracine/polymyxine B, érythromycine) (1). La blépharite ulcéreuse virale aiguë est traitée par des antiviraux systémiques (p. ex., pour l'herpès simplex, l'acyclovir; pour la varicelle, le famciclovir ou le valacyclovir).
Le traitement de la blépharite aiguë non ulcérée débute par l'arrêt de manœuvres (p. ex., se frotter les yeux) ou substances traumatisantes (p. ex., nouveaux collyres). L'application de compresses chaudes sur les paupières fermées peut soulager les symptômes et accélérer la guérison. Si la tuméfaction persiste > 24 heures, des corticostéroïdes locaux (p. ex., pommade ophtalmique à la fluorométholone) peuvent être utilisés.
Blépharite chronique
Le traitement initial du dysfonctionnement de la glande de Meibomius et de la blépharite séborrhéique consiste en une hygiène des paupières et des compresses chaudes, qui font fondre les bouchons cireux. Parfois, un massage des paupières est nécessaire pour extraire les sécrétions et recouvrir la surface oculaire.
Si nécessaire, un traitement supplémentaire de la blépharite séborrhéique comprendra un nettoyage doux du rebord palpébral 2 fois/jour avec un bâtonnet ouaté imprégné d'un shampooing pour bébé dilué (2 à 3 gouttes dans un 120 mm3 d'eau chaude) ou avec des lingettes et des lotions disponibles dans le commerce qui contiennent des ingrédients tels qu'un détergeant doux pour les paupières, des huiles de noix de coco ou l'acide hypochloreux à 0,01%. Une pommade antibiotique (érythromycine, bacitracine/polymyxine B ou des gouttes telles que de l'azithtomycine à 1,0 ou du sulfacétamide à 10%) peut être appliquée pour réduire le nombre de bactéries sur le bord de la paupière en l'absence de réponse après des semaines d'hygiène des paupières.
La blépharite associée à une infestation par Demodex doit être initialement traitée par de l'huile de l'arbre à thé à faible concentration ou de l'acide hypochloreux topique. Si l'affection ne répond pas à ces médicaments en vente libre, un ectoparasiticide peut être prescrit (1).
Chez les patients présentant des symptômes récidivants ou réfractaires, des antibiotiques oraux tels que l'azithromycine ou une tétracycline (p. ex., doxycycline) avec des schémas posologiques alternatifs guidés par un ophtalmologiste peuvent être nécessaires.
Une kératoconjonctivite sèche secondaire peut également se développer lorsque les glandes de Meibomius dysfonctionnelles produisent une couche d'huile de mauvaise qualité, ce qui entraîne une augmentation de l'évaporation des larmes. La supplémentation lacrymale pendant la journée, les pommades oculaires (p. ex., gel de vaseline) la nuit et les bouchons lacrymaux (qui obstruent les méats lacrymaux et ainsi diminuent le drainage lacrymal) sont efficaces chez la plupart des patients.
Référence pour le traitement
1. Amescua G, Akpek EK, Farid M, et al: Blepharitis Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology 126(1):P56-P93. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.10.019
Pronostic de la blépharite
Une blépharite aiguë répond le plus souvent au traitement mais peut récidiver et/ou se transformer en blépharite chronique. Une blépharite chronique est par définition torpide, récidivante et résistante au traitement. Les poussées sont gênantes, inconfortables et inesthétiques, mais n'entraînent pas habituellement de cicatrices cornéennes ni de perte de vision. Un entretien à long terme et des soins préventifs avec des compresses chaudes et une bonne hygiène des paupières sont essentiels.
Points clés
Les formes courantes de blépharite comprennent une forme ulcéreuse aiguë (souvent secondaire à une infection staphylococcique ou à herpèsvirus), une forme non ulcéreuse aiguë (habituellement allergique), et une forme chronique (souvent due à un dysfonctionnement des glandes de Meibomius, à une dermatite séborrhéique ou à une infestation par Demodex).
Une kératoconjonctivite secondaire sèche accompagne habituellement la blépharite chronique.
Les symptômes fréquents comprennent un prurit, une sensation de brûlures du rebord de la paupière et une irritation conjonctivale associés à un larmoiement, à une photosensibilité et à une sensation de corps étranger.
Le diagnostic repose habituellement sur l'examen clinique à la lampe à fente.
Envisager d'autres diagnostics, dont le carcinome des paupières, si la blépharite chronique est unilatérale.
Les traitements de soutien sont indiqués (p. ex., compresses chaudes, nettoyage de la paupière, et traitement de la kératoconjonctivite sèche, au besoin).
Les traitements médicamenteux spécifiques peuvent comprendre des antimicrobiens topiques en cas de blépharite ulcéreuse aiguë, des antiviraux systémiques si une infection virale est suspectée et des corticostéroïdes topiques en cas de blépharite aiguë non ulcérante persistante.
Le traitement de la blépharite chronique comprend le traitement de la kératoconjonctivite sèche par des suppléments lacrymaux et, au besoin, l'utilisation de compresses chaudes et d'antibiotiques topiques ou systémiques.
Plus d'information
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Michelle K. Rhee, Elizabeth Yeu, Melissa Barnett, et al: Demodex blepharitis: A comprehensive review of the disease, current management, and emerging therapies. Eye & Contact Lens: Science & Clinical Practice. 49(8):311-318. DOI: 10.1097/ICL.0000000000001003OPEN
