La angina de pecho es un dolor torácico transitorio o una sensación de presión que se produce cuando el miocardio (músculo cardíaco) no recibe suficiente oxígeno.
Cuando se padece angina de pecho, generalmente se sienten molestias o una opresión debajo del esternón.
Suele ocurrir cuando se ha hecho un esfuerzo y se alivia al descansar.
El diagnóstico se basa en los síntomas, en la electrocardiografía y en las pruebas de diagnóstico por la imagen.
El tratamiento suele consistir en la administración de nitratos, betabloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio, y en una intervención coronaria percutánea o en una cirugía de injerto de revascularización coronaria.
La angina de pecho, un síntoma de una enfermedad grave de las arterias coronarias, afecta a unos 10 millones de personas solo en Estados Unidos, y cada año se diagnostican unos 500 000 casos nuevos. En las mujeres suele presentarse a una edad más avanzada que en los hombres.
Causas de la angina de pecho
El miocardio necesita una irrigación constante de sangre con gran contenido en oxígeno. Las arterias coronarias, que se ramifican desde la aorta justo después de que esta salga del corazón, aportan esta sangre. En general, la angina de pecho ocurre cuando la carga de trabajo del corazón (y la necesidad de oxígeno) supera la capacidad de las arterias coronarias de suministrar una cantidad adecuada de sangre al corazón. El flujo sanguíneo coronario puede reducirse cuando existen estrechamientos en las arterias coronarias (véase Introducción a la coronariopatía). La disminución de la luz arterial suele ser el resultado de depósitos grasos en las arterias (ateroesclerosis), pero también puede ser consecuencia de un espasmo de las arterias coronarias. El flujo sanguíneo inadecuado hacia cualquier tejido se denomina isquemia.
Si la angina de pecho se debe a ateroesclerosis, es probable que la primera vez que se manifieste sea al realizar un esfuerzo físico o al sufrir un malestar psíquico, que obligan al corazón a trabajar más y, por lo tanto, a utilizar más oxígeno. Si la arteria se ha estrechado de forma considerable (por lo general, en más del 70%), se puede producir una angina de pecho incluso en reposo, cuando las necesidades del corazón son mínimas.
La anemia grave aumenta el riesgo de padecer angina de pecho. En esta afección, el número de glóbulos rojos (que contienen hemoglobina, la molécula que transporta el oxígeno) o la cantidad de hemoglobina en las células es inferior a lo normal. Como consecuencia, el suministro de oxígeno al miocardio es menor.
Causas poco frecuentes de la angina de pecho
La angina microvascular (anteriormente llamada síndrome X) es una variedad de angina de pecho que no está causada ni por espasmo, ni por ninguna obstrucción visible en las arterias coronarias de gran calibre. Al menos en algunas personas, se debe a un estrechamiento temporal de las arterias coronarias de menor calibre. No se conocen las razones de este estrechamiento temporal, pero pueden incluir un desequilibrio bioquímico en el corazón o anomalías en el funcionamiento de las arterias de pequeño calibre (arteriolas).
Otras causas poco frecuentes de la angina de pecho son:
Hipertensión arterial grave
Estrechamiento de la válvula aórtica (estenosis de la válvula aórtica)
Fugas o pérdidas de la válvula aórtica (regurgitación o insuficiencia valvular aórtica)
Engrosamiento de las paredes ventriculares (miocardiopatía hipertrófica), en particular el engrosamiento de la pared que separa los ventrículos (miocardiopatía hipertrófica obstructiva)
Estas patologías aumentan la carga de trabajo del corazón y, por lo tanto, la cantidad de oxígeno que el miocardio necesita. Cuando la necesidad de oxígeno supera el suministro, aparece la angina de pecho. Las anomalías de la válvula aórtica pueden reducir el flujo sanguíneo que circula por las arterias coronarias, debido a que las aberturas de las arterias coronarias están situadas justo detrás de esta válvula.
Clasificación de la angina de pecho
La angina estable es el malestar o dolor torácico que suele presentarse en situaciones de estrés o con la actividad. Los episodios de molestia o dolor están provocados por niveles similares de actividad o de estrés.
