En el trastorno de identidad disociativo, antes conocido como trastorno de personalidad múltiple, la persona está bajo el control de dos identidades distintas de forma alternativa. Estas identidades pueden tener patrones de habla, de temperamento y de comportamiento diferentes de los que normalmente se asocian a la persona. Además, la persona no puede recordar información que normalmente recordaba fácilmente, como los acontecimientos cotidianos, información personal importante y/o acontecimientos traumáticos o estresantes.
Un acontecimiento altamente estresante ocurrido durante la infancia puede impedir en algunos niños la integración de sus experiencias en una identidad única.
La persona tiene dos o más identidades y presenta lagunas de memoria para los acontecimientos cotidianos, información personal importante y acontecimientos traumáticos o estresantes, así como muchos otros síntomas, como depresión y ansiedad.
A través de la realización de una meticulosa entrevista psiquiátrica y de cuestionarios especiales, a veces facilitados mediante hipnosis o sedantes, el médico obtiene la información necesaria para establecer el diagnóstico de este trastorno.
La psicoterapia puede favorecer la integración de las identidades o, por lo menos, lograr la cooperación de las identidades existentes.
(Véase también Introducción a los trastornos disociativos.)
El trastorno de identidad disociativo es poco frecuente y se desconoce el número de personas que lo padecen.
El trastorno de identidad disociativo puede presentar las formas siguientes:
Posesión
No posesión
En la forma posesiva, las diferentes identidades aparecen como si se tratara de agentes externos que han tomado el control de la persona. Este agente externo puede describirse como un ser o espíritu sobrenatural (a menudo un demonio o dios, que puede exigir castigo por acciones pasadas) pero a veces es otra persona (a menudo alguien que ha muerto, a veces de manera dramática). En todos los casos, las personas hablan y actúan de manera muy diferente a la que lo hacen normalmente. De este modo, las diferentes identidades son obvias para las demás personas. En muchas culturas, estados de posesión similares son una parte normal de la cultura o la religión locales y no se consideran un trastorno. Por el contrario, en el trastorno de identidad disociativo, la identidad alternativa no es deseada, provoca una angustia y un deterioro importantes y aparece en momentos y lugares que no son apropiados para la situación social, la cultura y/o la religión de la persona.
Las formas no posesivas tienden a ser menos evidentes para los demás, aunque pueden mostrar un cambio repentino en las relaciones de afecto o las relaciones interpersonales. La persona puede notar una alteración repentina en su sentido de sí misma, tal vez sintiéndose como si fuera observadora de su propio discurso, emociones y acciones, en lugar de ser el agente.
Causas del trastorno de identidad disociativo
El trastorno de identidad disociativo suele aparecer en personas que sufrieron una tensión emocional abrumadora o un trauma durante la infancia. En Estados Unidos, Canadá y Europa, alrededor del 90% de las personas con este trastorno tienen antecedentes de maltrato grave (físico, sexual o emocional) o de abandono durante la infancia. Algunas personas no han sufrido abusos, pero han experimentado una pérdida temprana importante (como la muerte de uno de los progenitores), una enfermedad grave u otros eventos abrumadoramente estresantes.
A medida que se desarrollan, los niños deben aprender a integrar diversos y complicados tipos de información y experiencias en una única identidad personal cohesionada y compleja. El abuso sexual y físico que se produce en la infancia, cuando la identidad personal está en desarrollo, puede tener efectos duraderos sobre la capacidad de la persona para construir una identidad única, especialmente cuando los abusadores son los progenitores o los cuidadores.
Los niños que han sufrido abusos pueden pasar por fases en las cuales se mantienen separadas las diferentes percepciones, recuerdos y emociones de sus experiencias vitales. Los padres u otros cuidadores intensifican esta segregación de experiencias al comportarse de manera inconsistente a lo largo del tiempo (por ejemplo, intercalando conductas cariñosas o abusivas), un comportamiento que se denomina traición traumática. Con el tiempo, estos niños pueden desarrollar una creciente capacidad de escapar del abuso al "alejarse", disociándose de su duro ambiente físico o replegándose hacia el interior de su propia mente. Cada fase o experiencia traumática se puede usar para producir una identidad diferente.
