Cómo hacer la intubación orotraqueal mediante videolaringoscopia

La intubación orotraqueal, con o sin asistencia de videolaringoscopia, está indicada en pacientes con:

• Hipoxia o hipoventilación que requieren ventilación asistida para mantener la oxigenación y la ventilación

• Apnea o paro respiratorio inminente (tratamiento inicial de emergencia)

• Anestesia electiva (casos seleccionados)

• Necesidad de ventilación mecánica prolongada

• Situaciones en las que la ventilación con máscara ambú es difícil o imposible (p. ej., en pacientes con deformidad facial grave, barba gruesa u otros factores que interfieren con el sellado de la máscara facial) u obstrucción de las vías aéreas superiores por los tejidos blandos

• Necesidad de prevenir la aspiración (p. ej., en pacientes obnubilados o comatosos) o por aspiración repetida de la vía aérea

La videoasistencia debe usarse siempre que esté disponible y es particularmente útil cuando los factores anatómicos dificultan la laringoscopia directa y/o cuando las lesiones impiden el movimiento de la cabeza y el cuello necesarios para lograr la posición correcta.

Contraindicaciones absolutas

• No hay contraindicación médica para proporcionar apoyo ventilatorio a un paciente; sin embargo, puede existir una contraindicación legal (orden de no reanimar o directiva anticipada específica).

• Apertura restringida de la boca que bloquea la inserción del tubo (en este caso, estaría indicada la intubación nasotraqueal o una vía aérea quirúrgica)

• Obstrucción infranqueable de la vía aérea superior (la vía aérea quirúrgica estaría indicada en este caso)

Contraindicaciones relativas

• Consciencia o presencia de un reflejo nauseoso (los pacientes deben estar inconscientes o recibir uno o más fármacos para ayudar a la intubación antes de la inserción del TET)

Si la intubación orotraqueal no está contraindicada, no existen otras razones por las cuales no pueda emplearse video como guía.

Las complicaciones son

• Traumatismo dental o de los tejidos blandos orofaríngeo durante la inserción del tubo

• Vómitos y aspiración durante la inserción del tubo

• Colocación incorrecta del tubo (p. ej., intubación esofágica)

• Hipoxia durante el intento de intubación

• Guantes, mascarilla, bata y protección para los ojos (es decir, precauciones universales)

• Jeringa para inflar el manguito del balón

• Lubricante hidrosoluble estéril o gel anestésico

• Tubo endotraqueal, de tamaño apropiado para el paciente, y estilete introductor rígido

• Videolaringoscopio

• Dispositivo de aspiración, catéter de Yankauer y pinza de Magill para limpiar la faringe según sea necesario

• Aparato de válvula-bolsa

• Fuente de oxígeno (oxígeno al 100%, 15 L/minuto)

• Oxímetro de pulso y sensores apropiados

• Capnómetro (monitor del dióxido de carbono al final de la espiración)

• Fármacos que ayudan a la intubación (típicamente un agente de inducción y paralizante para permitir la intubación de secuencia rápida)

• Máscara facial para ventilación, vías aéreas orofaríngeas/nasofaríngeas, de tamaño apropiado para el paciente

• Sonda nasogástrica

• En caso de que la laringoscopia falle, se debe contar con el equipo necesario para insertar una vía aérea supraglótica o realizar una cricotirotomía

Si no se dispone de un videolaringoscopio, se debe utilizar un laringoscopio directo tradicional con rama curva o recta.

• En condiciones óptimas, cada intento de intubación endotraqueal no debe durar más de 30 segundos, con oxigenación previa.

• Si la saturación de oxígeno desciende por debajo del 90%, puede ser necesaria una ventilación interina (véase Ventilación bolsa-válvula-máscara).

• La alineación del conducto auditivo externo con la escotadura esternal debe alinear el eje de la vía aérea para lograr una vista óptima de las vías aéreas.