La angina vasoespástica (a veces llamada angina variante) es consecuencia del espasmo de una de las grandes arterias coronarias de la superficie del corazón. Se llama variable porque se caracteriza por dolor por lo general en reposo, no por lo general durante el esfuerzo, y por cambios específicos en la electrocardiografía (ECG) durante la crisis anginosa.
La angina inestable se refiere a una angina de pecho en la que cambia el patrón de los síntomas. Puesto que las características de la angina son, por lo general, constantes en cada individuo, cualquier cambio (como un dolor más intenso, crisis más frecuentes o que se producen con un esfuerzo físico menor o en reposo) es grave. Este cambio suele reflejar un estrechamiento súbito de una arteria coronaria debido a la rotura de un ateroma o a la formación de un coágulo. El riesgo de sufrir un infarto de miocardio es elevado. La angina inestable se considera un síndrome coronario agudo.
La angina nocturna, un tipo de angina inestable, se produce por la noche, durante el sueño.
La angina de decúbito, un tipo de angina inestable, se produce cuando una persona desarrolla angina de pecho al acostarse (no necesariamente solo por la noche) y no tiene ninguna causa aparente. Se debe a que la fuerza de la gravedad redistribuye los líquidos en el organismo. Esta redistribución hace que el corazón trabaje más.
Síntomas de la angina de pecho
A menudo, la angina de pecho se siente como una presión detrás del esternón. Las personas afectadas suelen interpretar la sensación como molestias o sensación de pesadez en lugar de dolor. El malestar también puede ocurrir en cualquiera de los hombros o por la parte interna de cualquiera de los brazos, en la espalda y en la garganta, en la mandíbula o en los dientes.
A edad avanzada, los síntomas de angina pueden ser distintos y, por lo tanto, la probabilidad de que el diagnóstico sea erróneo es más elevada. Por ejemplo, es menos probable que haya dolor debajo del esternón. Puede sentirse dolor en la espalda y en los hombros y ser atribuido de forma incorrecta a la artritis. Pueden aparecer malestar, distensión abdominal y gases en el estómago, sobre todo después de las comidas (porque se necesita sangre extra para realizar la digestión). Este tipo de molestia se puede confundir con una indigestión o atribuirse a una úlcera de estómago Eructar puede parecer que incluso alivia estos síntomas. Además, las personas de edad avanzada que padecen confusión o demencia pueden tener dificultades para explicar que sienten dolor.
Los síntomas de angina pueden ser muy diferentes en las mujeres. La mujeres tienen más tendencia a sentir una sensación de ardor o de dolor a la palpación en espalda, en los hombros, en los brazos o en la mandíbula.
¿Sabías que...?
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Por lo general, la angina de pecho se desencadena al realizar un esfuerzo físico, dura apenas unos minutos y se calma con el reposo. Algunas personas presentan una angina de pecho de forma predecible al efectuar un esfuerzo de una intensidad determinada. En otras personas las crisis son impredecibles. Con frecuencia, la angina de pecho es peor cuando el esfuerzo se hace después de comer. Suele ser peor en un clima frío. Las anginas de pecho también se pueden desencadenar al caminar contra el viento o al salir de una habitación caliente a un espacio donde el aire es frío. El malestar psíquico también puede producir o empeorar la angina. En ocasiones, aparece al sentir una emoción fuerte en reposo o al tener una pesadilla durante el sueño.
Isquemia asintomática
No todas las personas con irrigación insuficiente del músculo cardíaco (isquemia) experimentan angina de pecho. La isquemia que no provoca angina se denomina asintomática. No se sabe por qué puede ser asintomática, por lo que en ocasiones se cuestiona su importancia. Sin embargo, en general, se considera que este tipo de isquemia es tan grave como la isquemia que provoca angina de pecho.
Diagnóstico de la angina de pecho
Electrocardiografía
El diagnóstico se basa principalmente en la descripción de los síntomas. La exploración física y la electrocardiografía (ECG) no suelen ayudar a detectar ninguna anomalía entre dos crisis anginosas e incluso a veces ni tan sólo durante una crisis propiamente dicha, ni siquiera en presencia de una coronariopatía extensa. Durante una crisis de angina, la frecuencia cardíaca aumenta ligeramente, la presión arterial se eleva y se escuchan cambios en los latidos del corazón con un fonendoscopio. En el ECG se observan cambios en la actividad eléctrica del corazón.
