Le trouble dissociatif de l'identité, précédemment nommé trouble de personnalité multiple, est un type de trouble dissociatif caractérisé par ≥ 2 identités alternantes (appelées alters, états autonomes ou identités du moi). Le trouble comprend l'incapacité à se rappeler des événements de tous les jours, des informations personnelles importantes, et/ou des événements traumatisants ou stressants, tout ce qui n'est généralement pas perdu dans le cas de l'oubli ordinaire. Les personnes atteintes peuvent présenter des discontinuités intrusives soudaines de la parole, de l'affect et du comportement. La cause est presque toujours un traumatisme majeur de l'enfance. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, parfois complété par l'hypnose ou les entretiens facilités par des sédatifs. Le traitement repose sur une psychothérapie au long cours, parfois associée à un traitement médicamenteux en cas de dépression et/ou d'anxiété comorbides.
(Voir aussi Revue générale des troubles dissociatifs.)
Le caractère évident de la manifestation des différentes identités est variable. Elles sont souvent plus flagrantes quand les sujets sont soumis à un stress extrême. La fragmentation de l'identité conduit habituellement à une amnésie asymétrique, dans laquelle ce qui est connu d'une des identités peut ou peut ne pas être connu de l'autre, c'est-à-dire qu'une identité peut présenter une amnésie quant à des événements vécus par les autres identités. Certaines identités semblent se connaître les unes les autres, et interagir entre elles dans un monde intérieur élaboré, certaines interagissent plus que d'autres.
Dans une étude de petite ampleur sur une communauté des États-Unis, la prévalence des troubles dissociatifs de l'identité sur 12 mois était de 1,5%, les hommes et les femmes étant concernés de façon quasiment identique (1). Le trouble peut se déclencher à tout âge, de la petite enfance à la fin de vie.
Le trouble dissociatif de l'identité comprend les formes suivantes:
Possession
Non-possession
Dans la forme de possession, les identités se manifestent généralement comme si elles étaient des agents extérieurs, typiquement un être surnaturel ou un esprit (et parfois une autre personne) qui a pris le contrôle du sujet; ce dernier parle et agit alors d'une manière très différente. Dans de tels cas, les différentes identités apparaissent clairement (les autres les perçoivent facilement). Dans de nombreuses cultures, les états de possession similaires font classiquement partie de la pratique culturelle ou spirituelle et ne sont pas considérés comme un trouble dissociatif de l'identité. La forme du trouble dissociatif de l'identité avec possession diffère en ce que l'identité de remplacement est indésirable et se produit involontairement, elle provoque une détresse et un trouble fonctionnel graves, et elle se manifeste en des temps et des lieux qui enfreignent les normes culturelles et/ou religieuses.
Les formes non possessives tendent à être moins évidentes. Les sujets peuvent ressentir une altération soudaine de leur sens du moi ou de leur identité, se sentant peut-être observateurs et non acteurs de leurs propres discours, émotions et actions. Beaucoup de patients présentent également une amnésie dissociative récidivante.
Références générales
1. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, et al: Dissociative disorders among adults in the community, impaired functioning, and axis I and II comorbidity. J Psychiatr Res 40(2):131-140, 2006. doi: 10.1016/j.jpsychires.2005.03.003
Étiologie des troubles dissociatifs de l'identité
Le trouble dissociatif de l'identité survient généralement chez les sujets ayant subi un stress ou un traumatisme intense pendant l'enfance.
L'enfant ne naît pas avec le sens d'une unité de soi; il se développe à partir de plusieurs sources et expériences. Chez l'enfant gravement maltraité, de nombreuses parties de ce qui aurait dû être réuni restent séparées. Des abus chroniques et sévères (physiques, sexuels ou émotionnels) de l'enfance sont fréquemment rapportés et documentés par les patients qui présentent un trouble dissociatif de l'identité (aux États-Unis, Canada, et en Europe, environ 90% des patients). Certains patients n'ont pas subi d'abus, mais ont subi une perte précoce importante (telle que la mort d'un parent), une maladie grave ou d'autres événements extraordinairement stressants.
