Cáncer de próstata

El sistema de Grupo-Grado de Gleason es la forma más común de clasificar el cáncer de próstata (anteriormente se utilizaba el sistema de puntuación de Gleason). Se basa en el examen microscópico de los tejidos obtenidos mediante biopsia y se asigna a cada área del tejido una puntuación en función del patrón de distorsión de las células. La versión actual de este sistema de puntuación otorga a cada cáncer un grado entre 1 y 5, mientras que el antiguo sistema de puntuación de Gleason asignaba a cada cáncer una puntuación entre 6 y 10. Cuanto mayor sea el número (alto grado), más agresivo es el cáncer y más probable que se extienda.

Grupo-Grado 1 de Gleason = Puntuación de Gleason 6 (3 + 3)

Grupo-Grado 2 de Gleason = Puntuación de Gleason 7 (3 + 4)

Grupo-Grado 3 de Gleason = Puntuación de Gleason 7 (4 + 3)

Grupo-Grado 4 de Gleason = Puntuación de Gleason 8

Grupo-Grado 5 de Gleason = Puntuación de Gleason 9 y 10

El grado de Gleason, el nivel de PSA y el estadio clínico juntos predicen el pronóstico mejor que cualquiera de ellos por separado y ayudan a guiar las decisiones de tratamiento adecuadas.

El cáncer de prostata se estadifica según 3 criterios:

• La extensión que ha alcanzado en la próstata

• Si se ha extendido hacia los nódulos linfáticos en áreas próximas a la próstata

• Si el cáncer se ha extendido hacia los huesos u otros órganos alejados de la próstata (cáncer metastásico)

Cuando se diagnostica el cáncer suelen realizarse pruebas para definir el estadio en que se encuentra. Sin embargo, estas pruebas pueden no ser necesarias cuando la probabilidad de proliferación más allá de la próstata es extremadamente baja. La probabilidad de diseminación es baja cuando el cáncer tiene un Grupo-Grado 2 o inferior, la concentración de PSA está por debajo de 10 ng/mL (10 mcg/L) y el cáncer no ha penetrado en la superficie de la glándula prostática. Los resultados del tacto rectal, la ecografía y la biopsia revelan la extensión que ha alcanzado el cáncer en el interior de la próstata.

Si la probabilidad de propagación no es baja, los médicos suelen realizar una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RMN) del abdomen y la pelvis. A veces se realiza una resonancia magnética de la próstata utilizando una espiral especial insertada en el recto. Se puede realizar una gammagrafía ósea de medicina nuclear (MN) a personas que presentan dolor en los huesos o tienen un antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) muy elevado o un Grupo-Grado de Gleason alto.

Si se sospecha que el cáncer se ha propagado hacia el cerebro o la médula espinal, se realiza una tomografía computarizada o una resonancia magnética nuclear de dichos órganos.

Por lo general, en el tratamiento del cáncer de próstata interviene una de las 3 estrategias siguientes, según la agresividad del cáncer y su diseminación:

• Control activo

• Tratamiento terapéutico

• Tratamiento paliativo

El control activo significa que los médicos no indican un tratamiento a menos que el cáncer esté empeorando o cambiando. La ventaja de esta estrategia es evitar o posponer los posibles efectos adversos del tratamiento. La vigilancia activa debe considerarse para los hombres cuyo cáncer es poco probable que se disemine o cause síntomas. Por ejemplo, la mayoría de los tumores malignos confinados en una pequeña zona de la próstata y con Grupo-Grado de Gleason bajo crecen muy lentamente. Así, los hombres de edad avanzada, especialmente los que tienen otros problemas serios de salud, tienen muchas más probabilidades de morir por otras causas antes de que estos tumores malignos les causen la muerte o produzcan síntomas. En los hombres más jóvenes, sobre todo en los que están sanos, incluso un cáncer de crecimiento lento puede llegar a causar problemas. En estos casos, la vigilancia activa puede ser una opción menos preferible, pero aún debe considerarse. Durante la vigilancia activa, los médicos recaban periódicamente información sobre la evolución de los síntomas, miden los niveles de PSA, practican un tacto rectal y repiten las biopsias (con o sin guía de RMN) para valorar los síntomas que está produciendo el cáncer y determinar si está creciendo rápidamente o diseminándose. Si las pruebas muestran crecimiento o propagación, los médicos ofrecen tratamientos curativos o paliativos.

