El sangrado vaginal se produce normalmente durante los periodos menstruales (menstruación). El sangrado durante la menstruación en realidad proviene del útero (cuando el revestimiento del útero se desprende, si no se implanta ningún óvulo fertilizado).
El sangrado vaginal anómalo puede ser sangre de la propia vagina o de otras partes del aparato reproductor femenino (vulva, cuello uterino, útero, trompas de Falopio u ovarios). A veces, el sangrado parece provenir de la vagina (la sangre aparece en la ropa interior, el papel higiénico o el agua del inodoro), pero proviene de otros sistemas orgánicos cercanos, como las vías urinarias o el tubo digestivo. El sangrado vaginal anómalo durante los años reproductivos (entre el primer período menstrual y la menopausia) en mujeres que no están embarazadas y en mujeres posmenopáusicas se trata aquí. (Véase también sangrado vaginal en etapas iniciales del embarazo o etapas finales del embarazo y en niñas.)
El sangrado vaginal anómalo es cualquier sangrado vaginal que se produzca
Antes de la pubertad
Entre periodos menstruales (sangrado intermenstrual)
Durante el embarazo
Después de la menopausia (12 meses o más después del último período menstrual)
Los períodos menstruales se consideran anormales si
Se producen con demasiada frecuencia (con menos de 24 días de diferencia) o con muy poca frecuencia (con más de 34 días de diferencia)
Duran más de 8 días
Comportan una pérdida de sangre excesiva (pérdida de más de unos 80 ml de sangre)
No ocurre regularmente
El sangrado vaginal prolongado o excesivo, con independencia de su causa, puede provocar anemia por carencia de hierro, y, a veces, presión arterial peligrosamente baja (choque).
Anatomía reproductiva femenina interna
Anatomía reproductiva femenina externa
Causas del sangrado vaginal
El sangrado vaginal puede producirse por diferentes causas
Desequilibrio del sistema hormonal complejo que regula el ciclo menstrual.
Una infección, crecimiento u otro trastorno del aparato reproductor, como pólipos, miomas uterinos, infección del cuello uterino, enfermedad inflamatoria pélvica o cáncer de cuello uterino, útero u ovarios
Trastornos de la sangre o uso de anticoagulantes que causan sangrado excesivo (poco frecuente)
Además, el sangrado que parece ser vaginal puede originarse en las vías urinarias o gastrointestinales.
Causas frecuentes
Durante los años de maternidad, la causa más frecuente de sangrado vaginal es
Disfunción ovulatoria (la ovulación se retrasa o no se produce), que puede causar sangrado uterino anormal (periodos menstruales irregulares o demasiado abundantes o sangrado entre periodos)
El sangrado uterino debido a la disfunción ovulatoria se produce cuando el control hormonal de la menstruación se altera y el revestimiento del útero se desprende de forma irregular. Este trastorno es más frecuente en las adolescentes, cuando los periodos menstruales están comenzando, y cerca de los 50 años de edad, cuando los periodos están próximos a terminar, si bien puede ocurrir a cualquier edad antes de la menopausia. El síndrome del ovario poliquístico es una causa frecuente de desequilibrio hormonal.
Otras causas frecuentes de sangrado vaginal durante los años de fertilidad son
Complicaciones del embarazo
Miomas (masas de la capa muscular del útero
Pólipos en el cuello del útero o en el útero
Sangrado cuando se libera el óvulo (ovulación) durante el ciclo menstrual
Uso de píldoras anticonceptivas (anticonceptivos orales) si se mancha o se sangra entre periodos (hemorragia periovulatoria o metrorragia intermenstrual)
Después de la menopausia, la causa más frecuente es
Adelgazamiento de la mucosa de la vagina o del útero debido a la menopausia
Causas menos frecuentes
Los cánceres o los precánceres del aparato reproductor pueden causar sangrado vaginal. El sangrado puede ser un signo de cáncer de cuello uterino, que generalmente causa sangrado después del coito vaginal y es más probable que ocurra antes de los 50 años que otros cánceres ginecológicos. El sangrado también puede ser un signo de un trastorno precanceroso, como el engrosamiento del revestimiento uterino (hiperplasia endometrial) o un cáncer del revestimiento del útero (cáncer de endometrio), que a menudo afecta a más mujeres después de la menopausia. Los cánceres de otros órganos reproductores, como el cáncer de vulva, el cáncer vaginal o el cáncer de ovario también pueden causar sangrado.