Cuando se presentan los síntomas característicos, el diagnóstico resulta fácil. El tipo de dolor, su ubicación y su relación con el esfuerzo, con las comidas y con el clima, además de otros factores, contribuyen a determinar el diagnóstico. La presencia de factores de riesgo de arteriopatía coronaria también ayuda.
Pueden llevarse a cabo otras pruebas para evaluar el aporte de sangre al miocardio y determinar tanto la existencia de una arteriopatía coronaria como su extensión.
Prueba de esfuerzo
Las pruebas de esfuerzo (también denominadas pruebas de tolerancia al ejercicio) se basan en el principio que determina que, si la obstrucción del flujo sanguíneo es solo parcial, el corazón puede recibir un riego de sangre adecuado cuando la persona se encuentra en reposo pero no cuando realiza ejercicio. Para la prueba de esfuerzo, se obliga al corazón de la persona a trabajar duro sometiéndolo a ejercicio físico (por ejemplo, caminar en una cinta o montar en bicicleta estática). A las personas que no pueden realizar este tipo de ejercicio se les administran fármacos estimulantes que provocan que el corazón lata más rápido. Durante la prueba de esfuerzo, se monitoriza a la persona mediante ECG para detectar anomalías que sugieran isquemia.
Después de la prueba de esfuerzo, los médicos suelen solicitar pruebas más específicas, como ecocardiografía y pruebas de imágenes con radionúclidos para buscar áreas del corazón que no reciben suficiente sangre. Este procedimiento permite determinar si es necesario realizar una angiografía coronaria o una intervención de injerto de revascularización coronaria.
Ecocardiografía
En la ecocardiografía se utilizan ondas de ultrasonido para producir imágenes del corazón (ecocardiogramas). Este procedimiento muestra el tamaño del corazón, los movimientos del miocardio, el flujo de sangre por las válvulas cardíacas y el funcionamiento valvular. Se realiza tanto en reposo como en pruebas de esfuerzo. Cuando existe isquemia, se observan anomalías en el movimiento de bombeo del ventrículo izquierdo.
Angiografía coronaria
En la angiografía coronaria, se toman radiografías de las arterias después de inyectar un agente de contraste radiopaco. Este procedimiento es el más preciso a la hora de diagnosticar una coronariopatía, por lo que debe realizarse cuando no se está seguro del diagnóstico. Se suele utilizar para determinar si es pertinente practicar un injerto de revascularización coronaria o una intervención coronaria percutánea. También permite detectar el espasmo de una arteria.
Existen pocas personas en que, a pesar de tener síntomas característicos de angina de pecho y obtener resultados anómalos en una prueba de esfuerzo, la angiografía coronaria no confirme la presencia de arteriopatía coronaria. Algunas de estas personas presentan angina microvascular, pero en la mayoría de los casos los síntomas no tienen su origen en el corazón.
Monitorización continua mediante ECG
La supervisión continua por ECG con un monitor Holter permite detectar anomalías que indican isquemia sintomática, isquemia asintomática o angina variable (que suele producirse en reposo).
Obtención de pruebas de imagen cardíacas
La tomografía computarizada (TC) de haz de electrones detecta la cantidad de depósitos de calcio presente en las arterias coronarias. La cantidad de calcio presente (puntuación de calcio) es prácticamente proporcional a la probabilidad de padecer angina de pecho o infarto de miocardio. Sin embargo, puesto que puede haber depósitos de calcio incluso cuando las arterias no tienen estrechamientos muy grandes, la puntuación no predice realmente la necesidad de realizar una ICP o un injerto de revascularización coronaria. Los médicos pueden considerar el uso de la TC con haz de electrones como una herramienta de cribado en personas con riesgo intermedio de arteriopatía coronaria, personas con síntomas de arteriopatía coronaria cuya prueba de esfuerzo no fue concluyente y algunas personas con síntomas atípicos de arteriopatía coronaria. No se recomienda realizar una TC de haz de electrones en todos los casos con independencia de los síntomas, en parte porque expone a los pacientes a algo de radiación.
