Los clostridios, y principalmente el Clostridium perfringens, se aíslan con frecuencia en infecciones intraabdominales mixtas asociadas con una víscera rota o con enfermedad pelviana inflamatoria. Los síntomas de la infección abdominal pueden incluir fiebre, dolor y sensibilidad; los síntomas de la infección pélvica pueden incluir una secreción maloliente. El diagnóstico se realiza con tinción de Gram y cultivo. El tratamiento consiste en penicilina y desbridamiento quirúrgico.
(Véase también Generalidades sobre las bacterias anaerobias y Generalidades sobre las infecciones por clostridios).
Las infecciones clostridiales del abdomen y la pelvis son graves y a veces letales.
Las especies de Clostridium son residentes habituales del tubo digestivo y se encuentran en muchas infecciones abdominales, en general mixtas, junto con otros microorganismos entéricos. Los clostridios son a menudo los agentes primarios en los siguientes cuadros:
Colecistitis enfisematosa
Gangrena gaseosa del útero (que puede ocurrir después del parto y antes era común en las pacientes que tuvieron un aborto séptico)
Algunas otras infecciones del tracto genital femenino (abscesos tuboováricos, pélvicos y uterinos)
Infección después de la perforación en el carcinoma de colon
Los microorganismos causantes principales son el C. perfringens y, en el caso del carcinoma de colon, el C. septicum. Los clostridios producen exotoxinas (lecitinasas, hemolisinas, colagenasas, proteasas, lipasas) que pueden producir necrosis. La formación de gas es frecuente. La septicemia por clostridios puede provocar anemia hemolítica debido a que la lecitinasa (alfa-toxina) destruye las membranas de los eritrocitos. En presencia de hemólisis grave, necrosis muscular y toxicidad coexistente, puede desarrollarse insuficiencia renal aguda.
Signos y síntomas
Los síntomas de las infecciones clostridiales son similares a los de otras infecciones abdominales (p. ej., dolor, fiebre, dolor abdominal a la palpación, aspecto tóxico). Los pacientes con una infección uterina pueden tener un flujo vaginal maloliente, sanguinolento y el gas a veces escapa a través del cuello uterino. Rara vez se produce una necrosis tubular aguda.
Sepsis
La sepsis puede ser una complicación de infecciones clostridiales intraabdominales o uterinas. Los síntomas iniciales pueden incluir fiebre, escalofríos, vómitos, diarrea, dolor abdominal, hipotensión, taquicardia, ictericia, cianosis y oliguria.
En 7 a 15% de los pacientes con sepsis debido a C. perfringens, se produce hemólisis intravascular masiva aguda. Estos pacientes tienen ictericia y la sangre y la orina están teñidas de rojo. Se pueden ver esferocitos, células fantasma y a veces C. perfringens en un frotis de sangre teñido. Los hemocultivos resultan positivos para C. perfringens.
La sepsis por clostridios puede provocar insuficiencia multiorgánica, que suele ser letal, a menudo dentro de las 24 horas del ingreso en el hospital.
Diagnóstico
Tinción de Gram y cultivo
Para lograr un diagnóstico temprano de infecciones por clostridios, el médico debe estar muy atento a la posibilidad de esta enfermedad. Deben solicitarse tinciones de Gram y cultivos del sitio, el pus, los loquios y la sangre en la fase inicial y en varias oportunidades. La tinción de Gram de la secreción obtenida de la herida muestra bacilos grampositivos; las células polimorfonucleares están ausentes debido a la destrucción por la alfa-toxina.
Dado que a veces el C. perfringens puede aislarse de la vagina y los loquios normales, los cultivos no son específicos.
La radiografía puede mostrar la producción localizada de gas (p. ej., en las vías biliares, la pared vesicular o el útero).
Tratamiento
Desbridamiento quirúrgico
Penicilina en dosis altas (o carbapenem, beta-lactámicos/inhibidores de la beta-lactamasa, metronidazol o clindamicina)
El tratamiento de las infecciones abdominales y pélvicas por clostridios consiste en desbridamiento quirúrgico y 5 millones de unidades de penicilina G por vía intravenosa cada 6 horas durante al menos 1 semana. Alternativamente, se puede usar carbapenem, beta-lactámicos/inhibidores de la beta-lactamasa (p. ej., piperacilina/tazobactam), metronidazol o clindamicina. La clindamicina se usa a menudo en combinación con penicilina porque la clindamicina tiene la capacidad de suprimir la producción de toxina. Cuando la infección anaerobia polimicrobiana es preocupante, se utiliza un carbapenem o una combinación de beta-lactámico/inhibidor de beta-lactamasa. Puede ser necesaria la extirpación de un órgano (p. ej., histerectomía), que puede salvar la vida del paciente si el desbridamiento es insuficiente.
Si se produce la necrosis tubular aguda, está indicada la diálisis.
No se comprobó la utilidad del oxígeno hiperbárico.
Conceptos clave
Las infecciones clostridiales intraabdominales y pélvicas son graves y a veces letales.
Al igual que otras infecciones abdominales, las infecciones andominales por clostridios causan dolor, fiebre y dolor abdominal a la palpación, y los pacientes tienen un aspecto tóxico.
Los pacientes con una infección uterina por clostridios pueden tener un flujo vaginal maloliente, sanguinolento y el gas a veces escapa a través del cuello uterino.
El diagnóstico temprano de las infecciones clostridiales requiere un alto índice de sospecha y tinción de Gram temprana y repetida, así como cultivos de muestras del sitio y de muestras de pus, loquios y sangre.
Tratar con desbridamiento quirúrgico y penicilina en dosis altas u otros antibióticos (carbapenem, beta-lactámicos/inhibidores de beta-lactamasa, metronidazol, clindamicina).