El tratamiento curativo tiene como objetivo la eliminación o destrucción total del cáncer y consiste en

• Cirugía

• Radioterapia

• Con menor frecuencia, crioterapia (congelación), ecografía de alta frecuencia

El tratamiento curativo (llamado también definitivo) es una estrategia frecuente para hombres con tumores malignos confinados a la próstata con probabilidades de causar síntomas preocupantes o muerte. Estos tumores malignos incluyen los de crecimiento rápido y algunos tumores malignos pequeños de crecimiento lento en hombres con ciertas expectativas de vida (tal vez un mínimo de 10 a 15 años). Es un grupo característico de hombres sanos o relativamente jóvenes (especialmente por debajo de los 60 años de edad), o ambas cosas. La terapia curativa no se aplica si el cáncer se ha extendido mucho, pero resulta beneficiosa en algunos hombres con cánceres que no se han extendido más allá de la zona inmediata a la próstata. Es probable que este cáncer produzca síntomas en un tiempo relativamente corto. Sin embargo, la probabilidad de eficacia de la terapia curativa es mayor en el cáncer que sigue confinado a una zona próxima a la próstata. El tratamiento curativo puede prolongar la vida y reducir o eliminar los síntomas graves de algunos tumores malignos. Los efectos adversos, aunque son menos frecuentes con los tratamientos de nueva generación, pueden aparecer y disminuir la calidad de vida. Estos efectos pueden ser por ejemplo, disfunción eréctil y, con menos frecuencia, incontinencia urinaria (normalmente como resultado de la cirugía), así como dolor o sangrado durante la defecación e irritación o sangrado al orinar (como resultado de la radioterapia).

La terapia paliativa tiene como objetivo, más que la curación, el tratamiento de los síntomas. Las terapias paliativas incluyen

• Terapia hormonal

• Quimioterapia

• Radioterapia

El tratamiento paliativo es el más adecuado para pacientes cuyo cáncer prostático ha diseminado y no tiene curación. El crecimiento o la proliferación de estos tumores malignos puede ser más lento o revertirse temporalmente, con el consiguiente alivio de los síntomas. Además de intentar retardar el crecimiento y la proliferación de estos tumores, los médicos intentan aliviar los síntomas derivados de los efectos del cáncer en otros órganos y tejidos (como los huesos). Sin embargo, dado que estos tratamientos no pueden curar el cáncer, los síntomas empeoran con el tiempo. Al final la muerte suele ser el desenlace de la enfermedad.

La extirpación quirúrgica de la próstata (prostatectomía) es útil para el cáncer que se halla confinado a la próstata. La prostatectomía no se realiza si las pruebas de detección muestran que el cáncer se ha diseminado. La prostatectomía es muy eficaz en la curación del cáncer de escasa malignidad y de crecimiento lento, pero su efectividad es menor en los cánceres de gran malignidad y rápido crecimiento. Estos tumores malignos son más propensos a extenderse aun en el caso de que la diseminación no sea detectada en las pruebas realizadas en el momento del diagnóstico.

La prostatectomía requiere anestesia general o anestesia raquídea, una noche de estancia en el hospital y una incisión quirúrgica. Después de la cirugía, los hombres deben llevar una sonda instalada en el pene durante 1 semana o 2, hasta que sane la conexión entre la vejiga y la uretra. Los médicos no administran de forma rutinaria quimioterapia o terapia hormonal antes o después de la cirugía. En los hombres cuyo cáncer de próstata es agresivo (grado elevado, crecimiento rápido) en el momento de la cirugía y cuyo PSA aumenta, se considera la posibilidad de administrar radioterapia (con terapia hormonal) después de la cirugía.