En la TC multidetector o angiografía por TC se utiliza una TC de alta velocidad con muchos detectores pequeños que identifican con precisión el estrechamiento de las arterias coronarias. Es una técnica no invasiva y muy precisa a la hora de descartar los estrechamientos coronarios como causa de los síntomas (sobre todo, cuando no se puede realizar una prueba de esfuerzo o si la prueba de esfuerzo no fue concluyente). Además, permite determinar si un stent o un injerto de revascularización (bypass) está bloqueado, observar la anatomía venosa coronaria y cardíaca y evaluar si los ateromas contienen calcio. Sin embargo, no puede utilizarse en mujeres embarazadas o en personas que no puedan contener la respiración entre 15 y 20 segundos 3 o 4 veces durante el procedimiento. Por otro lado, se debe tener en cuenta que la prueba no funciona de forma adecuada si el corazón late demasiado rápido, por lo que, si la frecuencia cardíaca es mayor de 65 latidos por minuto, se administran fármacos que la ralentizan. En el caso de que estos fármacos no se toleren o de que la frecuencia cardíaca sea baja, la prueba no puede realizarse. Además, conlleva la exposición a cantidades considerables de radiación.
La resonancia magnética nuclear (RMN) cardíaca es una técnica útil para evaluar el corazón y los vasos de gran calibre que emergen de él (la aorta y las arterias pulmonares). Esta técnica evita cualquier exposición a la radiación. Si existe arteriopatía coronaria, la RMN permite evaluar el estrechamiento de las arterias, medir el flujo sanguíneo que circula por ellas y valorar si la cantidad de oxígeno que recibe el corazón es adecuada. También permite detectar anomalías en el movimiento de las paredes cardíacas durante la realización de un esfuerzo (lo que indica un aporte insuficiente de sangre en esa área) y si las áreas del miocardio dañadas por un infarto de miocardio pueden llegar a recuperarse (prueba de viabilidad).
Tratamiento de la angina de pecho
Cambios en el estilo de vida
Medicamentos
A veces, tratamiento para abrir los vasos sanguíneos obstruidos (terapia de revascularización)
El tratamiento comienza intentando retrasar o revertir el avance de la arteriopatía coronaria tratando los factores de riesgo. Tales factores, como la hipertensión arterial y los niveles de colesterol elevados, deben tratarse rápidamente. Es fundamental dejar de fumar. Se recomienda una dieta variada, baja en grasa y baja en hidratos de carbono simples. El ejercicio se recomienda para la mayoría de las personas. También se recomienda adelgazar, si fuera necesario.
El tratamiento de la angina de pecho depende, en parte, de la estabilidad y de la gravedad de los síntomas. Cuando son estables y de gravedad leve a moderada, el tratamiento más eficaz consiste en modificar los factores de riesgo y administrar ciertos fármacos. Si la modificación de los factores de riesgo y el uso de medicamentos no hace que los síntomas remitan notablemente, puede ser necesario un procedimiento para restablecer el flujo sanguíneo a las zonas afectadas del corazón (un procedimiento de revascularización). Cuando los síntomas empeoran rápidamente, suele procederse a la inmediata hospitalización del paciente y se evalúa la posibilidad de que se trate de un síndrome coronario agudo.
Terapia con medicamentos para la angina de pecho
Los médicos prescriben diversos tipos de fármacos a las personas con angina de pecho. Se utilizan distintos medicamentos para ayudar a
Resolver un ataque de angina de pecho (nitratos)
Prevenir la aparición de la angina (betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio o, a veces, otros medicamentos, como ranolazina o ivabradina)
Prevenir y revertir la obstrucción de la arteria coronaria (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), estatinas y antiagregantes plaquetarios)
Nitratos
Los nitratos son un tipo de medicamento que dilata (ensancha) los vasos sanguíneos y aumenta el flujo sanguíneo a través de dichos vasos.
La nitroglicerina es un nitrato de acción muy rápida. La nitroglicerina suele aliviar la crisis anginosa en un lapso de 1,5 a 3 minutos y sus efectos duran 30 minutos. Por lo general, la nitroglicerina se administra en comprimidos que se colocan debajo de la lengua (administración sublingual) o en forma de aerosol, que se inhala por la boca. Como alternativa, el comprimido se puede colocar cerca de la encía. Si la angina estable es crónica, deben llevarse siempre consigo comprimidos de nitroglicerina o nitroglicerina en aerosol. También es útil tomar un comprimido de nitroglicerina justo antes de alcanzar un nivel de esfuerzo que se sabe que puede desencadenar una angina.
