El manejo de la vía aérea consiste en
Limpieza de la vía aérea superior
Mantener la vía aérea permeable con un dispositivo mecánico
A veces ayuda a las respiraciones
(Véase también Generalidades sobre el paro respiratorio).
Existen muchas indicaciones para el control de la vía aérea (véase tabla Situaciones que requieren control de la vía aérea).
Los métodos para establecer una vía aérea incluyen
Técnicas básicas como posicionamiento de cabeza y cuello, compresiones abdominales y golpes de espalda (véase también Cómo hacer la maniobra de Heimlich en el adulto consciente y Cómo tratar al lactante consciente que se asfixia.)
Métodos supraglóticos como ventilación con bolsa-válvula-mascara (tipo ambú) y mascarilla laríngea
Técnicas infraglóticas (intubación traqueal)
Vías aéreas quirúrgicas (p. ej., cricotiroidomía con bisturí)
En forma independiente de las técnicas de manejo de la vía aérea que se utilizan para un paciente en paro respiratorio, el volumen corriente inicial debe ser de 6 a 8 mL/kg de peso corporal ideal y la frecuencia ventilatoria debe ser de 8 a 10 respiraciones/minuto para evitar consecuencias hemodinámicas negativas (1). Una vez identificada la etiología de la insuficiencia respiratoria y planificadas las estrategias terapéuticas con ventilación mecánica, puede determinarse el volumen corriente y las frecuencias respiratorias actuales. Las tasas más bajas se usan comúnmente en pacientes con atrapamiento de aire grave (p. ej., asma aguda, enfermedad pulmonar obstructiva crónica), y la oxigenación pasiva sin ventilación con presión positiva parece prometedora en los primeros minutos después del paro cardíaco. Es importante tener en cuenta que la ventilación con presión positiva es lo contrario de la ventilación con presión negativa fisiológicamente normal; en cualquier estado de inestabilidad hemodinámica, la presión positiva y los grandes volúmenes corrientes (o la presión espiratoria positiva muy alta [PEEP]) pueden aumentar la inestabilidad. En el paro cardíaco, las demandas fisiológicas son significativamente menores, y en ausencia de paro, los beneficios de la hipoventilación sobre la estabilidad hemodinámica y la protección pulmonar a menudo superan los efectos negativos de la hipercapnia permisiva y la hipoxia moderada.
Situaciones que requieren control de la vía aérea
Clasificación | Ejemplos |
|---|---|
Emergencias | Edema agudo de laringe El coma profundo, cuando la lengua se relaja y ocluye la glotis Cuerpo extraño en la laringe (p. ej., asfixia por atragantamiento) Lesión en la cabeza o lesión cervical alta Laringoespasmo Paro respiratorio o apnea (p. ej., por enfermedad del sistema nervioso central, fármacos o drogas ilícitas, hipoxia) Traumatismo en las vías aéreas |
Urgencias | Antes de una broncoscopia en pacientes con situación respiratoria limítrofe Antes de una esofagogastroscopia en pacientes con hemorragia digestiva alta Antes de un lavado gástrico en pacientes con sobredosis de drogas orales y alteración de la consciencia Antes de procedimientos radiológicos en pacientes con una alteración del sensorio, en particular si se requiere sedación Necesidad de aliviar el trabajo respiratorio en pacientes en shock o con bajo gasto cardíaco o con estrés miocárdico que debe disminuirse Necesidad de apoyo ventilatorio (p. ej., en síndrome de dificultad respiratoria aguda, inhalación de humo o tóxicos, quemaduras de las vías respiratorias, aspiración gástrica, exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma, infección difusa u otros problemas del parénquima pulmonar, enfermedades neuromusculares, depresión del centro respiratorio o fatiga extrema de los músculos respiratorios) |
Referencia general
1. Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al: Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S366-S468, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000916
Limpieza y apertura de la vía aérea superiore
Para aliviar la obstrucción de la vía aérea causada por los tejidos blandos de las vías aéreas superiores y establecer una posición óptima para la ventilación con máscara ambú y laringoscopia, el operador debe flexionar el cuello del paciente para elevar la cabeza hasta que el meato auditivo externo se encuentre en el mismo plano que el esternón y el rostro se ubique paralelo al techo (véase figura Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea). Esta posición es algo diferente de aquella de inclinación de la cabeza que se enseñaba antes. La mandíbula debe desplazarse hacia arriba elevando la barbilla y los tejidos submandibulares o empujando las ramas mandibulares ascendentes hacia arriba (véase figura Elevación de la mandíbula).
Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea
A: la cabeza se ubica plana sobre la camilla; las vías aéreas están cerradas y sin acceso. B: se alinean las orejas y la incisura esternal, con el rostro paralelo al cielorraso, abriendo las vías aéreas. Adaptado de Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007. |
Empuje de la mandíbula
Las restricciones anatómicas, algunas anomalías y ciertas consideraciones relacionadas con los traumatismos (p. ej., inconveniencia de mover una posible fractura de cuello) pueden restringir la capacidad del operador de posicionar el cuello en forma apropiada, pero la atención minuciosa a la posición óptima siempre que sea posible puede maximizar la apertura de las vías aéreas y mejorar la ventilación con máscara ambú y laringoscopia.
La obstrucción debida a dentaduras postizas o a materiales extraños bucofaríngeos (p. ej., sangre, secreciones) puede solucionarse introduciendo un dedo en la bucofaringe y mediante aspiración, cuidando de no empujar el material hacia adentro (más probable en lactantes y niños pequeños, en los que está contraindicado introducir un dedo). El material más profundo puede retirarse con unas pinzas de Magill o con aspiración.
Maniobra de Heimlich (compresiones abdominales subdiafragmáticas)
La maniobra de Heimlich (opara instrucciones más detalladas, véase Cómo realizar la maniobra de Heimlich) consiste en la compresión brusca del abdomen superior, o compresiones del tórax en caso de embarazo o de pacientes extremadamente obesos, hasta abrir las vías aéreas obstruidas por un cuerpo extraño o hasta que el paciente entre en inconsciencia; es el método inicial de preferencia en el paciente despierto que se está ahogando.
En adultos conscientes, el rescatador debe pararse detrás del paciente y abrazarlo. Debe cerrar un puño y colocarlo a mitad de camino entre el ombligo y la apófisis xifoides. La otra mano toma el puño cerrado y aplica una compresión enérgica hacia adentro y arriba empujando ambos brazos (véase figura Compresiones abdominales con la víctima en posición de pie o sentada [consciente]).
Un adulto inconsciente con una obstrucción de la vía aérea superior se trata inicialmente con RCP (resucitación cardiopulmonar). En estos pacientes, las compresiones torácicas aumentan la presión intratorácica de la misma manera que lo hacen las compresiones abdominales en pacientes conscientes. Los equipos de rescate deben proporcionar ciclos de 30 compresiones torácicas a una velocidad de 100 a 120 compresiones/minuto seguidas de 2 respiraciones de rescate. Los rescatistas deben examinar la orofaringe antes de cada serie de respiraciones y usar sus dedos para eliminar cualquier objeto visible. También se puede utilizar laringoscopia directa con succión o pinzas de Magill para extraer un cuerpo extraño en la vía aérea proximal, pero una vez que un objeto ha pasado a través de las cuerdas vocales es preferible ejercer una presión positiva desde debajo de la obstrucción. Si los rescatistas no saben cómo hacerlo o no están dispuestos a administrar respiraciones de rescate, debe realizarse RCP solo con compresiones.
Compresiones abdominales con la víctima en posición de pie o sentada (consciente)
En los niños más mayores se puede utilizar la maniobra de Heimlich. No obstante, en niños con un peso < 20 kg (< 5 años), debe aplicarse una presión muy moderada, y el rescatador debe arrodillarse a los pies del niño y no sobre él.
En lactantes < 1 año, la maniobra de Heimlich no debe hacerse. Los lactantes deben mantenerse en decúbito prono con la cabeza hacia abajo. El reanimador debe apoyar la cabeza con los dedos de una mano mientras realiza 5 golpes en la espalda (véase figura Golpes en la espalda—lactante). Luego se realizan 5 golpes en el tórax con el niño cabeza abajo con la espalda sobre el muslo del rescatador (decúbito supino—véase figura Compresiones torácicas-lactante). Esta secuencia de golpes en la espalda y compresiones torácicas debe repetirse hasta que se liberen las vías aéreas. Para obtener instrucciones más detalladas, véase Cómo tratar al lactante consciente que se asfixia.
Golpes en la espalda-lactante
Compresiones torácicas-lactante
Se realizan compresiones torácicas en la mitad inferior del esternón, justo por debajo del nivel de los pezones. |