Ciertos trastornos hormonales (como el hipotiroidismo) pueden causar anomalías en el ciclo menstrual.
Los periodos menstruales excesivamente fuertes pueden ser el primer signo de un trastorno hemorrágico.
Con menos frecuencia, un traumatismo físico (por ejemplo, una agresión sexual o la inserción de objetos en la vagina por razones sexuales o de otro tipo) puede causar sangrado vaginal.
Algunas causas de sangrado vaginal en mujeres no embarazadas
Causa | Características comunes* | Enfoque diagnóstico |
|---|---|---|
Durante los años de fertilidad | ||
Desequilibrio hormonal (disfunción ovulatoria) | Por lo general, menstruaciones irregulares A veces, sangrado que dura más tiempo o es más abundante que los periodos menstruales típicos | Pruebas para descartar otras posibles causas, incluyendo análisis de sangre y, por lo general, ecografía transvaginal (el dispositivo de ultrasonido se introduce en la vagina) |
Miomas (masas en la capa muscular del útero) | No suele haber síntomas Con fibromas grandes, a veces dolor, presión o sensación de pesadez en el área pélvica | Ecografía transvaginal A veces, sonohisterografía (ecografía después de inyectar un líquido en el útero) RMN (resonancia magnética nuclear), si los resultados de la ecografía no son concluyentes |
Frecuencia cardíaca lenta Aumento de peso Intolerancia al frío Piel seca y tosca Rasgos faciales toscos y embotamiento de la expresión facial Lentitud | Análisis de sangre para determinar los niveles de hormonas tiroideas | |
Enfermedad trofoblástica gestacional (crecimiento de tejido anormal en la placenta relacionado con un embarazo) | Náuseas y vómitos intensos Un abdomen que se agranda de forma mucho más rápida que en un embarazo normal | Prueba de embarazo Ecografía transvaginal |
Periodos menstruales irregulares o ausentes Exceso de vello corporal (hirsutismo) y/o acné A veces, obesidad A veces, piel más oscura y gruesa en las axilas, en la nuca y en los pliegues cutáneos | Análisis de sangre para medir las concentraciones de hormonas, como el sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS) y la testosterona Ecografía transvaginal | |
Pólipos en el cuello del útero o en el útero | A veces no hay síntomas Sangrado entre los periodos menstruales o después del coito | A veces, ecografía transvaginal, sonohisterografía o histeroscopia (inserción de un tubo de visualización a través de la vagina para ver el interior del útero) A veces, evaluación del pólipo mediante microscopio para detectar cáncer (después de un procedimiento para extirpar el pólipo) |
Complicaciones debidas a un embarazo no reconocido
| Dolor pélvico agudo o con cólicos o dolor lumbar A veces paso de tejido por la vagina (por lo general en caso de aborto espontáneo) En caso de rotura de un embarazo ectópico, dolor pélvico grave constante y a veces mareos, desmayos o hipotensión arterial peligrosa (choque shock) | Prueba de embarazo Ecografía transvaginal A veces, ante la sospecha de embarazo ectópico, laparoscopia (introducción de un tubo de visualización de pequeño calibre en el interior del abdomen) o laparotomía (incisión grande en el abdomen para ver directamente los órganos) |
Manchado o sangrado entre periodos (sangrado leve) por lo general durante los primeros meses de uso de anticonceptivos orales u otros anticonceptivos hormonales | No suele haber otros síntomas | A veces, ecografía transvaginal para descartar otras causas |
Después de la menopausia | ||
Adelgazamiento de la mucosa vaginal† | Sequedad vaginal Dolor durante las relaciones sexuales | Examen al microscopio y análisis de una muestra de secreción vaginal |
Engrosamiento del revestimiento del útero (hiperplasia endometrial) o cáncer del revestimiento del útero (endometrio) | No suele haber otros síntomas A veces, sangrado vaginal de nueva aparición | A veces, ecografía transvaginal, sonohisterografía o histeroscopia Biopsia de tejido del revestimiento interno del útero |