La prostatectomía puede provocar una disfunción eréctil permanente e incontinencia urinaria. La disfunción eréctil es posible debido a que los nervios del pene que controlan la erección corren a través de la próstata y pueden dañarse durante la cirugía. La incontinencia se produce a causa de la extirpación, durante la intervención quirúrgica, de parte del esfínter que cierra la abertura de salida de la vejiga. Sin embargo, la mayoría de los hombres recuperan la continencia dentro de los 6 meses posteriores a la prostatectomía. La recuperación de la función eréctil es más variable, dependiendo en parte de la funcionalidad eréctil del hombre antes de la cirugía, la agresividad del cáncer de próstata y la técnica quirúrgica empleada.

Las técnicas para realizar la prostatectomía incluyen la prostatectomía abierta radical y la prostatectomía laparoscópica o prostatectomía radical con apoyo robótico. En la prostatectomía radical abierta, se extraen la próstata completa, las vesículas seminales y parte de los conductos deferentes mediante una incisión en la parte baja del abdomen o, más raramente, en el área entre el escroto y el ano. Los ganglios linfáticos también se pueden extirpar para verificar si hay cáncer. En la prostatectomía radical laparoscópica o laparoscópica con apoyo robótico se extirpan las mismas estructuras, pero estos procedimientos se realizan a través de pequeñas incisiones y, como consecuencia, es posible que se reduzca el dolor postoperatorio y la pérdida de sangre, dando lugar en general a una recuperación más rápida.

La prostatectomía radical, independientemente de la técnica que se utilice, es la cirugía utilizada para intentar curar el cáncer de próstata. Más del 90% de los hombres con un cáncer confinado a la próstata viven por lo menos 10 años después de una prostatectomía radical. Los hombres jóvenes con una esperanza de vida de al menos 10 o 15 años tienen mayor probabilidad de beneficiarse de una prostatectomía radical. Sin embargo, el procedimiento causa una cierta pérdida de orina hasta en el 10% de los hombres. La incontinencia temporal aparece en la mayoría de los hombres y puede durar varios meses. La incontinencia tiene menos probabilidad de aparecer en hombres jóvenes.

Extirpación de la próstata

Vídeo

Después de una prostatectomía radical aparece un cierto grado de disfunción eréctil en la mayoría de los hombres, sobre todo en los que ya sufrían problemas con las erecciones antes de la cirugía. Generalmente puede llevarse a cabo la prostatectomía de modo que se preserven algunos nervios necesarios para la erección. Esta técnica se denomina prostatectomía radical con preservación neural y no puede utilizarse para tratar el cáncer que ha invadido los nervios y los vasos sanguíneos de la próstata. La prostatectomía radical que preserva los nervios tiene menor probabilidad de producir disfunción eréctil que la cirugía radical, que no los preserva. La mayoría de los hombres son diagnosticados en una fase temprana y, por tanto, pueden someterse a prostatectomía radical con preservación neural.

La obstrucción del flujo urinario causada por el estrechamiento de parte de la vejiga o por cicatrización de la uretra (estenosis uretral) se desarrolla en un porcentaje que oscila entre el 7 y el 20% de los hombres. La obstrucción, por lo general, puede ser tratada fácilmente (véase Obstrucción de las vías urinarias: tratamiento).

La radioterapia puede curar el cáncer confinado a la próstata, así como el que ha invadido los tejidos inmediatos a la próstata. Aunque no puede curar los tumores malignos que se han extendido a órganos distantes, puede aliviar el dolor producido por la diseminación del cáncer de próstata al hueso.

A veces los médicos administran radioterapia después de la cirugía para tratar las áreas alrededor de la próstata o en el caso de que se encuentre PSA en la sangre después de la cirugía. El PSA en la sangre después de la cirugía sugiere que la cirugía no ha eliminado todo el cáncer.