Sin embargo, si estos niños en situación de vulnerabilidad son suficientemente protegidos y contenidos psicológicamente por adultos que verdaderamente se preocupen por ellos, es menos probable que desarrollen un trastorno de identidad disociativo.
Síntomas del trastorno de identidad disociativo
El trastorno de identidad disociativo tiene un curso crónico y es potencialmente incapacitante, aunque muchas personas consiguen tener un buen nivel de funcionamiento y conducen sus vidas de manera creativa y productiva.
El trastorno de identidad disociativo presenta varios síntomas característicos.
Amnesia
La amnesia puede incluir lo siguiente:
Lagunas en la memoria de acontecimientos personales pasados: por ejemplo, la persona puede dejar de recordar ciertos períodos de tiempo durante la infancia o la adolescencia.
Fallos en la memoria de los acontecimientos cotidianos actuales y habilidades bien aprendidas: por ejemplo, la persona puede olvidar temporalmente cómo utilizar un ordenador.
El descubrimiento de la evidencia de cosas que han hecho pero que no recuerdan haber hecho.
La persona puede sentir que le falta un periodo de tiempo o que lo ha perdido.
Después de un episodio de amnesia, es posible que descubran objetos en los armarios de su hogar o muestras de escritura a mano que no pueden explicar o reconocer. También pueden encontrarse en lugares distintos a los que recuerdan haber estado por última vez y desconocer cómo y por qué razón están allí. Pueden mostrarse incapaces de recordar cosas que han hecho o de explicar cambios en su comportamiento. Es posible que se les diga que dijeron o hicieron cosas que no recuerdan.
Más de una identidad
En la forma de posesión, las diferentes identidades son claramente aparentes para los familiares de la persona en cuestión, así como para otros observadores. La persona habla y actúa de una manera obviamente distinta, como si otra persona o ser hubiera tomado posesión.
En la forma no posesiva las diferentes identidades no suelen ser tan evidentes para los observadores, aunque la persona puede mostrar un cambio repentino en su comportamiento y en su relación con los demás. En lugar de actuar como si otro ser hubiera hecho posesión de ellas, las personas con este tipo de trastorno de identidad disociativo pueden sentirse desconectadas de algunos aspectos de sí mismas (un trastorno denominado despersonalización), como si se estuvieran viendo a sí mismas en una película o como si estuvieran viendo a una persona diferente. De repente pueden pensar, sentir, decir y hacer cosas que no pueden controlar y que no parece que les pertenezcan. Las actitudes, opiniones y preferencias (por ejemplo, en cuanto a comida, ropa o intereses) pueden cambiar repentinamente para volver a cambiar a continuación. Algunos de estos síntomas, como los cambios en las preferencias alimentarias, pueden ser observados por otras personas.
La persona puede pensar que su cuerpo se nota diferente (por ejemplo, como el de un niño pequeño o una persona del sexo opuesto) y que su cuerpo no les pertenece. Pueden referirse a sí mismos en primera persona del plural (nosotros) o en tercera persona (él, ella, ellos), a veces sin saber por qué.
Algunas de las personalidades conocen importante información personal que desconocen las otras personalidades. Algunas personalidades parecen conocerse e interaccionar entre sí en un complejo mundo interior. Por ejemplo, la personalidad A puede ser consciente de la existencia de la personalidad B y saber lo que hace B, como si estuviera observando el comportamiento de B. La personalidad B puede ser o no ser consciente de la personalidad A, y lo mismo puede ocurrir con las otras personalidades. La alternancia entre distintas personalidades y el desconocimiento de las conductas que provocan suele hacer que la vida de la persona sea caótica.
