El tubo de doble luz esofagotraqueal (Combitube) y el tubo laríngeo de King son dispositivos para la vía aérea supraglótica (también llamados dispositivos para la vía aérea retroglótica).
(Véase también Intubación endotraqueal, Establecimiento y control de la vía aérea y Vías aéreas y dispositivos respiratorios.)
El tubo de doble luz esofagotraqueal (Combitube) y el tubo laríngeo de King son tubos de doble luz que tienen similitudes fundamentales:
Un manguito con balón proximal grande sella la hipofaringe
Una luz proximal ventilatoria se conecta con los puertos laterales que recubren la entrada laríngea
Una luz distal y su manguito con balón más pequeño terminan en la parte superior del esófago y la sellan (en > 90% de las inserciones)
Las vías aéreas supraglóticas son útiles para proporcionar ventilación de rescate a pacientes inconscientes o sin reflejo nauseoso y también se utilizan en algunos entornos electivos.
El tubo de doble luz esofagotraqueal y el tubo laríngeo de King tienen algunas ventajas sobre otros métodos de ventilación:
A diferencia de los tubos endotraqueales, pueden ser introducidos con éxito a ciegas y por operadores con solo entrenamiento básico.
A diferencia de la ventilación con máscara ambú, estos evitan las dificultades de lograr y mantener un sello adecuado de la máscara facial.
Causan menos insuflación gástrica o aspiración que la máscara ambú o que la ventilación con máscara laríngea porque aíslan mejor el esófago de la tráquea y porque la luz distal permite la inserción del tubo gástrico
Al igual que las otras vías aéreas supraglóticas, el Combitube y el tubo laríngeo de King son vías aéreas temporarias que deben ser eliminadas o reemplazadas por una vía aérea definitiva, como un tubo endotraqueal o una vía aérea quirúrgica (cricotirotomía o traqueostomía).
Indicaciones de la inserción de un Combitube o un tubo laríngeo King
Apnea, insuficiencia respiratoria grave o paro respiratorio inminente en el que la intubación endotraqueal no se puede lograr
Ciertos casos de anestesia electiva
Situaciones en las que la ventilación con máscara ambú es difícil o imposible (p. ej., en pacientes con deformidad facial grave [traumática o natural], barba gruesa u otros factores que interfieren con el sellado de la máscara facial, y en pacientes con bloqueo de las vías aéreas superiores debido a la obstrucción de los tejidos blandos)
Contraindicaciones para la inserción de un Combitube o un tubo laríngeo King
Contraindicaciones absolutas
No hay contraindicación médica para proporcionar apoyo ventilatorio a un paciente; sin embargo, puede existir una contraindicación legal (orden de no reanimar o directiva anticipada específica).
Apertura restringida de la boca que bloquea la inserción del tubo (en este caso, estaría indicada la intubación nasotraqueal o una vía aérea quirúrgica)
Obstrucción infranqueable de la vía aérea superior (la vía aérea quirúrgica estaría indicada en este caso)
Contraindicaciones relativas
Conciencia o presencia de un reflejo nauseoso
Anomalías o traumatismos hipofaríngeos o esofágicos (que aumentan el riesgo de daño local adicional por una vía aérea supraglótica)
Combitube no se recomienda para pacientes que midan < 1,22 m
Complicaciones de la inserción de un Combitube o un tubo laríngeo King
Las complicaciones son
Vómitos y aspiración durante la inserción del tubo o después de su colocación en pacientes que recuperan el reflejo nauseoso
Traumatismo dental o de los tejidos blandos orofaríngeo durante la inserción del tubo
Edema de la lengua debido a la permanencia prolongada o al inflado excesivo del balón
Equipo para la inserción del Combitube o el tubo laríngeo King
Guantes, mascarilla, bata y protección para los ojos (es decir, precauciones universales)
Jeringas para inflar el manguito del balón
Lubricante hidrosoluble estéril o gel anestésico
Combitube o tubo laríngeo de King, de tamaño apropiado para el paciente
Fuente de oxígeno (oxígeno al 100%, 15 L/minuto)
Dispositivo de aspiración para limpiar la faringe según sea necesario
Oxímetro de pulso, capnómetro (monitor de dióxido de carbono al final de la espiración) y sensores apropiados
Equipo para métodos alternativos de control de la vía aérea en caso de que falle la inserción (p. ej., vía aérea con máscara laríngea, ventilación con máscara ambú, intubación endotraqueal, cricotirotomía)
Consideraciones adicionales para la inserción de un Combitube o de un tubo laríngeo King
Los manguitos del balón del Combitube se inflan individualmente. Los manguitos del balón del tubo laríngeo de King comparten un solo tubo piloto y se inflan simultáneamente.