A menudo no aparecen síntomas hasta que el cáncer está muy avanzado A veces, sangrado vaginal (a menudo después del sexo vaginal) o una secreción vaginal parduzca o sanguinolenta Dolor pélvico que se desarrolla gradualmente A veces pérdida de peso | Prueba de Papanicoláu Colposcopia (examen del cuello uterino al microscopio, a menudo con una biopsia del cuello uterino) A veces, imágenes de la pelvis, como ecografía o tomografía computarizada | |
A cualquier edad | ||
Trastornos hemorrágicos debidos a fármacos, trastornos hepáticos o trastornos hereditarios (como enfermedad de von Willebrand) | Formación de hematomas con facilidad Sangrado excesivo al cepillarse los dientes o tras pequeños cortes Erupciones con pequeños puntos de color púrpura rojizo (petequias) o manchas más grandes (púrpura), que indican sangrado en la piel | Hemograma completo, incluido recuento plaquetario Análisis de sangre para evaluar la capacidad de la sangre para formar coágulos |
Lesiones (incluidas las producidas por abusos sexuales) | A veces antecedentes de lesiones A menudo secreción vaginal | A veces, exploración solo por un médico Si se sospecha abuso sexual:
|
*Las características incluyen síntomas y los resultados de la exploración realizada por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes. | ||
† El adelgazamiento de la mucosa vaginal forma parte del síndrome genitourinario de la menopausia, que también incluye dolor durante las relaciones sexuales, urgencia urinaria e infecciones de las vías urinarias. | ||
TC = tomografía computarizada; RMN = resonancia magnética nuclear. | ||
Evaluación del sangrado vaginal
Los médicos se centran primero en determinar si la causa del sangrado vaginal es un trastorno grave o potencialmente mortal (como una rotura de un embarazo ectópico) y si el sangrado es excesivo, lo que puede dar lugar a un choque.
Se realiza una prueba de embarazo en todas las mujeres en edad fértil.
Signos de alarma
En las mujeres con sangrado vaginal, determinadas características son preocupantes:
Hemorragia excesiva
Pérdida de la consciencia, debilidad, aturdimiento, piel fría y sudorosa, dificultad para respirar y/o pulso débil y rápido (que podrían ser signos de choque)
Sangrado que se produce después de la interrupción de los periodos menstruales (después de la menopausia)
El sangrado vaginal se considera excesivo si la mujer experimenta alguno de los siguientes síntomas:
Empapar más de 1 compresa o tampón por hora durante más de 2 horas
La expulsión de grandes coágulos de sangre o de lo que parece ser tejido
Cuándo acudir al médico
Las mujeres con la mayoría de los signos de alarma deben acudir a la consulta de inmediato, igual que aquellas que detecten coágulos grandes o fragmentos de tejido en la sangre, o que presenten síntomas que sugieran un trastorno hemorrágico. Los síntomas de un trastorno hemorrágico consisten en facilidad para la aparición de hematomas, sangrado excesivo durante el cepillado de dientes o después de cortes menores y erupciones de pequeños puntos de color púrpura rojizo o manchas más grandes (lo que indica sangrado en la piel). Sin embargo, si el único signo de alarma es el sangrado vaginal después de la menopausia, no es perjudicial acudir a la consulta en aproximadamente 1 semana.
Las mujeres sin signos de alarma deben acudir a la consulta cuando sea posible, pero no es perjudicial un retraso de varios días.
Actuación del médico
Primero formula preguntas acerca de los síntomas y del historial médico. A continuación, realiza una exploración física. La información contenida en la historia clínica y la exploración clínica a menudo sugieren una causa y las pruebas adicionales que pueden requerirse (véase la tabla Algunas causas de sangrado vaginal en mujeres no embarazadas).