À la différence de la plupart des enfants qui ont une appréciation cohérente et complexe d'eux-mêmes et des autres, les enfants sévèrement maltraités peuvent traverser des périodes dans lesquelles les perceptions, les souvenirs et les émotions de leur vie sont maintenus séparés. Ceci est intensifié par les parents ou d'autres soignants qui se comportent de manière incohérente (p. ex., en alternant entre les comportements affectueux et abusifs) dans un modèle appelé traumatisme de trahison (1). Avec le temps, ces enfants peuvent développer une capacité accrue à se dérober aux mauvais traitements "en s'échappant"; c'est-à-dire en se détachant de leur environnement physique difficile, ou en se réfugiant dans leurs propres pensées. Chaque phase de développement ou d'expérience traumatique peut être utilisée pour générer différentes identités.
Lors des tests standards, les sujets qui présentent ces troubles obtiennent des scores élevés de sensibilité à l'hypnose et à la dissociation (capacité à dissocier de la conscience les souvenirs, les perceptions ou l'identité).
Référence pour l'étiologie
1. Gobin RL, Freyd J: Do participants detect Sexual abuse depicted in a drawing? Investigating the impact of betrayal trauma exposure on state dissociation and betrayal awareness. J Child Sex Abus 26(3):233-245, 2017. doi: 10.1080/10538712.2017.1283650
Symptomatologie des troubles dissociatifs de l'identité
Plusieurs symptômes sont caractéristiques du trouble dissociatif de l'identité.
Identités multiples
Dans la forme de possession, les identités multiples sont facilement visibles pour les membres de la famille et les proches. Les patients parlent et agissent d'une manière visiblement différente, comme si une autre personne ou un autre être avaient pris le relais. La nouvelle identité peut être celle d'une autre personne (souvent quelqu'un qui est mort, peut-être d'une façon dramatique) ou celle d'un esprit surnaturel (souvent un démon ou un dieu), qui peut exiger des punitions pour les actions passées.
Dans la forme de non-possession, les différentes identités sont souvent peu claires aux yeux des observateurs bien que la personne puisse montrer un changement soudain d'affect ou de modalité de relation interpersonnelle. Les patients ont un sentiment de dépersonnalisation; c'est-à-dire, qu'ils ont un sentiment d'irréalité, de détachement de soi et de leurs processus physiques et mentaux. Les patients disent se ressentir comme des observateurs de leur existence, comme s'il regardait un film sur lequel ils n'ont aucun contrôle (perte du contrôle personnel). Ils peuvent ressentir différemment leur corps (p. ex., comme celui d'un petit enfant ou d'une personne du sexe opposé) et qui ne leur appartient pas. Ils peuvent avoir des pensées, des impulsions et des émotions soudaines qui ne semblent pas leur appartenir et qui peuvent se manifester sous la forme de multiples flux de pensée confus ou sous la forme de voix. Certaines manifestations peuvent être remarquées par les observateurs. Par exemple, les attitudes, les opinions et les préférences des patients (p. ex., en ce qui concerne la nourriture, des vêtements ou des intérêts) peuvent soudainement changer, puis redevenir comme avant.
Les sujets atteints d'un trouble de l'identité dissociative vivent également des intrusions dans leurs activités quotidiennes lorsque se produit un changement d'identité ou une interférence par un état d'identité avec le fonctionnement d'un autre. Par exemple, au travail, une identité en colère peut soudainement crier sur un collègue ou un patron.
Amnésie
Les patients qui ont un trouble dissociatif de l'identité ont généralement une amnésie dissociative. Elle se manifeste typiquement sous la forme de
Lacunes au niveau du souvenir des événements personnels passés (p. ex., périodes de temps au cours de l'enfance ou de l'adolescence, mort d'un parent)
Oublis en mémoire fiable (p. ex., ce qui est arrivé aujourd'hui, les compétences bien acquises telles que la façon d'utiliser un ordinateur)
Découverte de preuves de ce qu'ils ont fait ou dit, mais sans aucun souvenir de ces actes et/ou qui ne semblent pas avoir un rapport avec eux
Les patients rapportent des périodes de temps perdus.
Le patient peut découvrir des objets dans leur sac de courses, ou des exemples d'écriture personnelle qu'il ne peut ni expliquer ni reconnaître. Ils peuvent également se trouver dans différents endroits où ils se souviennent avoir été et n'ont aucune idée de pourquoi ou comment ils sont arrivés là. Contrairement aux patients présentant un trouble de stress post-traumatique, les patients présentant un trouble dissociatif de l'identité oublient les événements de tous les jours et les événements stressants ou traumatisants.