Se estima que entre el 1 y el 5% de las inserciones de tubos Combitube ingresa en la tráquea; en estos casos, si se reconoce una mala posición, la luz distal con manguito puede utilizarse para que funcione como un tubo endotraqueal. Probablemente, al menos el 10% de las inserciones realizadas con los nuevos tubos laríngeos de King ingresan en la tráquea; la ventilación puede efectuarse través de la luz distal en estos casos. Los tubos de King más antiguos tienen un contorno tal que prácticamente todas las inserciones ingresan en el esófago.
La luz para la ventilación del tubo de King es adecuada para la inserción del estilete con el fin de facilitar la conversión del tubo de King en un tubo endotraqueal. Sin embargo, la visualización de la glotis a través de esta luz a menudo es imposible.
Anatomía relevante para la inserción de un Combitube o un tubo laríngeo King
La alineación de la oreja con la escotadura esternal puede ayudar a abrir la vía aérea superior y establecer la mejor posición para ver la vía aérea si es necesaria la intubación endotraqueal.
El grado de elevación de la cabeza que mejor alinea el oído con la escotadura esternal varía de acuerdo con la edad del paciente y su hábito corporal.
Posicionamiento para la inserción del Combitube o tubo laríngeo King
La posición óptima para la inserción del tubo es la posición de olfateo, pero la inserción del tubo Combitube o King se puede hacer con el cuello del paciente en posición neutra.
El operador se para en la cabecera de la camilla.
Un ayudante puede pararse a un lado.
La posición de olfateo solo se usa en ausencia de lesión de la columna cervical:
Se posiciona al paciente en decúbito supino sobre la camilla.
Se colocan toallas plegadas u otros materiales debajo de la cabeza, el cuello y los hombros, flexionando el cuello para elevar la cabeza hasta que el conducto auditivo externo se encuentre en el mismo plano horizontal que la escotadura esternal. Luego, incline la cabeza para que la cara se alinee en un plano horizontal paralelo; este segundo plano estará por encima del primero. En pacientes obesos, pueden ser necesarias muchas toallas dobladas o un dispositivo tipo rampa comercial para elevar suficientemente los hombros y el cuello (véase figura Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea).
Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea
A: la cabeza se ubica plana sobre la camilla; las vías aéreas están cerradas y sin acceso. B: al establecer la posición de olfateo, la oreja y la escotadura esternal ser alinean, con la cara paralela al techo, de modo que se abre la vía aérea. Adaptado de Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Si es probable una lesión de la columna cervical:
Se posiciona al paciente en decúbito supino o con ligera inclinación sobre la camilla. Se debe evitar mover el cuello y solo usar la maniobra de empuje de la mandíbula o de elevación del mentón sin inclinar la cabeza para facilitar la apertura manual de la vía aérea superior.
Descripción paso a paso de la inserción de un Combitube o un tubo laríngeo King
Si es necesario, se debe limpiar la orofaringe de secreciones obstructoras, vómitos o material extraño.
Si es posible se debe preoxigenar al paciente con ventilación con ambú.
Se debe seleccionar el tubo Combitube o laríngeo de King de tamaño apropiado y anotar el volumen de inflado del manguito apropiado para los tubos de King. Esta información se encuentra en el envase y en el manguito del tubo.