Como las identidades interactúan entre sí, las personas afectadas pueden referir que escuchan voces. Las voces pueden ser conversaciones internas entre las distintas identidades o pueden dirigirse a la persona directamente, a veces haciendo comentarios sobre su comportamiento. Varias voces pueden hablar al mismo tiempo, produciéndose mucha confusión.
Las personas con trastorno de identidad disociativo también experimentan intrusiones de identidades, voces o recuerdos en sus actividades cotidianas. Por ejemplo, en el trabajo, una identidad enojada puede gritar de repente a un compañero de trabajo o a un jefe.
Otros síntomas
Las personas con trastorno de identidad disociativo describen a menudo un conjunto de síntomas que recuerdan a otros que aparecen en distintos trastornos mentales y en numerosas enfermedades orgánicas. Por ejemplo, es frecuente que presenten intensos dolores de cabeza y otros síntomas dolorosos. Padecen diferentes grupos de síntomas en distintos periodos de tiempo. Algunos de estos síntomas pueden indicar la existencia de otro trastorno, pero otros pueden reflejar las irrupción en el presente de experiencias pasadas. Por ejemplo, la tristeza puede indicar la presencia de una depresión coexistente, pero también reflejar el hecho de que una de las personalidades esté reviviendo emociones asociadas a desgracias que acontecieron en el pasado.
Muchas personas con trastorno de identidad disociativo se deprimen y sufren ansiedad. Son propensas a hacerse daño a sí mismas. Son frecuentes el abuso de sustancias, los episodios de automutilación y el comportamiento suicida (pensamientos de suicido e intentos de llevarlo a cabo); también aparece con frecuencia disfunción sexual (véase Disfunción sexual en los hombres y Disfunción sexual en la mujer). Al igual que muchas personas con un historial de maltrato, pueden buscar o mantenerse en situaciones peligrosas y son vulnerables a volver a sufrir un acontecimiento traumático.
Además de escuchar voces de otras identidades, la persona puede sufrir otros tipos de alucinaciones (visuales, táctiles, olfativas o del gusto). Las alucinaciones pueden ocurrir como parte de una imagen retrospectiva. Por lo tanto, el trastorno de identidad disociativo puede ser mal diagnosticado como un trastorno psicótico como la esquizofrenia. Sin embargo, estos síntomas alucinatorios difieren de las alucinaciones características de los trastornos psicóticos. Las personas con trastorno de identidad disociativo experimentan estos síntomas como provenientes de una identidad alternativa, desde el interior de su cabeza. Por ejemplo, pueden sentir como si otra persona estuviera intentando llorar usando sus ojos. Las personas con esquizofrenia por lo general piensan que la fuente es externa, fuera de sí mismos.
A menudo, la persona trata de esconder o de restar importancia a sus síntomas y al efecto que tienen sobre los demás.
Diagnóstico de trastorno de identidad disociativo
Evaluación médica, basada en criterios diagnósticos específicos del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Quinta edición, Revisión de texto (DSM-5-TR, por sus siglas en inglés)
Los médicos diagnostican el trastorno de identidad disociativo basándose en la historia de la persona y en sus síntomas:
Las personas afectadas tienen dos o más identidades, y su sentido de ser ellas mismas y de ser capaces de actuar como tales está alterado.
Presentan lagunas de memoria para los acontecimientos cotidianos, información personal importante y acontecimientos traumáticos (información que normalmente no se olvidaría).
Están muy angustiadas por sus síntomas, o sus síntomas les impiden desenvolverse en situaciones sociales o en el trabajo.
Los médicos llevan a cabo una minuciosa entrevista psiquiátrica y emplean cuestionarios especiales con el fin de identificar el trastorno de identidad disociativo y para descartar otros trastornos de salud mental. También se puede pedir la realización de una exploración clínica y un análisis de laboratorio para determinar si existe algún trastorno orgánico que pueda explicar ciertos síntomas.