Se pregunta por el sangrado:
Inicio: inicio del sangrado y cualquier posible causa conocida del sangrado
Patrón: intermitente o constante; cuando ocurre en relación con los periodos menstruales y la actividad sexual
Duración: cuánto tiempo dura el sangrado
Volumen: manchado, sangrado leve, flujo menstrual normal o más abundante; empapar una compresa o un tampón cada 1 o 2 horas, eliminar coágulos de sangre y/o sentirse débil sugieren una hemorragia abundante
Relación con otros síntomas: presencia de dolor o presión pélvica o abdominal, fiebre o síntomas urinarios o intestinales
También se formulan preguntas acerca de los antecedentes menstruales de la mujer:
Edad de aparición de los periodos menstruales
¿Cuánto tiempo duran?
Intensidad del periodo menstrual
Intervalo de tiempo entre periodos menstruales
Regularidad de los periodos menstruales
El médico pregunta sobre cualquier episodio previo de sangrado anormal, trastornos que puedan causar sangrado (como un episodio reciente de aborto espontáneo) y el uso de medicamentos, incluyendo píldoras anticonceptivas, otras hormonas u otros medicamentos que pueden causar sangrado excesivo, como los anticoagulantes y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El médico también pregunta sobre los antecedentes sexuales, incluyendo posibles antecedentes de agresión sexual o violencia doméstica, y cualquier otro síntoma, como mareo, dolor abdominal y sangrado excesivo después de cepillarse los dientes o de un corte menor.
La exploración física incluye una exploración pélvica. Durante el examen, los médicos pueden identificar trastornos del cuello uterino, el útero, la vagina, la vulva o la uretra en mujeres de todas las edades.
Si no hay sangre en la vagina, se puede realizar un examen rectal para determinar si el sangrado proviene del tubo digestivo.
Pruebas complementarias
En las mujeres en edad fértil, siempre se realiza
Un análisis de orina o de sangre para detectar el embarazo
Si el resultado es negativo, pero se mantiene la sospecha de embarazo, se realiza un análisis de sangre para detectar embarazo. Consiste en medir una hormona producida por la placenta llamada gonadotropina coriónica humana (hCG). El análisis de sangre es más preciso que el análisis de orina cuando el embarazo es muy temprano (menos de 5 semanas).
Las pruebas que se hacen habitualmente son
Análisis de sangre para determinar los niveles de hormonas tiroideas
Si el sangrado ha sido abundante o ha durado mucho tiempo, se realiza un hemograma completo para verificar si hay carencia de hierro (anemia).
Se realizan otros análisis de sangre en función del trastorno sospechado. Por ejemplo, si se sospecha un trastorno hemorrágico, se valora la coagulación de la sangre. Si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico (poliquistosis ovárica), se realizan análisis de sangre para determinar los niveles de hormonas androgénicas.
La ecografía se utiliza a menudo para buscar anomalías en los órganos reproductores si las mujeres tienen factores de riesgo de cáncer de endometrio o si los médicos sospechan problemas como fibromas, pólipos o un tumor. Por lo general, para realizar la ecografía se introduce en la vagina un dispositivo de ecografía manual, pero también puede colocarse sobre el abdomen.
Si la ecografía detecta un engrosamiento del revestimiento del útero (hiperplasia endometrial), se realiza una histeroscopia o una histerosonografía para buscar tumores pequeños en el útero. Para la histeroscopia, se inserta un tubo de visualización en el útero a través de la vagina. Para la histerosonografía, se infunde líquido en el útero durante la ecografía para facilitar la identificación de las alteraciones.
Si los resultados de estas pruebas son anormales o no son concluyentes, los médicos pueden tomar una muestra de tejido de la mucosa uterina para su análisis en las circunstancias siguientes:
Las mujeres son mayores de 45 años.
Las mujeres tienen factores de riesgo para el cáncer del aparato reproductor, como los cánceres del revestimiento del útero (cáncer de endometrio) y de ovarios.
La mujer es menor de 45 años y produce demasiado estrógeno, como ocurre en mujeres con síndrome del ovario poliquístico o un índice de masa corporal elevado.
En las mujeres posmenopáusicas, el revestimiento del útero (endometrio) está engrosado (visto en una ecografía) o bien existe un alto riesgo de cáncer de útero.
La muestra puede obtenerse por aspiración (con un tubo) o por raspado, en un procedimiento denominado dilatación y legrado (D y L). En las mujeres posmenopáusicas, la muestra se obtiene generalmente mediante histeroscopia, lo que permite a los médicos visualizar el interior del útero y localizar la anomalía.