Se deben inflar y desinflar los manguitos para comprobar que no haya fugas.
Se debe aplicar una pequeña cantidad de lubricante hidrosoluble estéril en los manguitos desinflados.
Se debe levantar el mentón y la lengua con la mano no dominante. Luego se sujeta la lengua y el mentón entre el pulgar dentro de la boca y los dedos en la parte inferior del mentón, y se levantan.
Se inserta el tubo Combitube o King en la boca. El Combitube se inserta alineado con la línea media. Se debe insertar el tubo de King inicialmente en el ángulo de la boca a un ángulo de 45 a 90 grados de rotación fuera del centro, y luego se debe girar hacia la línea media cuando la punta del tubo haya superado la lengua. No se debe forzar ninguno de los tubos; esto puede dañar los tejidos blandos. Si se encuentra resistencia, se debe retroceder un poco y volver a avanzar el tubo, tratando de seguir la pared faríngea posterior. Es posible que se deba retirar el tubo, modificar su curvatura y luego volver a insertarlo. Cuando se alcanza la distancia adecuada para la inserción (confirmado por las marcas en el tubo), la luz proximal (de ventilación) se abrirá sobre la abertura laríngea, y la luz distal habrá ingresado en el esófago (en la mayoría de los casos).
Se debe liberar la mano del tubo antes de inflar los manguitos.
Se deben inflar los manguitos. Cuando se utiliza un tubo laríngeo de King, se debe utilizar el volumen recomendado por el fabricante. Cuando se usa un Combitube, primero se infla el balón distal con 10 a 15 mL, luego se infla el balón proximal (faríngeo, azul) con 50 a 85 mL.
Se debe conectar una máscara ambú a la luz de la ventilación (en el Combitube, la luz azul [faríngea]).
Se debe comenzar la ventilación (8 a 10 respiraciones/minuto, cada una de aproximadamente 500 mL y con una duración aproximada de 1 segundo).
Se debe evaluar la ventilación pulmonar mediante auscultación y elevación del tórax. Se debe controlar el dióxido de carbono al final de la espiración para confirmar la posición del tubo. La auscultación para confirmar la posición del Combitube suele ser difícil y poco fiable, por lo que debe confiarse más en la capnometría. Sin embargo, durante el paro cardíaco, la capnometría puede no indicar de manera fiable la posición correcta del tubo.
Si la evaluación sugiere la colocación inadvertida de un Combitube en la tráquea, se debe intentar ventilar a través del manguito distal.
Cuidados posteriores a la inserción de un Combitube o de un tubo laríngeo King
El tubo se fija en su lugar con cinta o bridas, según corresponda.
El tubo Combitube o laríngeo de King debe ser retirado después de no más de varias horas o debe ser reemplazado por una vía aérea definitiva, como un tubo endotraqueal o una vía aérea quirúrgica (cricotirotomía o traqueostomía).
Advertencias y errores comunes durante la inserción de un Combitube o un tubo laríngeo King
En alrededor del 5% de las inserciones de Combitube, el tubo distal entrará en la tráquea; en este caso, la ventilación puede realizarse a través del tubo distal. En hasta el 10% de las inserciones de los tubos de King más nuevos, el tubo distal entrará en la tráquea; puede ser posible una ventilación adecuada a través del tubo distal.
En general, solo las vías aéreas supraglóticas deben insertarse en pacientes que no responden; de lo contrario, la aspiración es un riesgo. No se debe permitir que el paciente se despierte durante la inserción o la ventilación con una vía aérea supraglótica. Si es necesario, se debe evitar que el paciente se despierte o tenga arcadas (uso de agentes paralizantes, analgesia adecuada y sedación) o retirar la vía aérea según la indicación clínica.
La colocación de los tubos de doble luz demasiado profundamente puede hacer que el balón obstruya la abertura traqueal e inhiba la ventilación. La obstrucción puede remediarse retrayendo la vía aérea unos centímetros.