Las entrevistas pueden requerir mucho tiempo y el empleo cauteloso de técnicas de hipnosis o de sedantes administrados por vía intravenosa para lograr la relajación de la persona (entrevista facilitada con fármacos). A veces se pide a la persona afectada que lleve un diario entre las visitas médicas. Tales medidas pueden facilitar al médico el acceso a las otras identidades o aumentar las probabilidades de que la persona revele información sobre un periodo olvidado de su vida.
El médico también pueden intentar contactar directamente con otras identidades pidiendo hablar con la parte de la mente que participa en conductas que la persona no puede recordar o que parecen estar hechas por otra persona.
Por lo general, los médicos son capaces de distinguir el trastorno de identidad disociativa de la simulación (fingimiento de síntomas físicos o psicológicos para obtener un beneficio). Los enfermos falsos hacen lo siguiente:
Tienden a informar excesivamente sobre los síntomas bien conocidos del trastorno y dan poca información sobre otros
Tienden a crear identidades alternativas estereotípicas
Por lo general, parecen disfrutar de la idea de sufrir el trastorno (las personas con trastorno de identidad disociativo a menudo tratan de ocultarlo)
Si los médicos sospechan que el trastorno es simulado, también pueden cruzar la información de varias fuentes para detectar posibles inconsistencias que descarten el trastorno de identidad disociativo.
Tratamiento del trastorno de identidad disociativo
Cuidados de apoyo, incluyendo medicamentos según sea necesario para los síntomas asociados
Psicoterapia
A veces la visualización guiada y la hipnosis
El objetivo del tratamiento del trastorno de identidad disociativo suele ser integrar las distintas personalidades en una única personalidad. Sin embargo esto no siempre es posible. En las situaciones en que no lo es, el objetivo es lograr una interacción armoniosa entre las distintas personalidades que permita un mejor grado de funcionamiento a la persona.
La farmacoterapia puede aliviar algunos síntomas específicos coexistentes, como la ansiedad o la depresión, pero no tiene efectos sobre el trastorno en sí.
La psicoterapia es el tratamiento principal utilizado para integrar las diferentes identidades.
La psicoterapia suele ser larga, difícil y emocionalmente dolorosa. Las personas pueden experimentar numerosas crisis emocionales derivadas de los actos de las distintas identidades y de la desesperación que puede provocar la evocación de recuerdos traumáticos durante la terapia. A menudo son necesarios varios periodos de hospitalización psiquiátrica para ayudar a las personas a atravesar las etapas más difíciles y para que puedan asimilar los recuerdos particularmente dolorosos. Durante la hospitalización, a la persona se le proporciona continuamente apoyo y está monitorizada.
Los puntos clave de la psicoterapia eficaces para el trastorno de identidad disociativo son los siguientes:
Proporcionar una manera de estabilizar las emociones intensas
Negociar relaciones entre los estados de identidad
Superar los recuerdos traumáticos
Proteger frente a la victimización adicional
Establecer y promover una buena relación entre la persona y el terapeuta
A veces los psicoterapeutas utilizan técnicas como la hipnosis para ayudar a estas personas a calmarse, a modificar su perspectiva sobre los acontecimientos y para insensibilizarlas gradualmente respecto a los efectos de los recuerdos traumáticos, que son tolerados a veces sólo en pequeñas dosis. En algunas ocasiones, la hipnosis puede ayudar a las personas a aprender a acceder a sus identidades, a facilitar la comunicación entre ellas y a controlar la alternancia entre la una y la otra.
Pronóstico del trastorno de identidad disociativo
Algunos síntomas pueden aparecer y desaparecer de manera espontánea, pero el trastorno de identidad disociativo no se resuelve por sí solo.
El grado de recuperación depende de los síntomas y de las características personales, así como de la calidad y la duración del tratamiento que reciben. Por ejemplo, las personas que padecen otros trastornos mentales graves, que no tienen un buen nivel de funcionamiento en su vida, o que siguen profundamente apegados a sus agresores evolucionan peor. Pueden requerir un tratamiento más prolongado y las posibilidades de éxito terapéutico son menores.