Los nitratos de acción prolongada (como la isosorbida) se administran por vía oral de 1 a 4 veces al día. También son efectivos en forma de parches transdérmicos y, con menor frecuencia, en forma de crema, mediante los que la piel absorbe el medicamento durante varias horas. Cuando los nitratos de acción prolongada se usan de forma periódica pierden pronto la capacidad de aliviar los síntomas. Se suele recomendar que no se tome nitratos de acción prolongada durante un periodo de 8 a 12 horas cada día, generalmente por la noche, a menos que se produzca una crisis anginosa. De esta forma, se mantiene la efectividad del medicamento a largo plazo. A diferencia de los betabloqueantes, los nitratos no disminuyen el riesgo de un infarto de miocardio o de muerte súbita, pero alivian considerablemente los síntomas en presencia de arteriopatía coronaria.
Betabloqueantes
Los betabloqueantes (por ejemplo, el metoprolol) interfieren en el efecto que las hormonas epinefrina (epinefrina [adrenalina]) y norepinefrina (norepinefrina [noradrenalina]) causan en el corazón y en otros órganos. Estas hormonas estimulan el corazón para que su latido sea más rápido y enérgico y causan la constricción de la mayoría de las arteriolas (lo que provoca un aumento de la presión arterial). De este modo, los betabloqueantes disminuyen la presión arterial y la frecuencia cardíaca en reposo. Al realizar ejercicio, limitan el incremento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial y, en consecuencia, reducen la demanda de oxígeno y disminuyen la probabilidad de que la angina se produzca. Los betabloqueantes también reducen el riesgo de un infarto de miocardio y de muerte súbita, mejorando la evolución a largo plazo de personas con arteriopatía coronaria.
Bloqueantes de los canales del calcio
Los bloqueantes de los canales del calcio previenen el estrechamiento (constricción) de los vasos sanguíneos y evitan el espasmo de las arterias coronarias. Además de ser útiles para tratar la angina estable, estos fármacos también son eficaces en el tratamiento de la angina vasospástica. Todos los bloqueantes de los canales del calcio disminuyen la presión arterial. Algunos de estos medicamentos, como el verapamilo y el diltiazem, también reducen la frecuencia cardíaca. La reducción de la presión arterial y la frecuencia cardíaca disminuye la demanda de oxígeno y reduce la probabilidad de angina de pecho. Este efecto es beneficioso, sobre todo, cuando no se pueden tomar betabloqueantes o cuando los nitratos no logran un alivio adecuado.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA [por ejemplo, lisinopril]) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) (por ejemplo, losartán) suelen administrarse cuando hay indicios de arteriopatía coronaria, incluida la angina de pecho. Estos fármacos no tratan la angina en sí misma, pero pueden reducir la presión arterial (y en consecuencia el trabajo cardíaco necesario para bombear la sangre) y también reducen el riesgo de infarto de miocardio y de muerte a causa de una arteriopatía coronaria.
Estatinas
Las estatinas (por ejemplo, atorvastatina, rosuvastatina) son fármacos que disminuyen los niveles sanguíneos de colesterol de las LDL, el tipo de colesterol que puede provocar arteriopatía coronaria. Reducen la probabilidad de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, así como el riesgo de muerte.
Antiagregantes plaquetarios
Los antiagregantes plaquetarios, como aspirina (ácido acetilsalicílico), ticlopidina, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor, modifican las plaquetas para que no puedan acumularse ni adherirse a las paredes de los vasos sanguíneos. Las plaquetas, que circulan por la sangre, originan la formación de coágulos (trombosis) cuando un vaso sanguíneo se lesiona. Sin embargo, cuando las plaquetas se acumulan sobre los ateromas en las paredes de una arteria, el coágulo que se forma puede estrechar u obstruir la arteria y causar un infarto de miocardio.