También pueden hacerse otras pruebas, dependiendo de los posibles trastornos. Por ejemplo, se realiza una biopsia del cuello uterino para detectar el cáncer de cuello uterino.
Si el sangrado disfuncional no es consecuencia de ninguno de los casos habituales, puede estar relacionado con alteraciones en el control hormonal del ciclo menstrual.
Tratamiento del sangrado vaginal
Los principales objetivos del tratamiento del sangrado vaginal son
Controlar el sangrado activo
Tratar o controlar la causa subyacente para prevenir futuros episodios
Tratar la deficiencia de hierro (anemia)
Si la mujer presenta un sangrado extremadamente abundante y una presión arterial muy baja, se le administran inmediatamente líquidos por vía intravenosa y transfusiones de sangre según sea necesario para restaurar la presión arterial. A menudo se requiere laparoscopia o laparotomía si hay una emergencia. En la laparoscopia, los médicos practican una pequeña incisión justo debajo del ombligo e insertan un tubo de visualización (laparoscopio). La laparotomía requiere una gran incisión en el abdomen. Ambos procedimientos permiten a los médicos visualizar directamente los órganos y detectar anomalías.
Cuando el sangrado vaginal está causado por otro trastorno, este debe tratarse si es posible. Si el sangrado ha causado anemia por carencia de hierro, las mujeres reciben suplementos de hierro.
Las píldoras anticonceptivas u otras hormonas se pueden utilizar para el tratamiento del sangrado uterino disfuncional debido a los cambios en el control hormonal del ciclo menstrual.
Los pólipos, los fibromas, los cánceres y algunos tumores benignos se extirpan del útero quirúrgicamente.
Aspectos esenciales para las mujeres mayores: sangrado vaginal
El sangrado vaginal posmenopáusico (que tiene lugar más de 12 meses después de la menopausia) es relativamente frecuente, pero siempre se considera anormal. Puede indicar un trastorno precanceroso (como el engrosamiento del endometrio) o cáncer. Por lo tanto, si se produce este sangrado, las mujeres mayores deben acudir al médico con prontitud para descartar el cáncer o tratarlo de inmediato.
Las mujeres mayores deben acudir de inmediato al médico si presentan
Cualquier sangrado vaginal
Una secreción vaginal rosa o marrón, que probablemente contenga pequeñas cantidades de sangre
Sin embargo, el sangrado posmenopáusico tiene muchas otras causas.
La causa más frecuente es
Adelgazamiento de la mucosa del útero o de la vagina (síndrome genitourinario de la menopausia)
Otras causas son
Uso de estrógenos o de otra terapia hormonal, sobre todo cuando se interrumpe
Pólipos en el cuello del útero o en el útero
Lesiones precancerosas o cancerosas del revestimiento del útero
Cáncer de vulva, vagina, cuello uterino, útero u ovario
Infecciones de la vulva o la vagina
Lesiones accidentales o roces causados por objetos extraños en la vagina (por ejemplo, pesarios)
Carúnculo uretral
Trastornos cutáneos de la vulva (por ejemplo, liquen plano, liquen escleroso, dermatitis)
Debido a que los tejidos de la vagina pueden ser delgados y secos, es posible que la exploración vaginal resulte incómoda. Se intenta utilizar un instrumento (espéculo) más pequeño para aliviar molestias. Si las mujeres posmenopáusicas presentan sangrado vaginal, los médicos toman una muestra del revestimiento del útero para su examen al microscopio (biopsia) y búsqueda de células cancerosas.
Conceptos clave
La causa más frecuente de sangrado vaginal en las mujeres que no están embarazadas es el desequilibrio hormonal (disfunción ovulatoria).
El sangrado uterino anormal está relacionado con alteraciones en el control hormonal del ciclo menstrual que impiden que los ovarios liberen un óvulo.
En las mujeres en edad fértil se realiza siempre una prueba de embarazo, aunque no crean que estén embarazadas.
Si se produce un sangrado vaginal después de la menopausia, es necesaria una evaluación para descartar el cáncer.