Para muchos estadios del cáncer de próstata, la tasa de supervivencia a los 10 años después de la radioterapia es casi tan alta como la que se logra con cirugía. Más del 90% de los hombres con cáncer confinado a la próstata viven al menos 10 años después de la radioterapia. El tratamiento con radioterapia puede aplicarse mediante

• Radioterapia de haz externo (utilizada para tratar el cáncer confinado a la glándula de la próstata y el que se ha extendido a los huesos)

• Implantes radiactivos (utilizados para tratar el cáncer de bajo riesgo confinado a la glándula prostática, pero no el cáncer de próstata que se ha diseminado a los huesos)

• Radio o rádium-223 (un agente intravenoso utilizado para tratar el cáncer de próstata que se ha extendido a los huesos, pero no el que está limitado a la glándula)

La radioterapia de haz externo utiliza un dispositivo para enviar haces de radiación a la próstata y a los tejidos circundantes. La tomografía computarizada (TC) se utiliza a menudo para ayudar a enfocar los haces de radiación con mayor precisión, identificando las estructuras afectadas. Esta técnica se denomina radioterapia conformada tridimensional. Los tratamientos se administran en general 5 días a la semana durante 7 u 8 semanas. Aunque puede aparecer cierto grado de disfunción eréctil hasta en un 40% de los hombres, esta probabilidad es menor en el periodo posterior a la radioterapia que en el periodo posterior a una prostatectomía. Sin embargo, después de meses o años, la probabilidad de sufrir disfunción eréctil parece ser igual después de la radioterapia que después de la prostatectomía. La incontinencia es rara cuando se utiliza radioterapia conformada tridimensional. La IMRT (radioterapia de intensidad modulada, por sus siglas en inglés) y la SBRT (radioterapia corporal estereotáxica, por sus siglas en inglés) son modificaciones de la radioterapia convencional. A veces, para cánceres más agresivos, los médicos también administran terapia hormonal durante 2 o 3 años además de la radioterapia.

En cerca del 5 al 10% de los hombres tratados con radioterapia de haz externo aparecen cicatrices que estrechan la uretra e impiden el flujo de orina (estenosis uretral). Otros efectos adversos molestos, pero habitualmente temporales, incluyen ardor al orinar, deseos frecuentes de orinar, sangre en la orina, diarrea a veces sanguinolenta, proctitis por radiación (que suele causar irritación del recto y diarrea) y urgencia repentina de defecar. Con muy poca frecuencia, los pacientes desarrollan cánceres en los órganos circundantes (vejiga, recto) causados por la radioterapia.

La radioterapia con haces de protones es una forma distinta de radiación con haces externos en la que se emplea un tipo diferente de radiación que puede ser dirigida con mayor precisión a las células cancerosas a la vez que se evitan las células sanas. Se ha demostrado que la terapia con haz de protones es beneficiosa para otros cánceres, pero no se sabe con exactitud si tiene menos efectos adversos en el cáncer de próstata que la radioterapia de haz externo convencional.

Los avances recientes en la radioterapia para el cáncer de próstata incluyen

• La colocación de marcadores alrededor de la próstata para mejorar la focalización de la radiación en el volumen blanco (objetivo)

• El uso de una aguja transrectal para colocar espaciadores de hidrogel en el recto a fin de reducir los efectos tóxicos de la radiación (estos espaciadores de hidrogel finalmente se descomponen y se reabsorben en los tejidos)

• El reparto de dosis elevadas de radiación a lo largo del tiempo y su administración durante un periodo de tiempo más corto (menos días o semanas) que en la irradiación tradicional

