Bilan psychiatrique initial

Le médecin doit d'abord déterminer si le patient peut fournir une anamnèse précise (c'est-à-dire, si le patient est relativement intact cognitivement) et peut facilement et de manière cohérente répondre aux questions initiales. Si ce n'est pas le cas, l'information sera recherchée auprès de la famille, du personnel soignant ou autres sources parallèles (p. ex., les travailleurs sociaux, la police). Même lorsqu'un patient est communicatif, les membres de la famille proche, les amis ou d'autres personnes qui connaissent la situation médicale et sociale du patient peuvent fournir des informations cliniques supplémentaires utiles. Les diagnostics psychiatriques, les traitements et l'observance des traitements antérieurs sont étudiés.

L'entretien psychiatrique doit être mené par un médecin expérimenté. Des questions ouvertes doivent être posées et suffisamment de temps doit être alloué pour permettre aux patients de se sentir à l'aise afin d'obtenir des informations pertinentes. Cela permet aux patients de raconter leur histoire avec leurs mots et de décrire les circonstances sociales associées et de rapporter des réactions émotionnelles.

L'entretien doit d'abord explorer ce qui a déclenché le besoin d'une évaluation psychiatrique (p. ex., des pensées non désirées ou désagréables, un comportement problématique), notamment à quel point les symptômes affectent le patient ou perturbent le fonctionnement social, professionnel et interpersonnel du patient. L'intervieweur cherche ensuite à élargir son approche des symptômes physiques du patient en passant en revue les événements marquants d'une vie, actuels et passés, et le patient s'exprime à leurs sujets (voir tableau Bilan psychiatrique initial).

L'anamnèse psychiatrique, médicale, sociale et du développement du patient est passée en revue. Les médicaments actuellement utilisés, ainsi que les médicaments antérieurement consommés, sont notés. Une revue des systèmes est importante pour rechercher d'autres symptômes non décrits dans l'anamnèse psychiatrique. Se concentrer uniquement sur les symptômes initiaux à l'exclusion des antécédents et d'autres symptômes peut entraîner un diagnostic primaire incorrect (et donc recommander un traitement inadapté) et l'absence d'autres comorbidités psychiatriques ou médicales. Par exemple, ne pas poser de questions sur les épisodes maniaques passés chez un patient présentant une dépression pourrait entraîner un diagnostic erroné de trouble dépressif majeur au lieu de celui de trouble bipolaire. En outre, une anamnèse médicale approfondie et une revue des symptômes physiques peuvent identifier des causes médicales générales potentielles aux symptômes psychiatriques (p. ex., l'hyperthyroïdie comme cause possible d'anxiété).

Le profil de personnalité qui émerge renseigne sur sa capacité d'adaptation (p. ex., ouverture à l'expérience, le fait d'être consciencieux) ou son inadaptation (p. ex., le caractère autocentré, la dépendance, la faible tolérance à la frustration) et peut indiquer les mécanismes d'adaptation mis en œuvre. L'entretien peut mettre en évidence des obsessions (comportements excessifs, répétitifs, déterminés qu'une personne se sent obligée de faire), et des idées délirantes (idées fixes, fausses qui sont fermement maintenues malgré des preuves du contraire) et peut déterminer si la souffrance s'exprime par des symptômes physiques (p. ex., céphalées, douleurs abdominales), ou par des symptômes psychologiques (p. ex., comportement phobique, dépression) ou des comportements sociaux (p. ex., repli sur soi, opposition). On doit également demander au patient son avis sur les traitements psychiatriques reçus, médicaments et psychothérapie, de sorte que ces informations puissent être incluses dans le plan de soins.

Le médecin doit détecter si un problème physique ou son traitement provoque ou aggrave un état psychiatrique (voir Évaluation médicale du patient présentant des troubles psychiatriques). De plus, outre les effets directs (p. ex., les symptômes dont les troubles psychiatriques), de nombreuses maladies physiques déclenchent un stress important et mettent en œuvre des mécanismes d'adaptation liés à la maladie pour en supporter la pression. De nombreux patients présentant des pathologies médicales sévères présentent une forme quelconque de trouble d'adaptation, et ceux présentant des troubles psychiatriques sous-jacents peuvent présenter une aggravation de leurs symptômes.