• El grado de elevación de la cabeza que mejor alinea el oído con la escotadura esternal varía (p. ej., cero en los niños porque el occipucio es relativamente grande; un grado elevado en los pacientes con obesidad).

• La posición de olfateo es la posición óptima para la inserción del tubo endotraqueal; sin embargo, si el cuello no puede colocarse de esta manera, la cámara del laringoscopio a menudo proporciona una visualización adecuada.

La posición de olfateo solo se usa en ausencia de lesión de la columna cervical:

• Se posiciona al paciente en decúbito supino sobre la camilla.

• Se colocan toallas plegadas u otros materiales debajo de la cabeza, el cuello y los hombros, flexionando el cuello para elevar la cabeza hasta que el conducto auditivo externo se encuentre en el mismo plano horizontal que la escotadura esternal. Luego incline la cabeza para que la cara se alinee en un plano horizontal paralelo; este segundo plano estará por encima del primero. En pacientes obesos, pueden ser necesarias muchas toallas dobladas o un dispositivo tipo rampa comercial para elevar suficientemente los hombros y el cuello (véase figura Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea).

Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea

A: la cabeza se ubica plana sobre la camilla; las vías aéreas están cerradas y sin acceso. B: al establecer la posición de olfateo, la oreja y la escotadura esternal ser alinean, con la cara paralela al techo, de modo que se abre la vía aérea. Adaptado de Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Si es probable una lesión de la columna cervical:

• Se posiciona al paciente en decúbito supino o con ligera inclinación sobre la camilla.

• Se debe mantener la estabilización en línea para evitar mover el cuello y emplear solo la maniobra de empuje de la mandíbula o de elevación del mentón sin inclinar la cabeza para facilitar la apertura manual de la vía aérea superior.

Cómo hacer la intubación orotr...

Video

Antes de comenzar la intubación traqueal, siempre se usan maniobras para crear una vía aérea abierta y ventilar y preoxigenar al paciente. Una vez tomada la decisión de intubar, se realizan los siguientes pasos:

• Preparar el equipamiento necesario, que incluye equipo auxiliar como dispositivos de aspiración. Estar preparado para utilizar una técnica alternativa (p. ej., máscara laríngea, ventilación con máscara ambú, o vía aérea quirúrgica [cricotirotomía]) si la laringoscopia fracasa.

• Posición correcta del paciente (véase figura Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea y Maniobras manuales).

• Se debe colocar una vía IV.

• Se debe ventilar y preoxigenar al paciente con oxígeno al 100% (la oxigenación con una máscara sin reinhalador es adecuada si el paciente respira espontáneamente; si el paciente no realiza ventilaciones espontáneas adecuadas, se debe ventilar con bolsa-válvula-mascarilla (de tipo ambú) con cánula nasal pasiva suplementaria [o cánula nasal de alto flujo si está disponible]

• Se debe encender el videolaringoscopio y verificar que la luz y la cámara estén funcionando.

• Se debe inflar el manguito del balón de un tubo endotraqueal de tamaño apropiado para verificar que no tenga fugas.

• Se debe posicionar la cabeza y el cuello del paciente, si es posible, como para la intubación orotraqueal estándar.

• Se debe realizar una intubación de secuencia rápida (es decir, utilizando fármacos para ayudar a la intubación). Si se anticipa que la vía aérea es difícil y el paciente tiene un reflejo nauseoso intacto, se debe utilizare un agente de inducción como ketamina o etomidato para visualizar primero las cuerdas vocales antes de administrar agentes paralizantes.

• Si es necesario, se debe limpiar la orofaringe de secreciones obstructoras, vómitos o material extraño.

• Continuar la oxigenación. Para los pacientes que respiran espontáneamente, se debe aplicar una máscara con reservorio para administrar una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) al 100% durante 3 a 5 minutos antes de la intubación. Para los pacientes que no están respirando espontáneamente, se deben administrar alrededor de 8 respiraciones profundas (de la capacidad vital) a la concentración máxima de oxígeno usando una máscara ambú.