Les patients varient dans leur prise de conscience de l'amnésie. Certains tentent de la cacher. L'amnésie peut être remarquée par d'autres personnes lorsque les patients ne parviennent pas à se souvenir des choses qu'ils ont dites ou faites ou des informations personnelles importantes, comme leur nom.
Autres symptômes
Outre le fait qu'ils entendent des voix, les patients présentant un trouble dissociatif de l'identité peuvent avoir des hallucinations visuelles, tactiles, olfactives et gustatives. Ainsi, un patient peut être à tort diagnostiqué comme ayant une psychose. Cependant, ces symptômes hallucinatoires diffèrent des hallucinations caractéristiques des troubles psychotiques comme la schizophrénie. Les patients atteints de trouble dissociatif de l'identité présentent ces symptômes comme provenant d'une autre identité (p. ex., comme si quelqu'un d'autre avait envie de pleurer avec leurs yeux, d'entendre la voix d'une autre identité les critiquant).
La dépression, l'anxiété, l'abus de substances, l'automutilation, les crises non épileptiques et les comportements suicidaires sont fréquents, de même que les troubles sexuels.
Le changement des identités et les barrières amnésiques entre ces identités déterminent souvent des vies chaotiques. En général, les patients tentent de cacher ou de minimiser leurs symptômes et l'effet qu'ils ont sur les autres.
Diagnostic du trouble dissociatif de l'identité
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Entretiens détaillés, quelquefois sous hypnose, ou facilités par les médicaments
Le diagnostic de trouble dissociatif de l'identité est clinique, basé sur la présence des critères suivants dans Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5-TR):
Les patients présentent ≥ 2 états de personnalité ou identités (perturbation de l'identité), avec une discontinuité importante du sens qu'ils ont d'eux-mêmes et de leur capacité à agir.
Les patients présentent des trous de mémoire en ce qui concerne les événements quotidiens, les informations personnelles importantes et les événements traumatiques (des informations qui, typiquement, ne seraient pas perdues dans le cas d'oublis ordinaires).
Les symptômes provoquent une détresse importante ou compromettent de façon significative le fonctionnement social ou professionnel.
En outre, les symptômes ne peuvent être mieux expliqués par un autre trouble (p. ex., crises partielles complexes, trouble bipolaire, trouble de stress post-traumatique, autre trouble dissociatif), par les effets d'une intoxication alcoolique, par des pratiques culturelles ou religieuses largement acceptées ou, chez les enfants, par la fantaisie de jouer (p. ex., un ami imaginaire).
Le diagnostic nécessite des connaissances et des questions spécifiques concernant les phénomènes dissociatifs. Des entretiens prolongés, l'hypnose ou des entretiens facilités par des médicaments (barbituriques ou benzodiazépines) sont parfois utilisés et l'on peut demander au patient de tenir un journal entre chaque consultation. Toutes ces mesures sont des tentatives pour mettre en évidence un changement d'identité au cours de l'évaluation. Le médecin peut tenter au cours du temps de délimiter les différentes identités et leurs interrelations. Les entretiens structurés et les questionnaires spécialement conçus peuvent être très utiles, en particulier pour les médecins qui ont moins d'expérience de ce trouble.
Le clinicien peut également tenter d'entrer en relation directe avec les autres identités en demandant de parler à la partie de l'esprit concernée par les comportements vécus dont le patient ne se souvient pas ou qui semblent être vécus par quelqu'un d'autre. L'hypnose peut permettre d'accéder aux états dissociés du patient et à d'autres identités et aider le patient à mieux contrôler les passages entre ces états dissociés.
La simulation (feindre de manière intentionnelle des symptômes physiques ou psychologiques à motivation extérieure) doit être envisagée si le gain peut être une motivation (p. ex., pour échapper à ses responsabilités au regard de ses actions). Cependant, les simulateurs ont tendance à sur-rapporter les symptômes bien connus de la maladie (p. ex., l'amnésie dissociative) et à en sous-rapporter d'autres. Ils peuvent également créer d'autres identités stéréotypiques. Contrairement aux patients qui présentent le trouble, les simulateurs semblent généralement aimer l'idée d'être atteints du trouble; en revanche, les patients présentant un trouble dissociatif de l'identité essaient souvent de le cacher. Lorsque les médecins suspectent que le trouble est simulé, une contre-expertise basée sur des informations croisées de plusieurs origines peut détecter des contradictions qui excluent le diagnostic.