La aspirina (ácido acetilsalicílico) modifica las plaquetas de manera irreversible y reduce el riesgo de muerte por arteriopatía coronaria. En la mayoría de los casos de arteriopatía coronaria se recomienda tomar aspirina (ácido acetilsalicílico) diariamente para reducir el riesgo de infarto de miocardio. Prasugrel, ticlopidina, clopidogrel y ticagrelor también modifican las plaquetas. Puede utilizarse uno de estos fármacos, además de la aspirina, durante cierto periodo de tiempo después de un ataque al corazón o intervención coronaria percutánea para reducir las probabilidades de sufrir un ataque cardíaco en el futuro. Cuando existe angina de pecho, suele administrarse un antiagregante plaquetario, a no ser que exista una razón para no hacerlo (por ejemplo, en presencia de trastornos hemorrágicos).
Puede encontrarse más información sobre los medicamentos específicos para la enfermedad de la arteria coronaria (coronariopatía) en la tabla Fármacos para tratar la arteriopatía coronaria.
Procedimientos de revascularización para la angina de pecho
Las personas que continúan teniendo angina a pesar del uso de medicamentos preventivos a veces se benefician de los procedimientos que se abren o sustituyen (derivación) las arterias coronarias. Estos procedimientos se denominan revascularización e incluyen
Intervención coronaria percutánea, también llamada angioplastia
Injertos de revascularización coronaria
Estas técnicas invasivas son eficaces, pero no son más que medidas mecánicas para corregir el problema de forma inmediata. No detienen la progresión de la enfermedad subyacente. Parte del tratamiento consiste en modificar los factores de riesgo.
Intervención coronaria percutánea (ICP)
Se suele preferir la intervención coronaria percutánea al injerto de revascularización coronaria porque la primera es un método menos invasivo, aunque no es adecuado en todas las situaciones. Por lo general, se realiza una ICP cuando están afectadas solo una o dos arterias y el área obstruida no es muy larga. Sin embargo, la aparición de nueva tecnología y la experiencia cada vez más amplia contribuyen a que la ICP se utilice en un número de personas cada vez mayor.
Injertos de revascularización coronaria (bypass coronario)
El injerto de revascularización coronaria es sumamente eficaz en las personas que sufren de angina de pecho junto con arteriopatía coronaria. Mejora la tolerancia al esfuerzo, alivia los síntomas y permite reducir el número de fármacos o las dosis que se administran. El injerto de revascularización coronaria tiene una mayor probabilidad de producir beneficios en personas con una angina de pecho grave que no se alivia con el tratamiento farmacológico, junto con un corazón que funciona con normalidad, que no hayan sufrido ningún infarto de miocardio y que no sufran otras enfermedades que contraindiquen la cirugía (como una enfermedad pulmonar obstructiva crónica). En estos casos, el injerto de revascularización coronaria que no se realiza durante una emergencia implica un riesgo de muerte del 1% o menos y un riesgo de daño cardíaco (como un infarto de miocardio) durante la intervención de menos del 5%. En alrededor de un 85% de los casos, después de la intervención se logra un alivio total o muy significativo de los síntomas.
Pronóstico de la angina de pecho
Los factores clave que empeoran la evolución (pronóstico) de la angina de pecho comprenden la edad avanzada, una arteriopatía coronaria extensa, la diabetes, otros factores de riesgo de arteriopatía coronaria (sobre todo, el tabaquismo), dolor intenso y, el más importante, la disminución de la capacidad de bombeo del corazón (insuficiencia cardíaca). Por ejemplo, cuantas más arterias coronarias estén afectadas o cuanto más extensa sea la obstrucción, más desfavorable será su pronóstico. El pronóstico es sorprendentemente bueno si la angina es estable y la capacidad de bombeo se mantiene normal. El pronóstico tiende a ser algo mejor para la angina microvascular, aunque el dolor puede ser persistente. La reducción de la capacidad de bombeo empeora drásticamente el pronóstico para todas las personas con angina de pecho.
La tasa anual de mortalidad con angina de pecho en ausencia de otros factores de riesgo es de alrededor del 1,4%. La tasa es mayor cuando existen los siguientes factores de riesgo: hipertensión arterial, resultados anómalos en el ECG o infarto de miocardio previo, sobre todo en personas diabéticas.