Los implantes radiactivos se pueden introducir en la próstata (braquiterapia). Los implantes son unas piezas pequeñas de material radiactivo. Los médicos los inyectan en la glándula prostática a través del área entre el escroto y el ano, mediante ecografía o tomografía computarizada como guía de la localización. La braquiterapia se puede realizar en menos de 2 horas, no requiere de sesiones repetidas de tratamiento, y se puede realizar con anestesia raquídea. La braquiterapia también puede administrar dosis elevadas de radiación a la próstata sin afectar a los tejidos que la rodean y reduciendo así los efectos adversos. Sin embargo, la braquiterapia puede causar estenosis uretral hasta en un 10% de los hombres. La radiactividad de las semillas disminuye con el tiempo. Las semillas pueden expulsarse posteriormente con la orina. Los hombres tratados con dichos implantes deben evitar el contacto con mujeres embarazadas y niños pequeños durante un tiempo después del procedimiento debido a que la radiactividad puede ser perjudicial para un feto o un niño pequeño. Las tasas de curación de 10 a 15 años después de la braquiterapia son similares a las tasas obtenidas con otros tratamientos en algunos hombres. El tratamiento combinado con braquiterapia y radioterapia externa suele recomendarse en los tumores malignos más agresivos. Los implantes de braquiterapia temporal (que requieren un ingreso hospitalario durante la noche) están disponibles en algunos centros.

El radio o rádium-223 es un fármaco administrado por vía intravenosa que emite un tipo particular de radiación (radiación alfa). A diferencia de la radioterapia y la braquiterapia, no está dirigido a una diana particular. El radio-223 se utiliza para tratar las metástasis óseas del cáncer de próstata más que el cáncer de próstata limitado a la glándula de la próstata. Una vez en el torrente sanguíneo, el radio-223 trata de localizar partes del hueso afectadas por el cáncer de próstata, donde ayuda a destruir las células cancerosas. Dado que se dirige al tejido óseo y no dispersa la radiación (a diferencia de la radioterapia o los implantes), evita el daño por radiación en los tejidos cercanos.

La terapia con ultrasonidos enfocados de alta intensidad (HIFU, por sus siglas en inglés) emplea energía de ultrasonidos de alta intensidad administrada a través de una sonda insertada en el recto para destruir el tejido de la próstata. Se ha utilizado durante muchos años en Europa y Canadá y recientemente se ha generalizado en Estados Unidos. El papel de esta tecnología en el tratamiento del cáncer de próstata todavía está evolucionando. La terapia con ultrasonidos enfocados de alta intensidad (HIFU, por sus siglas en inglés) es la más adecuada para el tratamiento del cáncer de próstata que reaparece después de la cirugía y los cánceres de bajo riesgo en los que los tumores individuales pueden tratarse mediante terapia focal (una técnica guiada por imágenes para destruir directamente el tejido canceroso con láser o electricidad).

La crioterapia es la destrucción de las células del cáncer de próstata por congelación, lo que se logra mediante el uso de una criosonda para suministrar gas argón al tejido canceroso, seguido de descongelación. La crioterapia no es la terapia de elección en Estados Unidos, pero puede utilizarse si la radioterapia no tiene éxito. Los efectos adversos del procedimiento incluyen obstrucción del flujo urinario desde la vejiga (obstrucción de la salida de la vejiga), incontinencia urinaria, disfunción eréctil y dolor o lesión rectal.

Dado que la mayoría de los tumores malignos de próstata necesitan testosterona para crecer o extenderse, los tratamientos que bloquean los efectos de esta hormona (terapia hormonal) retrasan la progresión de los tumores. La terapia hormonal se utiliza para retrasar la extensión del cáncer que se ha reactivado tras la cirugía o la radioterapia o para tratar el cáncer de próstata diseminado (metastásico). La terapia hormonal se combina a veces con otros tratamientos, como la radioterapia. La terapia hormonal no es curativa por sí sola, pero puede prolongar la vida y disminuir los síntomas. Sin embargo, finalmente, es probable que la terapia hormonal pierda efectividad y la enfermedad avance.