L'observation de l'attitude et du comportement du patient lors d'un entretien peut fournir des preuves de troubles psychiatriques ou médicaux généraux. Le langage corporel révèle parfois des opinions et des sentiments déniés par le patient. Par exemple, le patient est-il agité ou fait les cent pas alors qu'il dénie toute anxiété? Le patient semble-t-il triste alors qu'il nie avoir des sentiments dépressifs? L'aspect général peut également fournir des informations. Par exemple, qu'en est-il de l'hygiène du patient? Présente-t-il un tremblement ou un affaissement des traits faciaux?

Un examen de l'état mental utilise l'observation et les questions afin d'évaluer plusieurs domaines du fonctionnement mental, dont

• Parole

• Expression émotionnelle

• Pensée et perception

• Fonctionnement cognitif

Des questionnaires de dépistage brefs et standardisés sont disponibles pour évaluer certaines composantes de l'état mental, dont ceux spécifiquement destinés à évaluer l'orientation et la mémoire, ainsi que des symptômes de dépression et d'anxiété. Ces évaluations standardisées utilisées lors d'une consultation de routine pour dépister les patients peuvent permettre d'identifier les symptômes les plus importants et fournir une base de référence pour mesurer la réponse au traitement. Cependant, les questionnaires de dépistage ne peuvent pas remplacer un examen élargi et détaillé de l'état mental.

L'aspect général doit être évalué pour dépister les éléments révélateurs de pathologies sous-jacentes. Par exemple, l'aspect des patients peut aider à déterminer s'ils

• Ne sont pas en mesure de prendre soin d'eux-mêmes (p. ex., ils apparaissent sous-alimentés, échevelés ou habillés de façon inappropriée au temps ou ont une odeur corporelle importante)

• Ne peuvent pas ou ne veulent pas se conformer aux normes sociales (p. ex., ils sont vêtus de vêtements socialement inappropriés)

• Ont utilisé des substances ou ont fait une tentative d'automutilation (p. ex., ils ont une odeur d'alcool, des cicatrices suggérant une prise de drogues par injection IV ou une blessure auto-infligée)

Le langage peut être évalué en notant la spontanéité, la syntaxe, le flux et la sonorité. Un patient qui présente une dépression parlera lentement et doucement, alors qu'un patient présentant un état maniaque parlera vite et fort. Des anomalies comme la dysarthrie et l'aphasie peuvent témoigner d'un problème médical général sous-jacent tels qu'une blessure à la tête, un accident vasculaire cérébral, une tumeur cérébrale ou une sclérose en plaques.

L'expression émotionnelle peut être évaluée en demandant au patient de décrire ses sentiments. Le timbre de la voix, la posture, la gestuelle des mains, les expressions faciales, seront pris en compte. L'humeur (état émotionnel rapporté par le patient) et l'affect (expression par le patient de l'état émotionnel observé par l'intervieweur) doivent être évalués. L'affect et son domaine d'expression (c'est-à-dire, complet versus restreint) doivent être notés ainsi que l'adéquation de l'affect au contenu de la pensée (p. ex., le patient souriant en discutant d'un événement tragique).

La pensée et les perceptions peuvent être évaluées en notant non seulement ce qui est communiqué, mais également la manière dont cela est communiqué. Un contenu anormal peut prendre les formes suivantes:

• Un délire (fausses croyances fixées)

• Idées de référence (vivre des événements inoffensifs ou fortuits comme ayant une forte signification personnelle, p. ex., voir des gens dans la rue en train de rire et en supposant que les gens se moquent d'eux)

• Obsessions (pensées, pulsions ou images récurrentes, persistantes, non désirées et intrusives)

Le médecin peut apprécier la cohérence des idées, leur pertinence, les transitions logiques de l'une à l'autre. Les patients souffrant de manie ou de psychose peuvent avoir des pensées désorganisées ou une fuite brutale des idées.

Les fonctions cognitives comprennent les fonctions suivantes du patient

• Niveau de vigilance

• Attention ou concentration

• Orientation dans le temps, l'espace et par rapport aux autres

• Mémoire immédiate, à court et à long terme

• Raisonnement abstrait

• Perspicacité

• Jugement

Les anomalies de la cognition surviennent le plus souvent avec une confusion ou une démence ou avec une intoxication par des substances ou leur sevrage, mais peut également se produire en cas de dépression.

La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.

1. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the sychiatric Evaluation of Adults