Los trastornos tromboembólicos—trombosis venosa profunda, o embolia pulmonar—son causas importantes de mortalidad materna.
Durante el embarazo, el riesgo aumenta porque:
La capacitancia y la presión venosa en las piernas se incrementan, lo que produce estasis.
El embarazo causa cierto grado de hipercoagulabilidad.
Sin embargo, la mayoría de los trombos y los émbolos se desarrollan en el posparto y derivan de un traumatismo vascular durante el parto (1). El riesgo de desarrollar un trastorno tromboembólico es probable que aumente durante unas 6 semanas después del parto. La cesárea, como otras cirugías, también aumenta el riesgo.
Los síntomas pueden ser similares a los de las pacientes no embarazadas. Los trastornos tromboembólicos pueden ocurrir sin síntomas, con sólo síntomas mínimos o con síntomas graves. Además, el edema de la pantorrilla, los calambres y el dolor a la palpación, que normalmente pueden aparecer durante el embarazo, pueden simular un signo de Homans (molestias en la pantorrilla provocadas por la dorsiflexión del tobillo con la rodilla extendida).
La tromboflebitis séptica de la pelvis es una enfermedad posparto rara en la que hay infección bacteriana en los trombos que se forman en la vena ovárica, la vena ilíaca y/o la vena cava. Pueden ocurrir embolias sépticas. Se sospecha una tromboflebitis séptica de la pelvis en pacientes posparto que tienen fiebre durante al menos 3 a 5 días a pesar del tratamiento antibiótico y no presentan otra etiología identificable.
Referencia
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Oct (reaffirmed 2022);132(4):1068]. Obstet Gynecol. 2018;132(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000002706
Diagnóstico de la enfermedad tromboembólica en el embarazo
Para la trombosis venosa profunda, ecografía Doppler o, a veces, TC (tomografía computarizada) con contraste
Para la embolia pulmonar, TC helicoidal
El diagnóstico de la TVP (trombosis venosa profunda) se establece por lo general mediante ecografía Doppler durante el embarazo y el posparto. Los niveles de dímero D aumentan durante el embarazo y luego disminuyen gradualmente después del parto; por lo tanto, esta prueba no es útil durante el embarazo o el período posparto, excepto si la prueba es negativa (que descarta un trombo).
Si se sospecha una tromboflebitis pelviana séptica, el diagnóstico se realiza con TC o RM.
El diagnóstico de embolia pulmonar se realiza cada vez más con TC helicoidal que con un centellograma de ventilación-perfusión, porque la TC implica menos radiación y es igualmente sensible. Si el diagnóstico de embolia pulmonar es incierto, se requiere una angiografía pulmonar.
Tratamiento de la enfermedad tromboembólica en el embarazo
Similar al de las pacientes no embarazadas, excepto que se evita la warfarina
Para las mujeres con mayor riesgo, heparina de bajo peso molecular profiláctica durante el embarazo y después del parto por 6 semanas
Si se detectan una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar durante el embarazo, el anticoagulante de elección es una heparina de bajo peso molecular (HBPM). Las heparinas de bajo peso molecular, debido a su pequeño tamaño molecular, no cruzan la placenta. No causan osteoporosis materna y es menos probable que ocasionen trombocitopenia, la cual sí puede aparecer con el uso prolongado (≥ 6 meses) de heparina no fraccionada. La warfarina cruza la placenta y puede causar anomalías o la muerte fetal (véase tabla Seguridad de ciertos fármacos en el embarazo).
Las indicaciones para la trombosis durante el embarazo son las mismas que para las pacientes no embarazadas.
Si la embolia pulmonar recurre a pesar de una anticoagulación efectiva, la cirugía, en general la colocación de un filtro en la vena cava inferior más allá de los vasos renales, está indicada.
Si la mujer presentó una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar durante un embarazo previo o tiene un trastorno trombofílico subyacente, debe ser tratada con dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular (p. ej., 40 mg de enoxaparina por vía subcutánea 1 vez al día) comenzando en el momento del diagnóstico de embarazo y hasta las 6 semanas posparto.
Conceptos clave
Durante el embarazo, el riesgo de trastornos tromboembólicos aumenta, pero la mayoría de las tromboembolias se desarrollan en el posparto y derivan de un traumatismo vascular durante el parto.
Los síntomas pueden ser similares a los de las pacientes no embarazadas, pero podrían ser asintomáticas o los síntomas podrían confundirse con los típicos del embarazo (p. ej., disnea, edema de los miembros inferiores).
La trombosis venosa profunda se diagnostica con ecografía Doppler; si se sospecha una tromboflebitis pelviana séptica, se debe indicar una TC o una RM.
Diagnóstico de la embolia pulmonar utilizando una TC helicoidal o, si es necesario, una angiografía pulmonar.
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es el tratamiento de elección; la warfarina debe evitarse durante el embarazo.
Trate a las mujeres de alto riesgo de forma profiláctica con heparinas de bajo peso molecular tan pronto como se diagnostique el embarazo y continúe hasta 6 semanas después del parto.