• Se debe insertar la rama del videolaringoscopio en la boca del paciente, siguiendo la curva de la lengua. Una vez que la punta de la rama del videolaringoscopio está detrás de la lengua del paciente, se debe observar el monitor del videolaringoscopio y manipular la rama de modo que la abertura glótica se encuentre en el medio de la mitad superior de la pantalla de video.

• Optimizar la vista con laringoscopia bimanual. Esto se logra mediante la manipulación de la laringe con la mano derecha del operador, mientras opera el videolaringoscopio con la mano izquierda. La aplicación de presión hacia abajo, hacia arriba y hacia la derecha sobre el cartílago tiroides suele optimizar la visión. El operador puede posicionar la mano de un asistente para mantener la vista mientras se inserta el tubo endotraqueal.

• Se deja de mirar la pantalla y se fija la mirada nuevamente en el paciente para insertar el tubo endotraqueal en el lado derecho de la boca y pasarlo por detrás de la lengua, con cuidado para no dañar el balón con los dientes. En ese momento, se debe observar el monitor para guiar la punta del tubo a través de las cuerdas vocales. Debido a que algunos estiletes usados con ciertos videolaringoscopios son rígidos, esta maniobra puede requerir que un asistente extraiga el estilete entre 1 y 2 cm mientras se avanza el tubo con delicadeza. Luego se debe avanzar el tubo unos 3 a 4 cm adicionales.

• Se debe inflar el manguito y retirar por completo el estilete.

• Se debe ventilar al paciente (8 a 10 respiraciones/minuto, cada una de 6 a 8 mL/kg o 500 mL y con una duración aproximada de 1 segundo).

• Si no se puede intubar, puede ser útil el uso de auxiliares como una bujía. Si el auxiliar no logra obtener una vía aérea exitosa, se debe buscar rápidamente una vía aérea alternativa, que puede implicar ventilación con máscara ambú como medida provisoria hasta obtener una vía aérea supraglótica (p. ej., vía aérea con máscara laríngea, tubo laríngeo de King, tubo con doble luz esofagotraqueal [Combitube]) o una cricotirotomía.

• Se debe obtener una radiografía de tórax para verificar la colocación correcta del tubo endotraqueal.

• Resulta fimdamental utilizar el estilete rígido apropiado diseñado para la curvatura de un videolaringoscopio específico para que siga la curvatura de la rama. El uso de estiletes maleables tradicionales puede conducir a un intento fallido de intubación, especialmente en las vías aéreas anteriores.

• Cuando se retira el estilete, se debe sostener firmemente el tubo endotraqueal mientras un ayudante tira del estilete hacia afuera, girando el mango del estilete en dirección caudal hacia el tórax, sin traccionar en línea recta hacia arriba, para facilitar la extracción del estilete y minimizar el riesgo de extraer el tubo endotraqueal.

• Todos los manguitos, adultos o pediátricos, deben inflarse solo en la medida necesaria para evitar el movimiento; el inflado excesivo provoca necrosis.

• En las vías aéreas difíciles, el uso de técnicas de intubación tradicionales, como el desplazamiento de la lengua hacia la izquierda y la ligera elevación hacia arriba y hacia afuera, puede ayudar a mejorar la visión.

• Si hay un ayudante disponible, se le debe solicitar que inserte un dedo en la boca y tire de la mejilla en dirección lateral; esto puede proporcionar una mejor visión con más espacio para la intubación.

• Cuando se mira la pantalla de video después de insertar el tubo endotraqueal en la boca, se debe centrar la atención en las cuerdas vocales. La visión de las cuerdas vocales solo debe perderse por un breve segundo mientras el tubo pasa a través de las cuerdas.

• El videolaringoscopio también se puede utilizar para colocar más fácilmente una sonda orogástrica después de la intubación, sobre todo en pacientes con una anatomía difícil.