Entre los fármacos hormonales utilizados para tratar el cáncer de próstata se incluyen leuprorelina, goserelina, triptorelina, buserelina, histrelina, degarelix y relugolix, que evitan que la hipófisis (glándula pituitaria) estimule la producción de testosterona por los testículos. A excepción del relugolix (administrado por vía oral), estos fármacos se administran mediante inyección en el consultorio del médico cada 1, 3, 4 o 12 meses, por lo general durante el resto de la vida del paciente. En algunos casos, este tratamiento solo puede administrarse durante 1 o 2 años y posiblemente puede reanudarse al cabo de un tiempo.

También pueden emplearse fármacos que bloquean los efectos de la testosterona (como flutamida, bicalutamida y nilutamida). Estos fármacos se administran por vía oral diariamente.

Algunos de los efectos adversos de la terapia hormonal son sofocos, osteoporosis, pérdida de energía, reducción de la masa muscular, aumento de peso por retención de líquidos, disminución de la libido, reducción del vello corporal, disfunción eréctil y aumento del volumen de las mamas (ginecomastia).

La forma clásica de terapia hormonal implica la extirpación de ambos testículos (orquiectomía bilateral). Los efectos de la orquiectomía bilateral sobre el nivel de testosterona equivalen a los producidos por la leuprorelina, la goserelina, la buserelina y los fármacos relacionados. Los efectos físicos y psicológicos de la orquiectomía bilateral y de otras terapias hormonales son, para algunos hombres, un obstáculo a la hora de aceptar la intervención quirúrgica.

Para ayudar a minimizar los síntomas de los hombres que se someten a terapia hormonal, se recomienda hacer ejercicio físico, tomar complementos de vitamina D y de calcio, dejar de fumar y evitar el exceso de alcohol.

En los hombres con cáncer de próstata diseminado, la terapia hormonal puede perder eficacia al cabo de unos años. Cuando el cáncer acaba progresando a pesar de la terapia hormonal, la supervivencia es de solo unos pocos años más.

El cáncer que no responde a una terapia hormonal que permita disminuir con éxito la concentración de testosterona se denomina cáncer de próstata resistente a la castración.

Recientemente se han comercializado muchos otros tratamientos que prolongan la vida y que se están utilizando en etapas más tempranas para tratar el cáncer de próstata metastásico, ya sea durante el tratamiento inicial con terapia hormonal o cuando la terapia hormonal falla. Estos tratamientos son, entre otros, sipuleucel-T (una vacuna cuya diana son las células cancerosas prostáticas), abiraterona, enzalutamida, apalutamida, darolutamida (tipos de terapia hormonal oral), cabazitaxel (un medicamento de quimioterapia), docetaxel y e inhibidores de la polimerasa poli (ADP-ribosa) (PARP) en pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC) con defectos en la reparación del ADN o mutaciones en el gen BRCA1/2. El radio-223, administrados por vía intravenosa, puede prolongar la vida y prevenir ciertas complicaciones graves debidas a las metástasis óseas (como la lesión de la médula espinal). También se están investigando nuevos tratamientos con radioligandos de molécula pequeña que se dirigen al antígeno de membrana específico de próstata (PSMA).

Los fármacos utilizados para tratar la osteoporosis, como el ácido zoledrónico y el denosumab, pueden ser utilizados para fortalecer los huesos que se han debilitado por el cáncer o por la terapia hormonal, que también tiende a debilitar los huesos. Estos medicamentos ayudan a tratar y prevenir trastornos como el dolor y la tendencia a las fracturas.

Después de todas las formas de tratamiento, los niveles de PSA se miden a intervalos regulares (generalmente cada 3 o 4 meses el primer año y después, cada 6 meses el resto de la vida). Al cabo de un mes de la intervención quirúrgica, no debe detectarse PSA. Tras la radioterapia, el PSA disminuye más lentamente y, por lo general, no llega a ser indetectable pero ha de mantenerse estable en un nivel bajo. Los aumentos en los niveles de PSA pueden indicar una recidiva del cáncer.