Traitement du trouble dissociatif de l'identité
Soins de support, avec le traitement médicamenteux nécessaire pour les symptômes associés
Psychothérapie axée sur l'intégration à long terme des identités lorsque cela est possible
L'intégration des états d'identité est le résultat final le plus désirable du traitement du trouble dissociatif de l'identité. Les médicaments sont largement utilisés pour gérer les symptômes de dépression, d'anxiété, d'impulsivité et de toxicomanie, mais n'aide pas en soi à soulager la dissociation.
Traitement pour atteindre les centres d'intégration en psychothérapie. Si le patient ne peut ou ne veut pas lutter pour une superposition des identités, le traitement doit viser à favoriser la coopération et la collaboration entre les identités et à réduire les symptômes.
La priorité de la psychothérapie est de stabiliser le patient et d'assurer sa sécurité avant d'évaluer les expériences traumatiques et d'explorer les identités problématiques et les causes des dissociations. Certains patients tirent un bénéfice de l'hospitalisation, au cours de laquelle un soutien et un suivi continu sont apportés lorsque les souvenirs douloureux sont évoqués. Les thérapeutes doivent être vigilants et aider ces patients à éviter la revictimisation.
L'hypnose permet également d'accéder aux identités, facilitant la communication entre elles, leur stabilisation et leur interprétation par le patient. Certains thérapeutes interagissent directement avec les états d'identité dissociés pour tenter de faciliter l'intégration des états d'identité (1).
Des techniques d'exposition modifiées peuvent être utilisées pour progressivement désensibiliser les patients par rapport à ses souvenirs traumatisants, qui ne sont parfois tolérés que par petits fragments.
Lorsque les causes de dissociation sont mises en évidence et analysées, le traitement peut entrer dans la phase dans laquelle les personnalités du patient, ses relations et son fonctionnement social peuvent être reconnectés, intégrés et réhabilités. Certaines superpositions des identités se font spontanément pendant le traitement. La superposition peut être encouragée en négociant et en organisant l'unification des identités ou elle peut être facilitée par l'utilisation de la suggestion hypnotique et l'imagerie guidée.
Les patients qui ont été traumatisés, en particulier pendant l'enfance, peuvent supposer qu'ils subiront d'autres mauvais traitements au cours du traitement et développer des réactions transférentielles complexes envers leur thérapeute. Discuter de ces sentiments compréhensibles est une composante importante de l'efficacité de la psychothérapie (2).
Références pour le traitement
1. Myrick AC, Webermann AR, Loewenstein RJ, et al: Six-year follow-up of the treatment of patients with dissociative disorders study. Eur J Psychotraumatol 8(1):1344080, 2017. doi: 10.1080/20008198.2017.1344080
2. Brand B, Loewenstein RJ: Does phasic trauma treatment make patients with dissociative identity disorder treatment more dissociative? J Trauma Dissociation 15(1):52-65, 2014. doi: 10.1080/15299732.2013.828150
Pronostic du trouble dissociatif de l'identité
Les déficits dans le trouble dissociatif de l'identité varient considérablement. Ils peuvent être minimes chez les patients très intelligents; chez ces patients, les relations (p. ex., avec leurs enfants, le conjoint, ou amis) peuvent être diminués plus que le fonctionnement professionnel. Grâce au traitement, le fonctionnement relationnel, social et professionnel peut s'améliorer, mais certains patients réagissent très lentement au traitement et peuvent avoir besoin d'un traitement de soutien à long terme.
Les symptômes vont et viennent spontanément, mais le trouble dissociatif de l'identité ne guérit pas spontanément. Les patients peuvent être répartis en groupes selon leurs symptômes:
Les symptômes sont essentiellement dissociatifs et post-traumatiques. Ces patients ont un fonctionnement généralement bon et guérissent complètement avec un traitement.
Les symptômes dissociatifs sont associés à d'autres symptômes visibles appartenant à d'autres troubles, tels que des troubles de la personnalité, de l'humeur, des troubles du comportement alimentaire et les toxicomanies. Ces patients s'améliorent plus lentement et le traitement peut être moins efficace ou plus long et plus problématique.
Les patients ont non seulement des symptômes sévères dus à des troubles psychiatriques coexistants, mais peuvent également rester étroitement attachés aux périodes pendant lesquelles ils ont subi des abus. Ces patients peuvent être difficiles à traiter, nécessitant souvent des traitements plus longs visant à contrôler les symptômes plus qu'à compléter une intégration.
